高血壓病的確定一般要經(jīng)過三個(gè)步驟：①確定高血壓的存在；②是否繼發(fā)性高血壓；③確定原發(fā)性高血壓的診斷并分期。
一、確定高血壓的存在
由于影響血壓的因素很多，一次測量血壓升高帶有很大的偶然性，并不一定能反映患者的真實(shí)血壓水平，因此確定高血壓的存在應(yīng)注意下面兩個(gè)問題。
1、血壓測量的準(zhǔn)確性 血壓測量的準(zhǔn)確性不僅決定于測量方法是否正確，還要求盡量避免一些生理因素格活動(dòng)、寒冷、精神緊張或飲茶咖啡等）的影響，因此測量血壓時(shí)應(yīng)注意下列幾個(gè)問題：①測量前應(yīng)先讓患者安靜休息片刻；②患者坐位或平臥位測量均可，但被檢手臂應(yīng)放于與右心房同一水平，坐位者最好有靠背，手臂要有支撐；③氣袖展平后縛于上臂，氣袖下緣要距肘窩 2－3cm；④聽診器胸件要放于淑腦動(dòng)脈上，不要接觸氣袖；⑤放氣速度以2mm／s為宜，不可過快；⑤一般以右上肢為準(zhǔn)，連測2－3次，取其最低值；①過度肥胖者可將氣袖置于前臂（氣袖中心距尺骨鷹嘴 13 cm人在撓動(dòng)脈上觸診或聽診測壓。
2、血壓測量結(jié)果的可靠性 因偶測血壓帶有很大的偶然性，故為了能夠反映患者真實(shí)的血壓水平應(yīng)注意下面幾個(gè)問題：①分別測量2—3次非同日血壓，均超過正常才可確定高血壓的存在；②由于血壓的自然波動(dòng)較大（正常人或高血壓者常有兩個(gè)高峰，即上午8－10點(diǎn)和下午4－6點(diǎn)，0點(diǎn)時(shí)血壓最低人因此比較前后兩次血壓高度時(shí)應(yīng)注意測量血壓的時(shí)間盡量相對固定，動(dòng)態(tài)血壓測定較偶測血壓對診斷更有意義；③原已確定高血壓（尤其原發(fā)性高血壓）的患者，不管服藥與否，偶測血壓不高不能否定高血壓的存在；④雖然“診所血壓”或“白大衣現(xiàn)象”主要與精神緊張有關(guān)，但有研究報(bào)道，單純“診所血壓”升高者將來發(fā)展為高血壓病的機(jī)會比正常人要高5－8倍，因此對這類患者加強(qiáng)管理和監(jiān)測很有必要。
最后需要強(qiáng)調(diào)的是絕大多數(shù)高血壓（尤其原發(fā)性高血壓）患者早期常無任何癥狀，少數(shù)人表現(xiàn)有頭痛、頭暈、失眠、心修等非特異性癥狀，況且癥狀的有無或輕重與血壓高度并不總是平行的，故普及高血壓病的防治知識，尤其強(qiáng)調(diào)中年以上患者定期測量血壓，對早期發(fā)現(xiàn)高血壓具有十分重要的意義。
二、尋找繼發(fā)性高血壓的原因
雖然繼發(fā)性高血壓在臨床比較少見，但若能發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理，高血壓可望得到根治，免去患者終身服藥的煩惱，但尋找繼發(fā)性高血壓的原因又是臨床診斷工作中最困難的一步，這不僅因?yàn)樗谴_診原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)，而且繼發(fā)性高血壓的病因相當(dāng)復(fù)雜，參見表5-6-1上至頭顱伯顱腦外傷、腦瘤人丁至盆腔（異位嗜鉻細(xì)胞瘤人外自皮膚（嚴(yán)重?zé)齻?，?nèi)至各主要臟器病變，另外還有醫(yī)源性（如口服避孕藥、雌激素、兒茶酚胺類藥物等）、職業(yè)性（如酒精中毒、鉛中毒）等，涉及內(nèi)、外、婦多個(gè)學(xué)科的許多專業(yè)。因此要求醫(yī)生在診斷時(shí)盡可能做到系統(tǒng)全面和仔細(xì)認(rèn)真，但在臨床實(shí)際工作中不可能遇到高血壓就從頭到腳、從內(nèi)到外的普查一遍，這樣反會使思路混雜，甚至忽略掉真正的高血壓原因，因此既要思路開闊，又要突出重點(diǎn)，一般做法是在首先掌握患者詳細(xì)病史和全面查體資料的基礎(chǔ)上，從最簡單的檢查（如尿常規(guī)、心電圖、眼底檢查、腎及腎上腺B超）中發(fā)現(xiàn)疾病的線索，然后再按照先簡易、后復(fù)雜，先無創(chuàng)、后有創(chuàng)的順序有重點(diǎn)的進(jìn)行一些特殊檢查，以明確繼發(fā)性高血壓的原因。
一般臨床高血壓患者伴有如下表現(xiàn)之一時(shí)，應(yīng)考慮有繼發(fā)性高血壓的可能：①發(fā)生于青年人（小于30歲）的高血壓；②高血壓伴有明顯泌尿系統(tǒng)疾病征象怕水腫、大量蛋白尿、血尿、膿尿、夜尿增多等；③高血壓伴有內(nèi)分泌障礙者（如肥胖、消瘦、發(fā)作性軟癱、巨人癥等）；④血壓突升突降，血壓升高時(shí)伴有明顯心民頭暈、蒼白、出汗等表現(xiàn)者；⑤高血壓伴有腹部或腰背部血管雜音者；○6發(fā)生于妊娠中后期的高血壓；○7年輕人的單純收縮期高血壓或伴周圍血管征者。臨床具體分析時(shí)應(yīng)注意下列幾個(gè)方面。
1、病史和查體 詳細(xì)的病史對鑒別十分重要，一般來講，中年（4O歲左右）發(fā)病、病史漫長、病情進(jìn)展緩慢并呈良性經(jīng)過（少或無并發(fā)癥）者多屬原發(fā)性高血壓；相反，年輕（＜30歲）或老年（>50歲）發(fā)病，病史較短、病情進(jìn)展迅速、較早出現(xiàn)腎臟損害者多為繼發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓中的急進(jìn)型患者除外人 由于腎及腎上腺（包括皮質(zhì)和髓質(zhì)）性高血壓在臨床上幾乎占了繼發(fā)性高血壓的絕大部分，所以應(yīng)重點(diǎn)詢問泌尿系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌紊亂的癥狀：①發(fā)病年齡輕，反復(fù)出現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿并較早出現(xiàn)腎功能損害者腎炎可能性大，合并貧血者說明腎炎已進(jìn)人慢性階段或已發(fā)生了腎功能不全；②育齡婦女，反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、乏力等癥狀伴高血壓者可能為慢性腎盂腎炎；③多年糖尿病史，近期出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓者符合糖尿病腎病表現(xiàn)；④高血壓伴有明顯關(guān)節(jié)腫痛、皮膚損害、腎損害（血尿、蛋白尿）者應(yīng)想到風(fēng)濕性疾病損害腎臟引起的繼發(fā)性高血壓；⑤滿月臉、皮膚紫紋、向心性肥胖、眉發(fā)濃密、皮膚痤瘡伴有輕度高血壓是庫欣綜合征的特征；③高血壓、低血鉀、夜尿增多提示原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷；①若患者血壓突升突降，升壓時(shí)伴心悸、頭暈、臉色蒼白者應(yīng)注意有無嗜鉻細(xì)胞瘤；③老年人出現(xiàn)的單純收縮期高血壓是大動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)；②收縮壓升高、舒張壓下降、脈壓增寬伴有主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音者為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特征；④妊娠的周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三聯(lián)癥者很容易想到妊娠高血壓綜合征；應(yīng)用兒茶酚胺類、皮質(zhì)激素類或中樞興奮劑后出現(xiàn)的高血壓稱為藥物性或醫(yī)源性高血壓。
體格檢查除了注意患者體態(tài)、身高、胖瘦。面容外，尚應(yīng)注意患者腎區(qū)有無包塊、臍上區(qū)有無血管雜音，對特殊病人還要分別測量左右上肢、甚至下肢血壓，以排除多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性主動(dòng)脈縮窄的可能。
2、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查 高血壓患者的實(shí)驗(yàn)室檢查主要是針對常見繼發(fā)性高血壓的原因進(jìn)行一些必要的檢查，如用于腎性高血壓的尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、腎功能測定、腎及腎動(dòng)脈的超聲威CT檢查；用于內(nèi)分泌性高血壓的腎上鵝質(zhì)、髓質(zhì)激素測定、T3L測定、血電解質(zhì)測定、腎上腺B超、CT、核磁共振檢查等。另外，心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底檢查目前也已成為高血壓患者的常規(guī)檢查，這不僅有利于發(fā)現(xiàn)一些繼發(fā)性高血壓的線索，更主要的是可以通過這些檢查確定患者靶器官受累的程度，便于高血壓的臨床州。
?。?）尿常規(guī)：尿常規(guī)是高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查中最簡單而又最重要的一項(xiàng)，應(yīng)予以足夠的重視。尿中紅白細(xì)胞增多且蛋白陽性者腎炎可能性大；尿中白細(xì)胞（尤其膿球）增多為主者提示腎臟感染性疾?。滥I盂腎炎、腎結(jié)核等）；無痛性血尿是腎臟腫瘤的特征；尿相對密度低而固定者是晚期腎臟損害性疾病所致腎功能不全的表現(xiàn)之一；尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)或確診糖尿病的有力證據(jù)。
?。?）尿細(xì)菌培養(yǎng)：對疑診腎盂腎炎的患者反復(fù)尿細(xì)菌培養(yǎng)（包括高滲培養(yǎng)人不僅對確定致病菌的性質(zhì)、選擇有效的抗菌素有幫助，而且對了解病情轉(zhuǎn)歸也很有意義。
?。?）血液生化及放射性核素檢驗(yàn)：原發(fā)性醛固酮增多癥患者血鉀偏低、血中醛固酮濃度升高，而腎素、血管緊張素水平則往往偏低；柯興綜合征時(shí)血漿皮質(zhì)醇升高，尿中皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物（17-羥皮質(zhì)類固醇）也相應(yīng)升高；嗜鉻細(xì)胞瘤患者發(fā)作時(shí)血中腎上腺素及去甲腎上腺素濃度顯著升高，發(fā)作后24h內(nèi)尿VMA（香草基杏仁酸）測定也為陽性；血肌配和尿素氮測定對判斷腎功能受損程度有幫助；另外腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)檢查或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶測定對判定腎素瘤或高腎素型高血壓也有幫助引動(dòng)銷素沖壓素等的測定對原發(fā)性高血壓的診斷有一定輔助價(jià)值。
（4）腎功能檢查：除了上述尿素氮和肌配測定外，肌配清除率的降低反映腎小球功能的減退；酚紅排泄試驗(yàn)是測定近端腎小管功能最好的方法；濃縮稀釋試驗(yàn)幫助了解遠(yuǎn)端腎小球功能；血尿民微球蛋白測定的異?？梢暂^早的反映腎臟功能（包括腎小球或腎小管功能）損害。
?。?）腎臟及腎上腺的影像學(xué)檢查：包括B超、彩色多普勒超聲（主要用于觀察腎血管X靜脈腎孟造影、腎動(dòng)脈造影、腎及腎上腺CT、MRI等。這些影像學(xué)檢查對鑒別繼發(fā)性高血壓的原因有很大幫助。
（6）心電圖檢查：可以發(fā)現(xiàn)有無低血鉀、心肌缺血、心室肥大等。
?。?）超聲心動(dòng)圖：可以幫助了解患者心室壁厚度、心腔大小、心臟瓣膜結(jié)構(gòu)以及心臟收縮和舒張功能變化。
三、確立原發(fā)性高血壓的診斷與分期（或分度）
經(jīng)過上述系統(tǒng)檢查如能發(fā)現(xiàn)高血壓的確切病因，則可成立繼發(fā)性高血壓的診斷，否則確立原發(fā)性高血壓診斷，也即原發(fā)性高血壓的診斷必須排除繼發(fā)性高血壓。
確立原發(fā)性高血壓的診斷之后，還應(yīng)按下述標(biāo)準(zhǔn)確定分期與分度。
1、按靶器官受累程度一般將高血壓病分為三期：
第一期：有高血壓，但臨床無心、腦、腎方面表現(xiàn)。
第二期：有高血壓，并有下列表現(xiàn)之一者；①左心室肥厚（體檢、X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖證實(shí)h②眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄；③蛋白尿或血肌配濃度輕度增高。
第三期：有高血壓，并有下列表現(xiàn)之一者：①腦出血或高血壓腦病；②心力衰竭；③腎衰竭；④眼底出血或滲出，可有乳頭水腫。
2、按舒張壓水平一般將高血壓病分為三度：
輕度：11．7—13．5 kPa（90—104 mmHg） 中度：13．65—14．8 kPa（105—114 mmHg） 重度：＞ 14．95kPa（115 mmHg）
四、高血壓急癥
所謂高血壓急癥是指部分高血壓患者血壓在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急劇升高的臨床狀態(tài)，主要包括惡性高血壓、高血壓危象和高血壓腦病三種。
?。?）惡性高血壓：指部分（3％－4％）中、重度高血壓患者血壓明顯升高，DBP持續(xù)高于16.9 kPa(130 mmHg）并伴有眼底出血、滲出、視乳頭水腫和腎功能不全，心、腦也可有功能障礙。病理改變以細(xì)小動(dòng)脈壁的纖維素樣壞死或增殖性硬化為主（腎小動(dòng)脈變化最明顯）發(fā)生機(jī)理尚不清楚。
?。?）高血壓危象：指高血壓患者血壓在短時(shí)間內(nèi)迅速而顯著升高（SBP可高達(dá)33．8 kPa或260 mmHg ，DBP常在15．6kPa或120 mmHg以上），并伴有頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、視力模糊等征象。此類患者臨床應(yīng)注意與嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別。
?。?）高血壓腦?。褐父哐獕夯颊咴谘獕和蝗簧叩耐瑫r(shí)伴有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)，如嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變等，但一般無肢體活動(dòng)障礙，據(jù)此可與腦血管病（尤其腦出血）鑒別。
應(yīng)與下面的癥狀進(jìn)行相鑒別：
1.頑固性高血壓 大多數(shù)高血壓病患者經(jīng)過抗高血壓藥物治療后，血壓可以控制在滿意水平，而少數(shù)高血壓病患者盡管接受了較大劑量藥物聯(lián)合治療，其舒張壓仍持續(xù)增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上，稱為頑固性高血壓。
2.伴高血壓 伴高血壓指某些疾病發(fā)病的同時(shí)，產(chǎn)生高血壓，高血壓的產(chǎn)生是由于某疾病的發(fā)生而發(fā)生或其并發(fā)癥是高血壓。
3.心悸伴高血壓 心悸伴高血壓癥狀見于高血壓性心臟病。
4.情緒性高血壓 在前蘇聯(lián)衛(wèi)國戰(zhàn)爭中，法國人包圍了斯大林格勒，城內(nèi)許多蘇聯(lián)人面對法國人兵臨城下，一夜之間患了高血壓。這就是歷史上有名的"圍城高血壓病"。在日常生活中壓的部位是目前最為有，我們常會看到一些人情緒激動(dòng)時(shí)，面色發(fā)紅、發(fā)白、發(fā)青，甚至在盛怒之下猝然昏倒而發(fā)生中風(fēng)將藥物生活注射到神經(jīng)，這是什么原因呢?主要是劇烈情緒變化引起血壓突然升高的緣故。
一、合理膳食參考中國營養(yǎng)學(xué)會建議，可概括為兩句話：即一、二、三、四、五和紅、黃、綠、白、黑。一是指每日1袋牛奶。我國成年人每日需攝鈣800mg，但我國膳食普遍缺鈣，一般每日攝入量為500mg左右。每袋牛奶237ml，含鈣約280mg，且較易吸收，牛奶富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并有輕度降血膽固醇作用。 二是指每日250g左右碳水化合物，相當(dāng)于主食300g，此量宜因人而異?？缮僦?50g，多至500g。通過調(diào)控主食，可調(diào)控血糖、血脂及體重。 三是指每日3份高蛋白食品，這是健康的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，不可忽視，也可增至4份。這樣相當(dāng)于每公斤體重蛋白質(zhì)1～1.5g。每份高蛋白食品相當(dāng)于以下任意一種：50g瘦肉、100g豆腐、一個(gè)大雞蛋、25g黃豆、100g魚蝦或雞鴨。人體無蛋白倉庫，過多蛋白食品不僅不能被貯存，對腸道、腎臟、代謝均有害無益。 四是指四句話：有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽。單吃粗糧或單吃細(xì)糧營養(yǎng)素均不夠全面，粗細(xì)糧搭配有明顯蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用，能提高蛋白質(zhì)利用率。粗糧的纖維素有助于降血脂，預(yù)防糖尿病、結(jié)腸癌、乳腺癌。過多甜食會促成肥胖、高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。雖然人群中鹽敏感者只占1/3，其余的人攝鹽多少對血壓影響不大，但總的來說，鹽過多不利健康。在烹調(diào)中可用醋或糖醋代鹽。三四五頓指總量控制，少量多餐。有利防治糖尿病、減肥、降血脂。在每日攝入量不變情況下，早中餐所占比例大，有利于降血脂，減體重。晚餐所占比例大則相反。少量多餐可使血糖波動(dòng)幅度及胰島素分泌幅度變化趨緩。 五是指每日500g蔬菜及水果。中國營養(yǎng)學(xué)會建議，每日進(jìn)食400g蔬菜及100g水果。新鮮蔬菜、水果除補(bǔ)充維生素、纖維素、微量元素外，業(yè)已證明尚有重要的防癌作用。 紅指紅葡萄酒。每日50～100ml紅葡萄酒能升高高密度脂蛋白膽固醇，減輕中老年人動(dòng)脈粥樣硬化。白葡萄酒、米酒、紹興酒可能效果稍差。啤酒不宜超過300ml，白酒不超過25ml。WHO已把少量飲酒有利健康的觀點(diǎn)改為：酒，越少越好。 黃指黃色蔬菜如胡蘿卜、紅薯、南瓜、玉米、西紅柿。這類蔬菜和綠葉蔬菜富含胡蘿卜素，能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成維生素A。缺乏維生素A，在兒童會因免疫力低而易發(fā)呼吸道、胃腸道感染，在成人，可能與癌癥發(fā)病有關(guān)。綠是指綠茶。綠茶含有茶多酚最多，有較強(qiáng)的抗氧自由基、抗動(dòng)脈粥樣硬化和防癌作用。 白指燕麥粉及燕麥片。據(jù)北京心肺血管醫(yī)療研究中心與中國農(nóng)科院協(xié)作研究證實(shí)，每日50g燕麥片煮粥，能使血膽固醇平均下降39mg，甘油三酯下降76mg，在糖尿病患者中，效果尤其明顯。 黑指黑木耳。1983年美國明尼蘇達(dá)心臟科醫(yī)師偶然發(fā)現(xiàn)黑木耳的顯著抗凝作用后，黑木耳便風(fēng)行全球。每日10～15g即有明顯的抗血小板聚集、抗凝、降膽固醇作用。經(jīng)北京心肺中心證實(shí)，其抗血小板聚集作用與小量阿司匹林相當(dāng)。
二、適量運(yùn)動(dòng)一般中老年人不提倡舉重、角斗、百米賽這種無氧代謝運(yùn)動(dòng)，而以大肌群節(jié)律性運(yùn)動(dòng)為特征的有氧代謝運(yùn)動(dòng)如步行、慢跑、游泳、騎車、登樓、登山、球類、健身操等為好，各人隨意選擇。通常掌握“三、五、七”的運(yùn)動(dòng)是很安全的。 “三”指每天步行的3km，時(shí)間在30分鐘以上; “五”指每周要運(yùn)動(dòng)5次以上，只有規(guī)律性運(yùn)動(dòng)才能有效果?！捌摺敝高\(yùn)動(dòng)后心率加年齡約為170，這樣的運(yùn)動(dòng)量屬中等度。比如50歲的人，運(yùn)動(dòng)后心率達(dá)到120次/分，60歲的人，運(yùn)動(dòng)后心率達(dá)到110次/分，這樣能保持有氧代謝。若身體素質(zhì)好，有運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)，則可到190左右;身體差的，年齡加心率到150左右即可，不然會產(chǎn)生無氧代謝，導(dǎo)致不良影響或意外。
三、戒煙限酒北京莫尼卡方案的一項(xiàng)研究表明，北京地區(qū)吸煙對急性心肌梗塞的舊因危險(xiǎn)系數(shù)為43.3%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)吸煙對心肌梗塞的危害與吸煙指數(shù)(吸煙包數(shù)/日×吸煙年限)的平方成正比，吸煙量大1倍，危害為4倍，吸煙量大2倍，危害達(dá)9倍。同理，當(dāng)吸煙量少于5支/日時(shí)，吸煙的相對危險(xiǎn)度已很低，因此如吸煙者不能徹底戒煙，可勸其減少吸煙量至每日5支以下。酒與煙不同，酒對心血管有雙向作用，已如上述。
四、心理平衡許多研究表明：所有保健措施中，心理平衡是最關(guān)鍵的一項(xiàng)。保持良好的快樂心境幾乎可以拮抗其他所有的內(nèi)外不利因素。神經(jīng)免疫學(xué)研究指出，良好的心境使機(jī)體免疫機(jī)能處于最佳狀態(tài)，對抵抗病毒、細(xì)菌及腫瘤都至關(guān)重要。
心血管保健除上述四項(xiàng)內(nèi)容外，還要注意“3個(gè)半分鐘”和“3個(gè)半小時(shí)”。由于動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，夜間突然起床時(shí)常伴有一過性心肌缺血和心律失常，并與心臟意外密切相關(guān)，因此有人提出“3個(gè)半分鐘”即夜間醒來靜臥半分鐘，再坐起半分鐘，再雙下肢下垂床沿半分鐘，然后下地活動(dòng)，就無心肌缺血危險(xiǎn)?！?個(gè)半小時(shí)”指每天上午步行半小時(shí)，晚餐后步行半小時(shí)，中午午睡半小時(shí)。有研究表明，人體24小時(shí)血壓呈雙峰一谷，中午午睡能使波谷更深更寬，有助緩解心臟及血管壓力。臨床研究指出，有午睡30分鐘以上習(xí)慣者，冠心病死亡率降低30%?？傊?，一級預(yù)防是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各項(xiàng)因素間有交互作用和影響，應(yīng)根據(jù)各人具體情況靈活掌握，綜合應(yīng)用才能取得良好效果。
