腦脊液鼻漏

　　外傷時(shí)有血性液體自鼻孔流出，其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無(wú)色液體干燥后不呈痂狀者，應(yīng)想到腦脊液鼻漏。鼻孔流出的液體呈清澈無(wú)色，在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加的特點(diǎn)者，提示腦脊液鼻漏可能。最后確診依靠葡萄糖定量分析，即腦脊液含葡萄糖量在30mg%以上;定性分析并不可靠，因淚液或微量血跡可含極少量的葡萄糖，而致檢查結(jié)果呈假陽(yáng)性。

　　腦脊液瘺孔定位對(duì)本病診斷和治療至關(guān)重要，方法較多，比較準(zhǔn)確而無(wú)害者首推鼻內(nèi)窺鏡法。即在鼻前孔插入鼻內(nèi)窺鏡，按頂前部、后部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口5個(gè)部位仔細(xì)觀察。檢查每個(gè)部位時(shí)，可壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，使顱壓增高，以察看腦脊液從何處流入鼻腔。例如腦液來自鼻頂者，瘺孔在篩骨篩板;來自中鼻道者，瘺孔在額竇;來自蝶篩隱窩者瘺孔在蝶竇;來自咽鼓管者，瘺孔在鼓室或乳突。鼻部放射線檢查可供參考。椎管內(nèi)注意標(biāo)記物法，不易辨清瘺孔部位，且有一定危險(xiǎn)性。但近年來采用同位素ECT檢查瘺孔定位法發(fā)現(xiàn)率較高。

　　1.初步確定是否為腦脊液鼻漏 外傷時(shí)血性液體自鼻腔流出，痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無(wú)色液體干燥后不呈痂狀者，在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加者，均應(yīng)考慮腦脊液鼻漏可能。奎肯斯壓頸實(shí)驗(yàn)(Queckenstedt’s) 和Valsalva’s 實(shí)驗(yàn)因可誘發(fā)CSF 漏復(fù)發(fā)和加劇患者癥狀,現(xiàn)已少用。

　　2.定性診斷　CSF含糖量較高,故可用“尿糖試紙”測(cè)定之,或測(cè)定糖、蛋白含量以及電解質(zhì)分析, 葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/(30mg%)以上。漏出液混有血液,常規(guī)測(cè)定難于確診,故可采用紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法,比較漏液與血液的血細(xì)胞計(jì)數(shù)或紅/白細(xì)胞比來判定。近來應(yīng)用免疫固定電泳技術(shù)檢測(cè)漏液中β-2載鐵蛋白對(duì)CSF 耳、鼻溢液的診斷非常有效。由于β-2載鐵蛋白僅存在于CSF 和內(nèi)耳外淋巴液中,而在血液,鼻腔和外耳道分泌物無(wú)法檢測(cè)。取0.5ml 的標(biāo)本即可檢測(cè),其敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均可達(dá)90 %以上。新近發(fā)現(xiàn)的β2示蹤蛋白同β-2載鐵蛋白一樣,僅存在于CSF和外淋巴液中,應(yīng)用火箭免疫電泳技術(shù),只需5μL (2mgPL) 標(biāo)本即可檢測(cè),準(zhǔn)確度和特異度更高(分別為95.68 %和100 %) , 操作簡(jiǎn)單, 費(fèi)時(shí)少(3h可得結(jié)果)。但間斷性CSF 漏的患者收集標(biāo)本比較困難,須結(jié)合其它臨床檢查確診。

　　2.瘺孔定位 首先根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷大致的位置。如鼻孔流出的液體隨體隨頭位變動(dòng)而改變，則提示從鼻竇，特別時(shí)從蝶竇而來;伴單側(cè)嗅覺喪失，提示瘺孔在篩板處;單側(cè)視力障礙，提示瘺孔在鞍結(jié)節(jié)、蝶竇或后組篩竇;眶上神經(jīng)分布區(qū)感覺消失，提示瘺孔在額竇后壁;三叉神經(jīng)上頜支分布區(qū)感覺消失，提示瘺孔在顱中窩。對(duì)于CSF 鼻漏的定位診斷仍須依靠特殊檢查方法:

　　顱骨X線平片可以了解有無(wú)跨過鼻副竇或巖骨的骨折,但較少精確定位。

　　高分辨率CT(High Resolution Computed Tomography ,HRCT) 橫斷面和冠狀位掃描對(duì)外傷性、自發(fā)性顱底骨缺損可提供重要的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)信息 ,而且不受CSF漏活動(dòng)性與否的限制。經(jīng)鞘內(nèi)注射對(duì)比劑后行CT 腦池造影,是唯一可見對(duì)比劑漏入特定鼻旁竇或進(jìn)入腦膜/ 腦疝囊內(nèi)的檢測(cè)方法。其缺點(diǎn)在于只能代表某一時(shí)間點(diǎn)、活動(dòng)性CSF漏的情況,可能會(huì)遺漏當(dāng)時(shí)非活動(dòng)性CSF 漏的資料,敏感度僅為33%～48 %。由于對(duì)比劑可在鼻竇、中耳鼓室或乳突氣房積聚,本法常用于上述部位CSF漏的定位診斷。若與HRCT 結(jié)合,則對(duì)活動(dòng)性CSF 漏的診斷幫助更大。

　　經(jīng)鞘內(nèi)注射放射性示蹤劑行核素腦池造影,同時(shí)注藥前鼻腔放置小拭子,數(shù)小時(shí)后,取出小拭子并檢測(cè)放射性元素含量。由于鼻腔小拭子放置時(shí)間較長(zhǎng),可持續(xù)收集外漏CSF ,該方法對(duì)漏液量較少或間斷性CSF 漏病例的診斷幫助很大,敏感度可達(dá)76%～88% ,其缺點(diǎn)是有時(shí)對(duì)漏口不能精確定位。鞘內(nèi)注射熒光素后經(jīng)內(nèi)鏡仔細(xì)檢查CSF 漏的診斷也有幫助,但因該方法對(duì)顱底骨缺損的暴露較小而使其對(duì)漏口的精確定位受限。若術(shù)中視野暴露較大則診斷更加準(zhǔn)確,但熒光素可隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而被CSF稀釋或排泄,后者取決于漏液速度和鞘內(nèi)熒光素注射時(shí)間,利用藍(lán)光過濾器可提高對(duì)稀釋熒光素檢測(cè)的敏感性。

　　核磁(Magnetic resonance image,MRI) 和核磁腦池造影(Magnetic resonance cisternography,MRC) 無(wú)須腰穿注藥,可直接對(duì)CSF漏和腦膨出行非侵襲成像檢查。過去MRC以常規(guī)MRI為基礎(chǔ),主要在T2WI因CSF信號(hào)強(qiáng)化而確診CSF漏。最近文獻(xiàn)報(bào)道,利用快速自旋2回聲序列使脂肪信號(hào)降低,圖像逆轉(zhuǎn)而增強(qiáng)CSF信號(hào)。因其對(duì)腦實(shí)質(zhì)和CSF顯影清晰,兩種方法對(duì)腦/腦膜疝和CSF漏診斷較有價(jià)值,敏感度可達(dá)89 %。其缺點(diǎn)如同CT腦池造影,盡管部分研究顯示,利用該法可確診間斷性或低流量CSF漏,但其敏感性較低。T2 像的MRI已經(jīng)取代了計(jì)算機(jī)腦池造影術(shù)

　　比較準(zhǔn)確首推鼻內(nèi)鏡法。即在前鼻孔插入鼻內(nèi)鏡，按頂前部、后部、蝶篩隱窩、中鼻道、咽鼓管咽口5個(gè)部位仔細(xì)觀察。檢查每個(gè)部位時(shí)，可壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，使顱壓升高，察看腦脊液從何處流入鼻腔。例如腦脊液來自鼻頂者，瘺孔在篩骨篩板;來自中鼻道者，瘺孔在額竇;來自蝶篩隱窩者瘺孔在蝶竇;來自咽鼓管者，瘺孔在鼓室或乳突。Wormald等報(bào)道6例腦脊液鼻漏手術(shù)中有5 例在內(nèi)鏡下未找到腦脊液漏口,用稀釋5%熒光素液注入椎管內(nèi),藍(lán)光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)漏口。

　　腦脊液鼻漏為神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，本文通過一系列措施的實(shí)施，避免了顱內(nèi)壓的增高，促進(jìn)了漏口的早日愈合。腦脊液鼻漏一般繼發(fā)于顱底及額骨骨折之后、顱底部腫瘤術(shù)后，是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，可引起顱內(nèi)感染而危及患者生命。因此，積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療在促進(jìn)漏口愈合，在防止逆行感染中具有重要意義。