前列腺增生的大小與出現(xiàn)的癥狀不成正比，所以在臨床上常?？梢砸姷?，前列腺增生的臨床癥狀十分明顯，但體征不明顯，直腸指診前列腺增生不明顯，也有體檢時前列腺增生明顯，但卻無明顯的臨床癥狀，或癥狀不典型。一般在50歲后出現(xiàn)癥狀。癥狀決定于梗阻的程度，病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，癥狀時輕時重，增生未引起梗阻或輕度梗阻時完全無癥狀，對健康亦無明顯影響。前列腺增生在臨床上主要表現(xiàn)為2組癥狀，即為膀胱刺激癥狀和梗阻癥狀。
1.膀胱刺激癥狀 前列腺刺激癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多、緊迫性尿失禁。這些前列腺增生癥的癥狀是由前列腺和膀胱間復(fù)雜的相互作用所引起的激惹和梗阻癥狀，前列腺增生是尿道阻力增加，膀胱需要克服其阻力將尿液排出，使逼尿肌壓力增高，致膀胱壁平滑肌代償性肥厚，雖然逼尿肌可維持尿液相對正常排出，但其功能并非完全正常。膀胱刺激癥狀可能與膀胱出口梗阻、非梗阻性逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)。而產(chǎn)生激惹癥狀：尿頻、尿急。尿頻是前列腺增生的病人最早出現(xiàn)的臨床癥狀。正常男性每3～5h排尿1次，膀胱容量為300～500ml。老年人前列腺增生性尿頻是由于逼尿肌失代償，膀胱不能完全排空，殘余尿量增加，膀胱有效容量因而減少，使排尿時間縮短，先是夜尿次數(shù)增加，每次尿量不多，隨之白天也出現(xiàn)尿頻，夜尿次數(shù)增多，可由于逼尿肌不穩(wěn)定或腎臟失去產(chǎn)生尿夜正常節(jié)律所引起，夜間迷走神經(jīng)興奮，膀胱張力減低，致殘余尿量增加，亦可能是尿液增多的原因，有50%～80%病人尚有尿急或緊迫性尿失禁。若伴有膀胱結(jié)石，或感染時，尿頻、尿急更加明顯，且伴有尿痛。
2.梗阻癥狀 前列腺繼續(xù)增大使尿道阻力增加，出現(xiàn)膀胱出口梗阻，當(dāng)膀胱難以代償時，便會出現(xiàn)排尿躊躇、尿線變細(xì)，且無力、排尿費(fèi)力、尿流斷續(xù)、終末滴瀝、排尿時間延長、排空不全、尿潴留和充溢性尿失禁，以上均為前列腺增生的梗阻癥狀。
由于前列腺增生，壓迫尿道，尿道阻力增加，膀胱逼尿肌必須過度收縮才能開始維持排尿，病人可出現(xiàn)排尿遲緩、無力、射程短、尿線細(xì)、排尿時間延長。如梗阻進(jìn)一步加重，患者要維持排尿必須加腹壓。隨著腹壓的降低，出現(xiàn)尿流中斷，如尿后滴瀝，膀胱逼尿肌失代償時出現(xiàn)了膀胱剩余尿。
當(dāng)膀胱剩余尿量增多時，造成膀胱過度膨脹，且壓力增大時，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。當(dāng)夜間熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行溢出，出現(xiàn)夜間遺尿現(xiàn)象?；颊咭S持排尿必須加腹壓。隨著腹壓的降低，出現(xiàn)尿流中斷，如尿后滴瀝，膀胱逼尿肌失代償時出現(xiàn)了膀胱剩余尿。
體內(nèi)交感神經(jīng)興奮使前列腺腺體收縮及張力增加，因此有些病人平時殘余尿不多，但在受涼、飲酒、憋尿或其他原因引起交感神經(jīng)興奮時，也可發(fā)生急性尿潴留。
前列腺增生所引起的梗阻癥候群也不一定完全因膀胱出口梗阻引起，膀胱結(jié)構(gòu)和功能的衰老改變亦可出現(xiàn)這些癥狀。老年婦女同樣有尿頻、尿急、排尿延緩、無力、排空不全等癥狀，但無出口梗阻。
3.其他臨床癥狀
(1)血尿：60歲以上的老年男性前列腺增生癥大多可出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，通常為發(fā)病始或終末性血尿。引起的血尿原因?yàn)榍傲邢兖つど系拿?xì)血管充血及小血管擴(kuò)張并受到增生腺體的牽拉，當(dāng)膀胱收縮時，使擴(kuò)張的血管破裂引起血尿。偶有大量的出血，血塊可充滿膀胱而需緊急處理。膀胱鏡檢查、金屬尿管、急性尿潴留導(dǎo)尿時，膀胱突然減壓，致機(jī)械性的損傷，故易引起嚴(yán)重的血尿，所以在做上述治療或檢查時應(yīng)向病人家屬說明，同時操作時應(yīng)避免粗暴，引流出尿液的速度及量要嚴(yán)格掌握，防止出現(xiàn)大出血及膀胱壓力突然降低導(dǎo)致血壓驟降而出現(xiàn)心腦血管意外。
(2)泌尿系統(tǒng)感染癥狀：前列腺增生充血，梗阻極易造成泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)生膀胱炎時，可出現(xiàn)尿痛，同時尿急、尿頻、排尿困難等癥狀加重。梗阻加重尿潴留造成上尿路積水，輸尿管反流可繼發(fā)上尿路感染，出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、全身中毒癥狀，腎功能也將受到進(jìn)一步的損害，有些病人雖無尿路感染癥狀，但尿中可查到大量的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，在尿培養(yǎng)時可有細(xì)菌生長，所以在前列腺增生時，無論是保守治療還是手術(shù)治療，同時需要積極的抗炎治療。
(3)結(jié)石：前列腺增生導(dǎo)致下尿路梗阻，特別是在出現(xiàn)殘余尿時，尿液中的結(jié)晶顆粒、白細(xì)胞、脫落細(xì)胞或上尿路小結(jié)石排入膀胱，在膀胱停滯時間延長，成為核心形成結(jié)石，前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的發(fā)病率可達(dá)10%以上，膀胱結(jié)石可引起會陰部疼痛，排尿時劇痛，尿流突然中斷，易導(dǎo)致感染，加速結(jié)石生長。常有或輕或重的血尿，一些病人只訴有前列腺增生癥候群而無特殊癥狀。
(4)逼尿肌代償不全癥狀：一些前列腺增生癥的患者隨著梗阻進(jìn)一步加重，發(fā)展成膀胱壁廣泛的結(jié)構(gòu)和功能損害，逼尿肌大部分被細(xì)胞外基質(zhì)代替，一些病人并發(fā)膀胱憩室，更加重膀胱排空不全，此時，排尿困難癥狀加重，主要是因?yàn)楸颇蚣o力，而不是因?yàn)榻馄噬系墓Ｗ杷隆?/p>
(5)急性尿潴留：膀胱突然脹滿致劇烈疼痛。急性尿潴留并不意味著逼尿肌代償不全已發(fā)展至終末期，代償良好的膀胱也可因服用α腎上腺能藥物，前列腺感染以及膀胱過度膨脹所誘發(fā)。留置導(dǎo)尿可使膀胱功能恢復(fù)。如前列腺增生所出現(xiàn)的急性尿潴留早日手術(shù)解除梗阻可完全復(fù)原。
(6)腎功能損害：前列腺增生癥的下尿路梗阻，尿潴留，并無察覺或不以為然并未得到及時合理的治療，造成上尿路梗阻，發(fā)生上行性腎積水及腎功能不全，少數(shù)患有前列腺增生的病人，沒有臨床癥狀，只在常規(guī)體檢時被發(fā)現(xiàn)，或就診時主訴為食欲不振、貧血、血壓升高，或嗜睡、意識遲鈍等癥狀，經(jīng)檢查時才發(fā)現(xiàn)是前列腺增生癥引起的梗阻性腎積水、腎功能損害。因此若老年男性出現(xiàn)不明原因的腎功能不全癥狀時，應(yīng)首先排除前列腺增生癥狀的可能性。
(7)其他：由于前列腺增生可造成尿道阻力增加，長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，可發(fā)生腹股溝斜疝、脫肛或內(nèi)痔，掩蓋了前列腺增生的癥狀，而造成診斷和治療上的錯誤。
4.癥狀評估 良性前列腺增生癥的診斷及治療后的療效分析需要有一個量化的標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織委托在巴黎舉行的國際會議根據(jù)美國泌尿外科學(xué)會擬定的前列腺癥狀指數(shù)，制定了全球公認(rèn)的通用的前列腺癥狀的評估標(biāo)準(zhǔn)，即國際前列腺癥狀評分(I-PSS)，調(diào)查表共有7個與泌尿系癥狀有關(guān)問題，由病人作答并選擇表中癥狀逐漸加重的6個答案中的1個，總分由0～35分(無癥狀至癥狀嚴(yán)重)。至今對輕度、中度、重度癥狀的分組尚無嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，下列可作參考：0～7=輕度，8～19=中度，20～35=重度。生活質(zhì)量評估(S-L)會議還擬定了一個問題以評估生活質(zhì)量，答案由高興至很糟(0～6)。
對每位就診的前列腺增生癥的病人治療前后都要進(jìn)行I-PSS評分和S-L，經(jīng)其對療效作出客觀的評定(表2)。
目前有些學(xué)者認(rèn)為I-PSS評分中存在著不足，有些內(nèi)容需要進(jìn)一步完善。例如：I-PSS評分中遺漏了關(guān)于尿失禁這一困擾病人的關(guān)鍵性問題，而且主要著重于暫時性癥狀，以至于缺乏嚴(yán)重性的情況記錄。I-PSS忽略了與癥狀伴隨的心情煩惱，這意味有選擇不恰當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。該評分常用來判斷結(jié)果，而設(shè)計(jì)者并無此目的。另外I-PSS對排尿癥狀的重視超過了貯尿異常癥狀。有的學(xué)者認(rèn)為這與事實(shí)不符。有可能使病人接受了不必要及不恰當(dāng)治療的危險(xiǎn)性。如果癥狀很重但并不困擾病人，是否一定要治療?故綜上所述，I-PSS還需要進(jìn)一步完善，需要創(chuàng)造一種“簡單、細(xì)微、兼顧癥狀程度和影響生活質(zhì)量”的癥狀積分方法。只有擁有這些評估方法，才能得到對疾病影響病人生活質(zhì)量的真實(shí)反映，并使病人從治療中得到潛在的益處。
前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見疾病，雖然中青年人前列腺組織學(xué)檢查亦可發(fā)現(xiàn)增生的病變，但癥狀的出現(xiàn)與年齡有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)45歲男性出現(xiàn)前列腺癥候群占23%，而60～85歲時則占78%，從前列腺增生癥的自然病程的研究中發(fā)現(xiàn)，前列腺增生隨年齡增加而癥狀加重，但并非所有病例都表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，可有部分病人無癥狀甚至也有部分病人癥狀減輕，說明前列腺增生癥狀的出現(xiàn)與其組織學(xué)所發(fā)現(xiàn)的增生程度不成正比關(guān)系。前列腺增生癥的自然病史可分為臨床前期和臨床期，前者是有前列腺增生的病理改變，但未出現(xiàn)臨床癥狀，進(jìn)入臨床期，隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)一系列臨床癥狀，但癥狀出現(xiàn)的早晚因人而異，與前列腺大小往往無明顯關(guān)系，與前列腺增生的部位、勞累、炎癥、性生活及刺激性食物以及其他泌尿系統(tǒng)疾病有關(guān)。
體格檢查：
1.全面體檢 50歲以上的男性，有尿頻、夜尿增多、尿線細(xì)、射程短，尤其是出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，尿潴留，應(yīng)考慮為前列腺增生癥。老年性前列腺增生癥病人常合并有其他慢性疾病，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是要注意心肺功能，如高血壓、動脈硬化、肺氣腫以及糖尿病等。如合并有腎積水，應(yīng)注意腎功能，因此詳細(xì)的體檢、化驗(yàn)、心肺及腎功能檢查十分必要。全身檢查應(yīng)注意病人的一般狀況，如反應(yīng)是否遲鈍，有無貧血、水腫，有無高血壓以及心肺功能異常，腹部檢查注意上腹部有無包塊，下腹部是否有因膀胱過度充盈而形成的包塊，雙腎區(qū)有無壓痛及叩擊痛，有無腹股溝斜疝，肛門括約肌張力異常，有無痔核等。
2.直腸指診(DRE) 直腸指診是診斷前列腺增生癥的簡單而極有價(jià)值的方法，應(yīng)在排空膀胱尿液后進(jìn)行，對每位病人均需做直腸指診和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，指診時注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地，中央溝的深淺，有無結(jié)節(jié)，表面光滑程度，有無觸壓痛，精囊可否觸及和直腸內(nèi)有無腫塊，同時要了解直腸括約肌收縮力，以排除引起相似癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
正常前列腺大小約為底部橫徑4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，在前列腺增生時，直腸指診可觸到腺體橫徑或縱徑增大，或二者均有增大，且前列腺表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地有中等硬度，韌且有彈性，飽滿如球狀。中央溝變淺或消失，在臨床用不同的方法來描述，估計(jì)前列腺增生的程度，Rous(1985)提出直腸指診前列腺大小分度及估重法，Ⅰ度：前列腺增生的腺體大小達(dá)正常腺體2倍，估重為20～25g;Ⅱ度：增生的腺體為正常的2～3倍，中央溝可能變淺或消失，估重25～50g;Ⅲ度：增生的腺體為正常的3～4倍，指診可勉強(qiáng)觸及前列腺底部，中央溝消失，估重50～70g;Ⅳ度：增生的腺體為正常的4倍以上，指診已不能觸及腺的底部，估重在75g以上。上海第二醫(yī)科大學(xué)，王以敬教授提出簡易的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常前列腺為栗子大小，鴿蛋大為Ⅰ度，雞蛋為Ⅱ度，鴨蛋大為Ⅲ度，再大為Ⅳ度以上。必需指出，直腸指診對前列腺大小的估計(jì)與前列腺實(shí)際大小有一定誤差，除與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，殘余尿的多少也有一定的影響，如增大前列腺向膀胱內(nèi)突出，即所謂的中葉增大，直腸指診時則前列腺增大并不明顯，因此，必須借助其他方法結(jié)合病史綜合進(jìn)行診斷。
若觸到前列腺質(zhì)地較堅(jiān)硬，表面不光滑，凹凸不平，甚至可觸及結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，直腸指診對前列腺癌的診斷率不高，必要時可行前列腺穿刺活檢，以明確診斷。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病人，只有26%～34%在直腸指診時疑為癌，但直腸指診仍然是不可缺少的檢查方法。
逼尿肌反射亢進(jìn)：膀胱過度活動癥(overactive bladder,OAB)是一種常見病,腦橋-骶髓間病變，多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)加逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)，其特點(diǎn)是尿急,有或無急迫性尿失禁,常伴有尿頻和夜尿。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會尿控學(xué)組《膀胱過度活動癥臨床指導(dǎo)原則》定義為：OAB是由尿頻、尿急、急迫性尿失禁等組成的癥侯，這些癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以任何復(fù)合形式出現(xiàn)。尿動力學(xué)檢查時部分患者在膀胱貯尿期，出現(xiàn)膀胱逼尿肌不自主收縮，引起膀胱內(nèi)壓升高，稱為逼尿肌過度活動(detrusor overactivity)。二者既有聯(lián)系，又有區(qū)別。
逼尿肌無反射：逼尿肌無反射是神經(jīng)源性膀胱逼尿肌功能的其中一種類型。正常的排尿活動由脊髓反射中樞及交感、副交感、體神經(jīng)共同參與，控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。根據(jù)逼尿肌功能分為兩類：①逼尿肌反射亢進(jìn);②逼尿肌無反射。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙是一類由神經(jīng)病變或損害引起的膀胱和(或)尿道的功能障礙性疾病，常同時伴有膀胱尿道功能的協(xié)調(diào)性失常。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙產(chǎn)生復(fù)雜的排尿癥狀，排尿不暢或尿潴留是其中最常見的癥狀之一。由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥是患者死亡的主要原因。
尿意窘迫：排尿有不快與疼痛感，尿急感而尿不出，或是尿頻總有尿意但不是特別急,尿完以后還有尿的感覺，常見于急性尿潴留。下腹?jié)M悶脹痛，尿意窘迫，欲尿不出，輾轉(zhuǎn)不安等痛苦癥狀。
預(yù)防醫(yī)學(xué)是許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷重視的一個焦點(diǎn)，在許多治療領(lǐng)域，特別是預(yù)防性心臟科應(yīng)用較好，目前在泌尿外科也開始引起重視。
1.危險(xiǎn)因素 關(guān)于前列腺增生的危險(xiǎn)因素已有許多報(bào)道，但結(jié)論很不一致。首先年齡因素與前列腺增生發(fā)生密切相關(guān)。這在前面已經(jīng)介紹了，但還有其他許多因素可能影響前列腺增生的發(fā)生。這些因素如：吸煙、遺傳、飲食、肥胖、飲酒、性生活、社會經(jīng)濟(jì)地位、高血壓、精神病等。雖然對這些因素有許多的研究，但它們與前列腺增生發(fā)生的關(guān)系仍未確定。比如吸煙，煙草中的尼古丁可提高人的睪酮水平，似乎吸煙可增加前列腺增生發(fā)生的危險(xiǎn)性，輕度吸煙(1包/d)不易伴發(fā)中重度下尿路癥狀;中度嗜煙者(1～1.4包/d)，與前列腺增生無明顯相關(guān)，重度嗜煙(>1.5包/d)，發(fā)生下尿路癥狀的機(jī)會增多，有報(bào)道吸煙者進(jìn)行前列腺切除手術(shù)的機(jī)會少于非吸煙者，但亦有認(rèn)為這是因?yàn)槁宰枞苑尾∽柚沽耸中g(shù)。大量飲酒可以降低血清睪酮水平，減少睪酮的產(chǎn)生和增加的清除，肝功能不全也可使血清睪酮和雙清高酮下降。國外尸檢表明，肝硬化伴發(fā)前列腺增生率低于無肝硬化者，由于國外肝硬化最常見的病因是酒精中毒，所以其發(fā)病率低是肝硬化和酒精中毒雙重影響的結(jié)果。另有報(bào)道，高血壓患者和服用蘿芙木高血壓藥物者，前列腺增生發(fā)病和手術(shù)率較高。
有研究表明前列腺增生有遺傳傾向，最新研究表明，同卵雙生同時發(fā)生前列腺增生的可能性(14.7%)明顯高于異卵雙生，同時發(fā)生前列腺增生的可能性(4.5%);另一項(xiàng)研究表明中重度下尿路癥狀的發(fā)生量有一定的家庭傾向。猶太人前列腺增生發(fā)病率高于非猶太人，黑人高于白人，另有報(bào)道有前列腺增生家族史，前列腺的癥狀比無家族史嚴(yán)重。這些結(jié)果均表明前列腺增生可能和遺傳有關(guān)，其他有泌尿系感染史，pH值≥6.0，糖尿病、性生活強(qiáng)度、輸精管結(jié)扎、低身體質(zhì)量指數(shù)、文化教育程度等被認(rèn)為是可能的危險(xiǎn)因素，但尚存在爭論。
2.預(yù)防策略
(1)普查策略：全社會普查對于前列腺增生癥狀的預(yù)防是有益的，可加強(qiáng)對社區(qū)居民的衛(wèi)生宣傳和教育，增加群眾自我檢查，早期發(fā)現(xiàn)疾病和就診意識。同時提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員診治水平，正確指導(dǎo)社區(qū)群眾自我防病，轉(zhuǎn)送有關(guān)病人至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，并建議50歲以上男性應(yīng)每年定期進(jìn)行相關(guān)檢查。
(2)危險(xiǎn)因素的避免：既然有許多危險(xiǎn)因素可影響前列腺增生的發(fā)生，那么避免危險(xiǎn)因素即成為預(yù)防前列腺增生的相應(yīng)策略。但如年輕、遺傳，這些明確的危險(xiǎn)因素是不能避免的。而我們可以避免潛在危險(xiǎn)因素，例如，改善不良生活習(xí)慣，合理膳食，重視心理平衡，開展健康教育，倡導(dǎo)自我保健等。
(3)化學(xué)性預(yù)防：由于前列腺增生從發(fā)生到發(fā)展要很長的時間，因此，為化學(xué)性預(yù)防前列腺增生的發(fā)生提供了可能，保列治是一種抑制睪酮轉(zhuǎn)化為在前列腺內(nèi)具有活性的雙氫睪酮(DHT)藥物，故在理論上保列治可以影響睪酮對前列腺細(xì)胞的促生長作用。
