①上肢五大神經(jīng)(腋，肌皮， 正中，橈，尺神經(jīng))中，有任何兩組的聯(lián)合損傷(非同一平面的切割傷)
?、谑植咳笊窠?jīng)(正中，橈，尺神經(jīng))中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙(被動(dòng)活動(dòng)正常)
?、凼植咳笊窠?jīng)(正中，橈，尺神經(jīng))中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷(非切割傷)。
臂叢神經(jīng)受累需要做如下鑒別：
Ⅰ臂叢神經(jīng)根損傷
從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時(shí)損傷時(shí)才可見(jiàn)臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根;下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。
①上臂叢神經(jīng)損傷：肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側(cè)感覺(jué)大部缺失，拇指感覺(jué)有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)完全正常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常。
上述癥狀與臂叢上干(C5，C6)損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無(wú)麻痹現(xiàn)象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動(dòng)受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時(shí)，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。
?、谙卤蹍采窠?jīng)根損傷：手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴(yán)重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動(dòng)作(指伸總肌的功能)，拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺(jué)缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)亦可能缺失。
上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)，證明T1交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C8，T1近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C8，T1神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時(shí)也可合并C7神經(jīng)根同時(shí)斷傷，這時(shí)的臨床癥狀及體征與單純C8，T1神經(jīng)根斷傷相類似，但仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現(xiàn)，感覺(jué)障礙平面可向橈側(cè)擴(kuò)大。
?、廴蹍采窠?jīng)損傷：早期時(shí)，整個(gè)上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運(yùn)動(dòng)依然存在。上肢感覺(jué)除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來(lái)自第2肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時(shí)臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。
臂叢神經(jīng)根部損傷時(shí)節(jié)前損傷與節(jié)后損傷的鑒別診斷
臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷;另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的不同變化而確定。治療方法依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進(jìn)行手術(shù)治療(包括減壓縫接及移植)。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，不僅沒(méi)有自行愈合的能力也沒(méi)有通過(guò)外科手術(shù)修復(fù)的可能，因此，一旦診斷確定，應(yīng)爭(zhēng)取及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義。
①病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴(yán)重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。
?、隗w征：C5，C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩受限。C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner 氏征(上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側(cè)面部無(wú)汗)
?、凵窠?jīng)電生理檢查：體感誘發(fā)電位( SEP)及感覺(jué)神經(jīng)活動(dòng)電位( SNAP)電生理檢測(cè)有助于臂叢神經(jīng)節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別診斷，節(jié)前損傷SNAP正常(后根感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺(jué)神經(jīng)無(wú)瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;節(jié)后損傷時(shí)，SNAP和SEP均消失。
?、苡跋駥W(xué)檢查：節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM 上以椎管內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)根前后支的充盈缺損消失為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)與健側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行對(duì)比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應(yīng)區(qū)域有造影劑充盈。
?、虮蹍采窠?jīng)干損傷
?、偕细蓳p傷：癥狀體征與上臂叢神經(jīng)根損傷相似。
?、谥懈蓳p傷：獨(dú)立損傷臨床上極少見(jiàn)，單獨(dú)損傷除短暫時(shí)期內(nèi)(一般為2周)示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影響外，無(wú)明顯臨床癥狀與體征?？梢?jiàn)于健側(cè)C7神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)后。
?、巯赂蓳p傷：癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能(屈伸與內(nèi)收外展)全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。
Ⅲ臂叢神經(jīng)束損傷：(通過(guò)五大神經(jīng)損傷的歸類診斷完成)
?、?外側(cè)束損傷
?、?內(nèi)側(cè)束損傷
?、?后束損傷
五大神經(jīng)損傷的診斷(最重要的歸類診斷)
?、僖干窠?jīng)損傷：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限。
單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下;合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束;合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干;合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。
②肌皮神經(jīng)損傷：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限。
單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下;合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干;合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束;合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。
?、蹣锷窠?jīng)損傷：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限。
單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下;合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束;合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根;合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。
④正中神經(jīng)損傷：屈腕及屈指肌，大魚(yú)際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對(duì)掌功能受限，第1-3指感覺(jué)障礙
單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下;合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束;合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根;合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。
?、莩呱窠?jīng)損傷：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚(yú)際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細(xì)功能受限，第4-5指感覺(jué)障礙
單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下;合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束;合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。
(一)一般治療
對(duì)常見(jiàn)的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等)，損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。
(二)手術(shù)治療
1、手術(shù)指征：
?、俦蹍采窠?jīng)開(kāi)放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。
?、诒蹍采窠?jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者;呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者;功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者。
?、郛a(chǎn)傷者：出生后半年無(wú)明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。
2、手術(shù)方法
臂叢探查術(shù)：鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù);鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù);鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)
4、根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：神經(jīng)松解術(shù);神經(jīng)移植術(shù);神經(jīng)移位術(shù)
?、?臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，而神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機(jī)化組織，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解，由于長(zhǎng)期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅作神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開(kāi)神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大地創(chuàng)傷。
松解徹底程度的判斷：有時(shí)可通過(guò)神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近，遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動(dòng)波進(jìn)行判斷。
② 臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將近遠(yuǎn)兩個(gè)斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷端有神經(jīng)束乳頭清楚可見(jiàn)，兩斷端在無(wú)張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無(wú)束膜縫合的必要，對(duì)于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺(jué)支，臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。
③ 椎孔部神經(jīng)根斷裂，由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷而無(wú)明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對(duì)這類病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見(jiàn)下述。
5、術(shù)后處理
臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。
6、臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療：
術(shù)中根據(jù)臂叢根性撕脫傷的具體情況，判斷神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇。
?、?臂叢神經(jīng)C5，C6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)(常需做神經(jīng)移植)。
?、?臂叢神經(jīng)C5-7根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。
?、?臂叢神經(jīng)C8，T1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中外側(cè)根，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前臂骨間神經(jīng)。
?、?臂叢神經(jīng)C7，C8及T1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前骨間神經(jīng)。第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。
?、?全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)，第3，4，5，6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺(jué)支→外側(cè)頭，運(yùn)動(dòng)支→內(nèi)側(cè)頭)，第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)(遠(yuǎn)端)，Ⅰ期或Ⅱ期將尺神經(jīng)(近端)移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈，副，頸叢運(yùn)動(dòng)支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。
