一 病 史
1.詢問(wèn)患者的飲食習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)情況 粗略計(jì)算每日所進(jìn)熱量 飲食過(guò)多而活動(dòng)過(guò)少是單純性肥胖癥的主要外因 2.詢問(wèn)家族史 單純性肥胖癥患者常有父母肥胖 其弟兄輩及患者本人也自幼肥胖 家庭生活習(xí)慣多喜甜食 進(jìn)食量及次數(shù)較多 喜吃零食等 3.了解個(gè)人出生史及身體發(fā)育狀況 第二性征發(fā)育情況及性功能狀態(tài) 單純性肥胖癥患者無(wú)第二性征發(fā)育障礙 性功能多正常 而繼發(fā) 性肥胖癥患者多有第二性征發(fā)育障礙及性功能低下 此外 應(yīng)詢問(wèn)既往健康狀況 有無(wú)腦膜炎 腦炎 顱腦創(chuàng)傷 腫瘤病史 因繼發(fā)性肥胖癥都有明確的病因 肥胖僅為其臨床表現(xiàn)之一 尤其注意詢問(wèn)有無(wú)神經(jīng)精神病史 內(nèi)分泌及代謝性疾病病史 如甲狀腺功能減退 皮質(zhì)醇增多癥 巨人癥及肢端肥大癥 多毛閉經(jīng)溢乳 下丘腦綜合征等病史 二 體格檢查
1.測(cè)量患者身高(m) 體重(kg) 體溫 血壓 腹圍及臀圍等 以了解患者有無(wú)肥胖及其程度 是否合并有體溫調(diào)節(jié)異常(下丘腦綜合征時(shí)體溫調(diào)節(jié)異常)和血壓升高 2.觀察身體外形及脂肪分布情況 單純性肥胖癥患者 男性脂肪分布以頸項(xiàng)部 頭部 軀干部為主;女性以腹部 下腹部 胸部乳房及臀部為主 繼發(fā)性肥胖隨不同病因而異 如向心勝肥胖 滿月臉 水牛背 多血質(zhì)外貌 紫紋 痤瘡為皮質(zhì)醇增多癥的特征;女性肥胖 多毛 閉經(jīng)不孕可能為多囊卵巢所致 體態(tài)肥胖 面容虛腫 皮膚干而粗糙 反應(yīng)遲鈍為甲狀腺功能減退特征 四肢末端肥大 面容丑陋為肢端肥大癥特征 3.視力及視野檢查 下丘腦及垂體性肥胖尤其是該部位的腫瘤可致視力障礙 偏盲等 詳細(xì)的體格檢查是繼發(fā)性肥胖癥病因診斷的主要線索 三 買(mǎi)驗(yàn)室檢查
(一)下丘腦及垂體功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)
1.激素測(cè)定 ACTH FSH LH TSH GH PRL測(cè)定 借以了解下丘腦及垂體功能 對(duì)下丘腦及垂體性肥胖的診斷有助 2.TRH LH-RH興奮試驗(yàn)
(1)TRH興奮試驗(yàn)：于清晨靜脈注射TRH200~500 μg 在注射前及注射后 15 30 60 90 min分別采血測(cè) TSH水平 正常人于注射后30 min血清 TSH出現(xiàn)峰值 可達(dá) 10~30 μg /L 甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí) TSH無(wú)增高(無(wú)反應(yīng))原發(fā)性甲狀腺功能減退時(shí)血清TSH基礎(chǔ)值增高 靜脈注射TRH后TSH值明顯增高(明顯興奮);繼發(fā)性甲狀腺功能減退如病變?cè)谙虑鹉X 經(jīng)TRH刺激后TSH明顯升高;如病變?cè)谙倌X垂體經(jīng)TRH刺激后TS H無(wú)升高 垂體瘤 席漢綜合征 肢端肥大癥晚期等垂體病致TSH分泌不足 血清TSH水平低下 TRH刺激后反應(yīng)差 提示垂體TSH儲(chǔ)備功能差 (2)LH-RN(LRH)興奮試驗(yàn)：鑒別性腺功能低下為原發(fā)性還是繼發(fā)性 上午8時(shí)靜脈注射LRH 100μg 于注射前及注射后 15 30 60 min采血測(cè)LH;然后隔日靜脈注射(或肌注)LRH100μg 共 3次后重復(fù)前述試驗(yàn) 正常人女性于注射后15min出現(xiàn)LH峰值 增至基礎(chǔ)值的3倍以上 絕對(duì)值增加 7.5 nmol/L以上 男性較女性低一倍 原發(fā)性性功能低下者 LH基值增高 注射LRH后LH峰值超過(guò)基值4~5倍(反應(yīng)明顯人病變?cè)诖贵w者 LH基值低 注射LRH后反應(yīng)差或無(wú)反應(yīng) 病變?cè)谙虑鹉X者 LH基值低 注射LRH后呈正?；蜓舆t反應(yīng)(峰值出現(xiàn)于注射LRH后60或9min)
(二)周?chē)袤w激素測(cè)定
1.甲狀腺激素測(cè)定TT3 TT4 FT3 FT4測(cè)定以了解甲狀腺功能 2.腎上腺皮質(zhì)激素測(cè)定：血尿皮質(zhì)醇 24h尿17-羥類固醇及 17-酮類固醇 24 h尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定 對(duì)皮質(zhì)醇增多癥性肥胖的診斷有助 皮質(zhì)醇增多癥早期與單純性肥胖經(jīng)上述化驗(yàn)鑒別仍困難者 應(yīng)進(jìn)行小劑量地塞米松(2mg/d)抑制試驗(yàn) 前者不被抑制 3.胰島功能檢測(cè)
(1)空腹及餐后2h血糖測(cè)定：必要做口服葡萄糖(75 g)耐量試驗(yàn)(OGTT)對(duì)糖尿病(DM)及糖耐量異常(IGT)的診斷有助 (2)胰島素及C肽測(cè)定：對(duì)胰腺性肥胖癥診斷有助 尤其胰島素釋放試驗(yàn)可以反應(yīng)胰島B細(xì)胞的儲(chǔ)備功能(于OGTT)同時(shí)測(cè)定血漿胰島素濃度) 4.血脂測(cè)定 5.立臥位水試驗(yàn)：顯示患者于立位時(shí)有水儲(chǔ)留現(xiàn)象 患者于清晨空腹排尿后 于20min內(nèi)飲水1000ml 然后每小時(shí)排尿一次 連續(xù)4h 記錄尿量 第一天取臥位(不用枕頭),第二天取立位如活動(dòng)或工作人正常人立位條件下排水率為飲水量的81.8+ 3.7% 臥位時(shí)排尿量等于飲水量甚至超過(guò)飲水量;水儲(chǔ)留性肥胖癥時(shí)立位尿量低于臥位尿量 50%以上 四 器械檢查
(一)有關(guān)肥胖癥診斷方法的檢查
1.根據(jù)身高 體重診斷：首先根據(jù)患者年齡查出標(biāo)準(zhǔn)體重(見(jiàn)人體標(biāo)準(zhǔn)體重表),或以下公式計(jì)算：標(biāo)準(zhǔn)體重(㎏)=「身高(cm)-100」x0.9 如患者實(shí)際體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%可診斷為肥胖癥 但必須除外由于肌肉發(fā)達(dá)或水分儲(chǔ)留的因素 2.皮膚皺褶卡鉗測(cè)量皮下脂肪厚度：25歲正常肩腫下皮下脂肪厚度平均為12.4㎜ 超過(guò)14 ㎜為肥胖;三角肌外皮脂厚度男性平均價(jià).4mm 女性17.5㎜(正常人25歲值)
3.X線軟組織拍片計(jì)算皮膚脂肪厚度 超聲波反射照像法估計(jì)皮下脂肪厚度等方法(標(biāo)準(zhǔn)同卡鉗法)
4.根據(jù)體重質(zhì)量指數(shù)計(jì)算體重(kg)/身2(㎡)>24則為肥胖癥 世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)：男性>27 女性>25為肥胖癥 (二)CT MRI
對(duì)下丘腦 垂體腫瘤 空泡蝶鞍 腎上腺腫瘤 胰島素瘤診斷有助 (三)B型超聲
對(duì)腎上腺皮質(zhì)增生 腫瘤及胰島細(xì)胞瘤診斷有助 (四)131I-19-碘化膽醇和計(jì)算機(jī)程序?qū)δI上腺掃描
對(duì)腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤診斷有助
主要與以下癥狀鑒別：
1. 單純性肥胖：又稱原發(fā)性肥胖，是各類肥胖癥中最常見(jiàn)的一種，約占肥胖人群的95%左右。
主要成因：其家族往往有肥胖病史，主要由遺傳因素及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩引起。
癥狀表現(xiàn)：這類人群全身脂肪分布比較均勻，沒(méi)有內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)象，也無(wú)代謝障礙性疾病。一般所謂的“中年性肥胖”就屬于單純性肥胖。
A.體質(zhì)性肥胖：年少時(shí)(多指25歲前)不注意飲食控制，猛吃猛喝，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，再加上受遺傳因素影響所致。
B.獲得性肥胖：也稱外源性肥胖，多因20～25歲以后營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，使脂肪細(xì)胞體積增大所致。很多女性到中年后不注意控制飲食，身材 開(kāi)始變形走樣發(fā)胖，原因即在此。
2.繼發(fā)性肥胖：
又稱病理性肥胖，多因體內(nèi)某種疾病所致，這類肥胖患者臨床上少見(jiàn)或罕見(jiàn)，僅占整個(gè)肥胖人群的5%以下。
主要成因：因疾病打亂內(nèi)分泌及代謝的平衡而引起肥胖。
癥狀表現(xiàn)：肥胖只是這類患者的重要癥狀之一，同時(shí)還會(huì)有其他各種各樣的臨床表現(xiàn)，如皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能減退癥、胰島β細(xì)胞瘤、性腺功能減退、多囊卵巢綜合癥、顱骨內(nèi)板增生癥等。
預(yù)防：1.注意飲食 多吃蔬菜水果
2.加強(qiáng)鍛煉 多做體育運(yùn)動(dòng) 3養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣
