病史
關(guān)節(jié)痛是一個主觀訴述每個患者所反映的關(guān)節(jié)痛癥狀，其實際含義可能各不相同。突發(fā)性嚴(yán)重疼痛與長時間反復(fù)疼痛的患者其病變程度可能大不相同。在關(guān)節(jié)部位疼痛的診斷上重要的是首先詢問詳細(xì)的病史，了解疼痛的各種特征包括發(fā)病快慢，疼痛性質(zhì)、發(fā)作時間伴隨癥狀，加重或緩解因素。
1.起病快慢關(guān)節(jié)痛分急性與慢性而言。急性疼痛見于感染性炎癥，特別是化膿性關(guān)節(jié)炎多以劇痛與腫脹急劇開始。沙門菌關(guān)節(jié)炎，腦膜炎球菌性關(guān)節(jié)炎，念珠狀鏈桿菌性關(guān)節(jié)炎等感染性關(guān)節(jié)炎均以關(guān)節(jié)痛驟然開始，隨之可有腫脹或滲液。代謝性關(guān)節(jié)病痛風(fēng)發(fā)病較快驟然開始劇痛/慢性疼痛多見于變性性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)病，骨壞死性關(guān)節(jié)病特發(fā)性關(guān)節(jié)病，營養(yǎng)性關(guān)節(jié)病，內(nèi)分泌血液病性關(guān)節(jié)病，代謝性關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)腫瘤創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病等。
2.疼痛性質(zhì)一般痛的性質(zhì)對診斷大多無助，開始站立時關(guān)節(jié)痛，活動一會兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關(guān)節(jié)病交鎖性疼痛多為膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷或游離體。靜息性疼痛多為骨內(nèi)壓增高，運動時疼痛多為骨壞死性關(guān)節(jié)病
3.關(guān)節(jié)創(chuàng)傷許多關(guān)節(jié)痛是由于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，損傷關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折韌帶撕裂。關(guān)節(jié)囊損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷外傷史對于診斷關(guān)節(jié)痛有重要意義。
4.伴隨癥狀感染性關(guān)節(jié)炎多伴有全身中毒癥狀，發(fā)熱、頭痛食欲缺乏。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多伴有心臟炎，舞蹈病環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。牛皮癬性關(guān)節(jié)炎伴有皮膚病損痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可有脈管病，腎臟尿酸鹽結(jié)石。血友病性關(guān)節(jié)炎可有其他部位出血急性白血病關(guān)節(jié)受累，常見脾臟腫大，肝臟腫大淋巴結(jié)病或紫癲。淋病性關(guān)節(jié)炎可有淋病性尿道炎，眼結(jié)膜炎等潰瘍性結(jié)膜炎性關(guān)節(jié)病可有發(fā)熱，貧血，腸道排出血液和新液結(jié)核性關(guān)節(jié)炎可伴有皮膚斑丘疹。發(fā)熱和肌痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有肌肉萎縮骨質(zhì)疏松，貧血，鞏膜炎等骨關(guān)節(jié)病可伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)。甲狀旁腺功能亢進關(guān)節(jié)受累，并可有食欲缺乏嘔吐與便秘，多尿，煩渴虛弱疲乏，普遍性骨質(zhì)疏松。
臨床表現(xiàn)
1.外傷性關(guān)節(jié)痛急性外傷性關(guān)節(jié)痛常在外傷后即出現(xiàn)受損關(guān)節(jié)疼痛，腫脹和功能障礙。慢性外傷性關(guān)節(jié)炎有明確的外傷史，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，常于過度活動和負(fù)重及氣候寒冷等刺激時誘發(fā)，藥物及物理治療后緩解。
2.化膿性關(guān)節(jié)炎 起病急，全身中毒癥狀明顯，早期則有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫高達39℃以上。病變關(guān)節(jié)紅腫熱痛。位置較深的肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)則紅腫不明顯。患者常感病變關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，功能嚴(yán)重障礙，各個方向的被動活動均引起劇烈疼痛，患者常不愿活動患肢。
3.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎兒童和青壯年多見。負(fù)重大活動多肌肉不發(fā)達的關(guān)節(jié)易于患結(jié)核。其中脊柱最常見，其次為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。早期癥狀和體征不明顯?；顒悠诔Ｓ衅诘蜔幔I汗及食欲下降。病變關(guān)節(jié)腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關(guān)節(jié)炎輕。活動后疼痛加重。晚期有關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。如關(guān)節(jié)旁有竇道形成，?？梢娪懈衫覙游镔|(zhì)流出。
4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病急劇。常為鏈球菌感染后出現(xiàn)，以膝、踝、肩和髖關(guān)節(jié)多見。病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，呈游走性，腫脹時間短消失快，常在1～6周內(nèi)自然消腫，不留下關(guān)節(jié)僵直和畸形改變。
5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多由一個關(guān)節(jié)起病，以手中指指間關(guān)節(jié)首發(fā)疼痛。繼則出現(xiàn)其他指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。也可累及踝、膝和髖關(guān)節(jié)，常為對稱性。病變關(guān)節(jié)活動受到限制，有僵硬感，以早晨為重故稱晨僵。可伴有全身發(fā)熱。晚期病變關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)軟骨增生而出現(xiàn)畸形。
6.退行性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為步行、久站和天氣變化時病變關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解。如受累關(guān)節(jié)為掌指及指間關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)疼痛外，患者常感覺手指僵硬腫脹，活動不便。如病變在膝關(guān)節(jié)則常伴有關(guān)節(jié)腔積液，皮溫升高，關(guān)節(jié)邊緣有壓痛。晚期病變關(guān)節(jié)疼痛加重，持續(xù)并向他處放射，關(guān)節(jié)有摩擦感，活動時有響聲。關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形，患者常有跛行。 ’
7.痛風(fēng)常在飲酒、勞累或高嘌呤飲食后急起關(guān)節(jié)劇痛，局部皮膚紅腫灼熱?；颊叱Ｓ谝归g痛醒。以第1跖趾關(guān)節(jié)，足母趾關(guān)節(jié)多見。踝、手、膝、腕和肘關(guān)節(jié)也可受累。病變呈自限性，有時在1～2周內(nèi)自行消退，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，皮膚破潰，經(jīng)久不愈，常有白色乳酪狀分泌物流出。
膝痛
膝關(guān)節(jié)部位疼痛在臨床中最為多見但多種疾患均可導(dǎo)致膝痛，由于病因不同，所采用的治療方法不盡相同所以，準(zhǔn)確的診斷是治療的首要前提。
1.各種關(guān)節(jié)炎所致膝痛。
2.關(guān)節(jié)內(nèi)損傷與病變
1)半月板損傷：多有外傷史關(guān)節(jié)間隙可有壓痛點，休息后疼痛消失，MeMurray征陽性，可有關(guān)節(jié)交鎖。
2)交叉韌帶損傷：多有外傷史關(guān)節(jié)不穩(wěn)，抽屜試驗陽性。
3)軟骨損傷：關(guān)節(jié)軟骨損傷后可發(fā)生骨折或軟骨
4)關(guān)節(jié)游離休：關(guān)節(jié)出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象休息后疼痛消失X線可確診或關(guān)節(jié)鏡檢查亦可確診。
5)臏骨軟骨軟化癥：青壯年易發(fā)生膝前疼痛人坐后站立疼痛上、下樓梯疼痛，壓股試驗陽性
6)盂唇損傷：肩腫骨的關(guān)節(jié)盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇外展后損傷或撕裂也可引起肩關(guān)節(jié)痛。通過關(guān)節(jié)鏡診斷并于關(guān)節(jié)鏡下進行手術(shù)治療。
7)指肪墊炎：多見肥胖女性站立，行走均可疼痛，脂肪墊處壓痛點
3.滑膜病變
1)滑膜骨軟骨瘤?。罕静∈顷P(guān)節(jié)滑膜的慢性疾病主要累及漆關(guān)節(jié)。這是一種滑膜組織轉(zhuǎn)化為軟骨組織，形成多發(fā)性軟骨瘤分離脫落，游離關(guān)節(jié)內(nèi)，骨化后形成骨軟骨性結(jié)節(jié)。
2)色素絨毛性結(jié)節(jié)性滑膜炎：本病關(guān)節(jié)穿刺有助于診斷可抽出暗褐色血漿樣液體，但最后?？炕そM織病理檢查來確診。
3)局限性結(jié)節(jié)性滑膜炎：本病一般侵及膝關(guān)節(jié)與絨毛型不同，很少出現(xiàn)絨毛突起或深濃的色素沉著，故命名為局限性結(jié)節(jié)性滑膜炎膝關(guān)節(jié)痛，運動受限，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)交鎖可觸及大小不等的移動性節(jié)。
4.關(guān)節(jié)部位腫瘤：關(guān)節(jié)部位的腫瘤可以表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛而且股骨遠(yuǎn)端胚骨近端是骨腫瘤高發(fā)部位。常見有骨巨細(xì)胞瘤，軟骨母細(xì)胞瘤軟骨部液纖維瘤，動脈瘤樣骨囊腫，滑膜肉瘤骨肉瘤等。X線及CT可以協(xié)助診斷。
髓痛
1.股骨頸骨折此病相當(dāng)常見，50-70歲者最多佩。可分不完全骨折和無移位骨折及移位骨折前者骨折后僅感髓部疼痛，尚能站立行走或騎自行車，后者則有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感髓關(guān)節(jié)后上脫位傷肢呈典型屈曲，內(nèi)收及內(nèi)旋畸形丶，不能外旋二者應(yīng)鑒別診斷。外傷史及X線平片
可確診。
2.股骨頭骨髓滑脫外傷可導(dǎo)致骨髓移位，自發(fā)性骨髓滑脫可繼發(fā)于敗血癥、腎性佝僂病軟骨發(fā)育不全及多發(fā)性骨髓發(fā)育異常等。
自發(fā)性股骨頭骨髓自然滑脫較為少見髖部疼痛關(guān)節(jié)活動障礙X線拍片即可確診本病。
3.類風(fēng)濕性俄關(guān)節(jié)炎本癥為一種全身性疾病，可發(fā)生任何年齡。早期關(guān)節(jié)有晨僵現(xiàn)象隨后逐漸髓痛。實驗室檢查及X線檢查協(xié)助診斷。
4.強直性脊柱炎本癥是脊柱的慢性進行性炎癥，侵及骰骼關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突及附近韌帶和軀干的大關(guān)節(jié)導(dǎo)致纖維性骨性強直和畸形，下腰背疼痛和強硬;胸廓疼痛和僵硬，腰椎活動受限;擴胸受限虹膜炎病史可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。HLA-B27X線拍片人T可協(xié)助診斷。
5.化膿性髓關(guān)節(jié)炎本癥為一種急性的嚴(yán)重關(guān)節(jié)感染。多發(fā)于少年兒童，由于髓關(guān)節(jié)的部位深在周圍肌肉厚，容易延誤診斷，影響治療導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直，喪失功能，造成殘廢。
6.髖關(guān)節(jié)結(jié)核一般發(fā)病隱漸，早期癥狀為髓部疼痛，逐漸加重可有結(jié)核病中毒癥狀。X線檢查對本病的早期診斷極為重要。
7.暫時性骨膜炎本癥為一種可自愈的非特異性炎癥。其特點為疼痛癥狀在數(shù)周內(nèi)消失并持久康復(fù)。實驗室檢查無明顯異常x線表現(xiàn)有髓關(guān)節(jié)囊腫脹陰影、臀小肌平直陰影變?yōu)榛∮?、關(guān)節(jié)間隙增寬
8.股骨頭缺血性壞死由于骨缺血而導(dǎo)致的骨壞死病，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中常見的疾患之一。多種病因可造成股骨頭缺血性壞死其共同癥狀即有髓部疼痛，呈隱漸性鈍痛，可出現(xiàn)破行等臨床癥狀X線拍片，CT、MRI是診斷本病的常用方法
9.夠關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病本病可分原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，病理變化從軟骨變化，軟骨下骨質(zhì)病變?yōu)橹髋R床癥狀的特點是起病緩慢，酸脹痛的輕重與X線的表現(xiàn)不成正比。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬破行。本病疼痛開始由坐站立時疼痛最為明顯丶，經(jīng)過活動以后關(guān)節(jié)又見靈活，酸脹痛也漸減輕。但過度活動又會引起酸脹痛和運動受限。
10.航部軟組織疾患如坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥，梨狀肌綜合征，編部滑囊炎臀肌攣縮癥等均可起髓關(guān)節(jié)部位的疼痛，應(yīng)當(dāng)細(xì)心鑒別。
11.髓部腫瘤及瘤樣病變多見的有骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良滑膜軟骨瘤病、骨肉瘤。軟骨肉瘤骨纖維肉瘤、滑膜肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤等這些病變不同程度的導(dǎo)致髓部疼痛X線檢查協(xié)助診斷，活組織檢查可以確定診斷。
12.著色性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，血友病性關(guān)節(jié)炎，剝脫性骨軟骨炎等病癥也經(jīng)常發(fā)生在髓關(guān)節(jié)同樣引起碗的疼痛。
肩痛
1.肩部軟組織疾病與損傷
1)肩關(guān)節(jié)周圍炎：本病見于40歲以上老年人由于2/3骨頭與關(guān)節(jié)囊接觸，在老年性變性基礎(chǔ)上，容易發(fā)生粘連性關(guān)節(jié)囊炎引起后關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙?；技缃K日疼痛，夜間尤甚肩部活動明顯受限，尤以外展外旋更為突出。腦二頭肌長頭肌腱炎岡上股撕裂，肌.膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常為激發(fā)病因肩外因素常由頸椎病，心臟病，肩部制動等引起X線可協(xié)助診斷。
2)肩袖撕裂：多見于青壯年損傷是發(fā)病原因。多表現(xiàn)肩及上臂外側(cè)疼痛、肩峰下大結(jié)節(jié)處壓痛、部分撕裂者可有疼痛弧表現(xiàn)，即盂航關(guān)節(jié)主動夕展00-600范圍內(nèi)壓痛600-120。范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛，超過1200后又無疼痛的體征當(dāng)完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至900后可維持外展。
3)肩峰下滑囊炎：肩峰下壓痛可有疼痛弧，青壯年多見，損傷是本病的病因
4)上肌腱鞘炎：當(dāng)用普魯卡因局部封閉時該處疼痛消失，能主動將肩外展上舉1800而且有力;而同上肌腰部分?jǐn)嗔?，在局封后雖然疼痛消失但不能自動將臂外展并上舉至1800或外展無力。若為石灰鹽性網(wǎng)上肌腔炎X線檢查可見大結(jié)節(jié)處有鈣質(zhì)沉著。
5)肱二頭肌長頭鍵鞘炎：中老年多見肩或上臂外側(cè)疼痛，防骨二頭肌騰溝壓痛，肩部活動部分限制阻力下作主動屈肘和前臂旋后動作時，患部疼痛。
6)盂唇損傷：肩腫骨的關(guān)節(jié)盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇外展后損傷或撕裂也可引起肩關(guān)節(jié)痛。通過關(guān)節(jié)鏡診斷并于關(guān)節(jié)鏡下進行手術(shù)治療。
2.肩關(guān)節(jié)炎肩關(guān)節(jié)炎有多種病因所致，根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查可以鑒別若發(fā)病較急，關(guān)節(jié)部位腫脹，劇痛高熱及全身性感染的中毒表現(xiàn)，實驗室檢查白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞上升血沉加快。關(guān)節(jié)穿刺有膿性液體，多可確診為化膿性關(guān)節(jié)炎肩部疼痛較輕，病史較長X線檢查骨質(zhì)破壞，注意后關(guān)節(jié)結(jié)核肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病方式不同。它既可以是肩關(guān)節(jié)的局部類風(fēng)濕的炎性表現(xiàn)，又可作為類風(fēng)濕全身性疾病的肩部病變肩類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常累及雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，腫脹晨僵和膠著。類風(fēng)濕因子常呈陽性。
原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎在肩關(guān)節(jié)不常見肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多為肩部損傷和肩關(guān)節(jié)長期應(yīng)力所致。疼痛常常在起床和活動一天后加重。經(jīng)一夜休息早晨并不減輕稍活動后癥狀轉(zhuǎn)輕，經(jīng)過一天的工作后下午又加重。關(guān)節(jié)僵硬腫脹，活動范圍受限。X線檢查關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變，可有骨贅
此外痛風(fēng)、假痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等均可侵及肩關(guān)節(jié)，結(jié)合體征及其臨床特點進行鑒別診斷
3.肩部腫瘤后及其附近的腫瘤的發(fā)病率，僅次于膝關(guān)節(jié)周圍的腫瘤。良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變都無明顯疼痛。惡性骨腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)性惡性骨腫瘤大多單發(fā)局部疼痛嚴(yán)重，于腫塊出現(xiàn)之前，初為間歇性以后為持續(xù)性。局部表淺靜脈或毛細(xì)血管網(wǎng)可擴張，皮溫升高壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽到雜音。肩部腫瘤包括發(fā)生在腦骨上端肩腫骨和鎖骨的腫瘤。鎖骨很少生腫瘤，由于鎖骨位于皮下患者有局部疼痛。和顯而易見的包塊診斷比較容易。鎖骨區(qū)如有神經(jīng)血管癥狀者應(yīng)考慮有肺部腫瘤的存在。肩腫骨為扁平骨，被周圍肌肉包饒早期診斷有一定困難。肩腫骨惡性腫瘤和巨細(xì)胞瘤疼痛明顯并向臂、背部放射表淺腫瘤容易發(fā)現(xiàn)，而深層者須與健側(cè)對比，進行細(xì)致檢查方能發(fā)現(xiàn)多見的肩腫骨骨軟骨瘤好發(fā)于兒童，少年。航骨近端是骨肉瘤骨巨細(xì)胞瘤的第三好發(fā)部位，軟骨肉瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤也不少見類腫瘤樣疾患以骨囊腫為最多見。影像學(xué)X線平片最為重要，它可以提示腫瘤的良惡性甚至作出較明確的診斷。CT、MRI數(shù)字顯影血管造影不具上述優(yōu)點，但可清晰提示腫瘤范圍，血運豐富與否與鄰近組織、器官的關(guān)系，有助于手術(shù)治療血堿性磷酸酶的升高可幫助診斷成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在盡管通過病史，體檢、實驗室和影像學(xué)檢查對骨腫瘤可做出初步診斷但其最后的診斷仍決定于病理組織學(xué)檢查。
肘痛
勝節(jié)是人體中活動范圍較大的關(guān)節(jié)對工作及日常生活均有很大的作用。肘關(guān)節(jié)病變常?？梢痍P(guān)節(jié)腫脹、疼痛肘關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)腫脹、疼痛而無紅腫及關(guān)節(jié)活動受限者多見于肘關(guān)節(jié)的滑膜炎;肘關(guān)節(jié)鷹嘴尖部囊性腫物，疼痛輕微或無痛常見于尺骨鷹嘴滑囊炎，多由外傷或慢性刺激引起;肘關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動時有摩擦感常伴有疼痛，多由增生性骨性關(guān)節(jié)炎引起;肘關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)有時因交鎖而活動受X線檢查有數(shù)個關(guān)節(jié)游離體者，可能是財關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎。肘關(guān)節(jié)進行性腫脹活動時疼痛加劇J線檢查有骨質(zhì)破壞者多為肘關(guān)結(jié)核;如果關(guān)節(jié)腫脹，并伴有紅、腫熱、痛則應(yīng)考慮化膿性關(guān)節(jié)炎。某些全身性疾病也可引起肘關(guān)節(jié)痛用脹如風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎牛皮癬性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)等。關(guān)節(jié)腫痛夜間疼痛更加明顯J線檢查有骨質(zhì)破壞可考慮腫瘤的可能，必要時活組織病理檢查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最為常見的病癥之一本病除防骨外上踝有一局限的壓痛點外。握拳屈腕，前臂旋前伸肘時患部疼痛加重。腦骨內(nèi)上踝炎較外上踝炎發(fā)病率要少的多。前臂作對抗旋前運動時可引起肢骨內(nèi)上踝部位疼痛，在主動用力伸指，伸腕的同時前臂旋后也可引起疼痛。二者均可由于過度勞累而反復(fù)發(fā)作。
腕與手部疼痛
腕與手部疼痛原因較多各有特點。
