不知進(jìn)食順序，重復(fù)相同動(dòng)作，進(jìn)食中說(shuō)話使誤咽危險(xiǎn)加大，容易忽略餐桌一側(cè)的食物，舌部和咬肌功能正常卻無(wú)法吞咽塞滿口內(nèi)的食物。
肌源性延髓性麻痹：多見(jiàn)于重癥肌無(wú)力、皮肌炎、多肌炎等疾患，無(wú)感覺(jué)障礙及舌肌肌束顫動(dòng)，肌肉活檢有助于確診。
提示：
1.以竹簽刺激一側(cè)手掌大魚(yú)際肌或小魚(yú)際肌出現(xiàn)頦肌收縮稱(chēng)掌頦反射。
2.患者頭略前屈，以叩診錘叩擊上唇中部出現(xiàn)頭急速后仰稱(chēng)仰頭反射。
3.以棉花刺激一側(cè)角膜緣同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)閉眼及下頜向?qū)?cè)偏斜稱(chēng)角膜下頜反射。
根據(jù)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)所支配的舌咽部肌肉麻痹引起的吞咽障礙，和構(gòu)音障礙可診斷為延髓麻痹。進(jìn)一步尚需判定導(dǎo)致延髓麻痹的病變部位，其中包括大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束以及第ⅨⅩⅪ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)或其所支配的肌肉。延髓麻痹尚需與失用癥鑒別。
正常吞咽運(yùn)動(dòng)模式 掌握正常的吞咽運(yùn)動(dòng)模式是進(jìn)行健康教育的理論前提。正常吞咽運(yùn)動(dòng)分三期：第一期(口腔期)由口輪匝肌、咬肌參與，由面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核發(fā)出的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)支配;第二期(咽頭期)由舌肌、咽頭肌參與，由舌下神經(jīng)核、疑核發(fā)出的舌下神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)支配;第三期(食管期)。假性延髓性麻痹致吞咽困難主要表現(xiàn)在咽頭期，肌肉運(yùn)動(dòng)與正常大致相同，只是隨意性舌運(yùn)動(dòng)開(kāi)始動(dòng)作延遲，舌把食物移動(dòng)至口腔后部有障礙。
加強(qiáng)健康教育 腦血管病依評(píng)估的方法和時(shí)間的不同，30%～65%的急性腦卒中患者可檢查出吞咽困難。患者及家屬對(duì)其認(rèn)知不足，進(jìn)食前缺乏足夠的科學(xué)分析，家屬以試試看的心理給患者嘗試，所以進(jìn)行及時(shí)的健康教育很有必要，應(yīng)通俗易懂地講解其不能進(jìn)食的原因及誤吸的危害。對(duì)患者的健康教育應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)發(fā)生誤吸相關(guān)因素等，引起患者及家屬的重視，要常規(guī)督導(dǎo)。
掌握誤吸標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)采取不同的護(hù)理措施 掌握誤吸標(biāo)準(zhǔn)是指導(dǎo)患者進(jìn)食的前提。進(jìn)食是人的本能，所以患者有強(qiáng)烈的進(jìn)食愿望，護(hù)士必須掌握吞咽困難的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，才能為科學(xué)的指導(dǎo)患者進(jìn)食提供理論根據(jù)，有效地避免盲目性。目前，臨床上參照House-Brachmann(H-B)面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]判斷患者的吞咽能力。按照H-B分級(jí)>3分的才允許經(jīng)口進(jìn)食;H-B分級(jí)<3分的給予鼻飼飲食。
H-B分級(jí)>3分的經(jīng)口進(jìn)食患者誤吸的預(yù)防 經(jīng)口進(jìn)食時(shí)應(yīng)選擇呼吸順暢、可以隨意咳嗽的患者，選擇在口腔內(nèi)容易移動(dòng)且成團(tuán)移動(dòng)的糊狀或膠凍狀食物，如面糊、蛋羹等。體位以半坐位為宜。偏癱臥床者選側(cè)臥位，健側(cè)在下、頸部稍前屈的體位。最后應(yīng)注意選擇安靜的進(jìn)餐環(huán)境，無(wú)噪音、無(wú)打擾，集中注意力，緩慢吞咽。要注意進(jìn)食的量及速度[9]。為了減少咽部殘留，一口的進(jìn)食量以3～4ml為宜，進(jìn)食速度不宜過(guò)快，每進(jìn)食一口要讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次。
H-B分級(jí)<3分的鼻飼患者誤吸的預(yù)防 重度吞咽困難的患者一般于發(fā)病后72h給予鼻飼。鼻飼能提供機(jī)體所需的蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪等營(yíng)養(yǎng)成分，不僅能為重度吞咽困難的患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，而且能夠提高人體細(xì)胞免疫功能[10]。鼻飼前應(yīng)確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，鼻飼的最佳體位是半坐位，偏癱臥床者可采取側(cè)臥位、健側(cè)在下的體位同時(shí)床頭抬高20°～30°，短期內(nèi)灌入量過(guò)大、速度過(guò)快可造成食物反流、嗆咳。每次鼻飼量不超過(guò)250ml，速度<25ml/min。需要吸痰的患者，應(yīng)先吸痰、后鼻飼。鼻飼后30min內(nèi)，應(yīng)保持安靜，避免翻身、避免刺激患者咽喉部，保持半坐位或床頭抬高位。還要注意觀察胃內(nèi)容殘留情況，如鼻飼前抽出100ml及以上胃內(nèi)容物，提示有胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間[12]。鼻飼過(guò)程中，若患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難，應(yīng)立即停止鼻飼，對(duì)癥處置。
患者發(fā)生嘔吐或胃內(nèi)容物反流時(shí)誤吸的預(yù)防 假性延髓性麻痹患者在嘔吐或胃內(nèi)容物反流時(shí)，易發(fā)生誤吸，患者應(yīng)取側(cè)臥位，及時(shí)吸痰。側(cè)臥位利于嘔吐物流出，避免嗆入氣管，引起窒息。進(jìn)食原則應(yīng)少量多餐，進(jìn)易消化的食物，夜間鼻飼次數(shù)減少。誤吸可以發(fā)生在睡眠中，應(yīng)養(yǎng)成頭部稍高側(cè)臥位睡姿，利于口腔分泌物流出，避免倒流入氣管內(nèi)。應(yīng)觀察嘔吐物的顏色及量，給予相應(yīng)的處理。每次進(jìn)食后都應(yīng)進(jìn)行口腔清潔，徹底清除口腔內(nèi)殘留物、分泌物。在發(fā)生誤吸時(shí)，口腔、咽部寄居菌向下移行，就可成為致病菌。因此，假性延髓性麻痹患者保持口腔清潔也能預(yù)防誤吸導(dǎo)致的肺內(nèi)感染。鼻飼患者因進(jìn)食方式改變，口腔唾液分泌減少，細(xì)菌容易繁殖。此外，睡眠時(shí)吞咽能力下降，咳嗽反射減弱，口腔分泌物流入氣管，致病菌便可移居下呼吸道而引起感染。
