一、單純的頸肩疼痛
單純的頸肩疼痛是指無四肢放射性疼痛或麻木的頸肩痛。常見的疾病有：
(一)頸部外傷引起的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織的損傷，但未壓迫刺激脊髓及神經(jīng)患者有明顯的外傷史，頸枕部疼痛，頸部活動困難呈“軍人頸”外觀，受傷部位有明顯壓痛點(diǎn)，肌肉呈痙攣狀態(tài)，頸椎活動受限。X線檢查是最基本的，可觀察責(zé)樞椎的情況。CT可清晰地顯示骨折線及骨塊的移位情況。
(二)頸部肌纖維織炎
凡寒冷、潮濕、慢性損傷及不良體位如高枕、長期低頭工作等均可引起頸背部肌筋膜組織出現(xiàn)水腫、充血以及無菌性炎癥，患者主訴頸背部彌漫性疼痛，晨起時(shí)重，活動后可稍減輕，但活動過多后再次加重，自覺頸背部有負(fù)重感，多能在病變部位找到壓痛區(qū)或點(diǎn)，頸部活動正常，擊項(xiàng)試驗(yàn)陰性，實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)，本病無需做CT或MRI檢查。
(三)頸型頸椎病
患者自覺頸后部不適，酸脹疼痛，有負(fù)重感，常于著涼、長期低頭工作后突然加重。患者頸后部肌肉壓迫時(shí)有酸脹感，但疼痛不明顯，頸部活動可有輕度受限J線片可發(fā)現(xiàn)頸椎生理曲度變直或消失，在過屈或過伸位可有部分患者有頸椎體間不穩(wěn)征象即呈輕度階梯狀。當(dāng)頸部代償性地重建穩(wěn)定性后此病即可自愈。
(四)強(qiáng)直性脊柱炎。
本病多首先侵犯骰骼關(guān)節(jié)，逐漸向上進(jìn)展，引起腰、胸段脊柱強(qiáng)直，但它侵及頸椎時(shí)可引起頸部疼痛，有僵麗且在晨起時(shí)較重，活動后緩解，晚期可導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直或髓關(guān)節(jié)強(qiáng)直，由于疼痛患者多位于屈曲位，常引起駝背畸形，若頸部再屈曲強(qiáng)直則身體成了弓狀，患者不能抬頭而雙目不能平視，患者生活十分不便，HLA-B27陽性率較高X線表現(xiàn)則多典型，脊柱呈竹帶狀，能骼關(guān)節(jié)正位片對于確定診斷有重要意義。
(五)頸椎良性腫瘤
頸椎骨良性腫瘤以骨樣骨瘤、嗜酸性肉芽腫及骨血管瘤較為多見，且由于頸部神經(jīng)末梢較豐富敏感，患者早期多自覺局部疼痛，開始疼痛輕微或酸痛，易誤診為頸部肌纖維織炎，隨著腫瘤的生長，疼痛也逐漸加重，以夜間痛甚，檢查可在腫瘤部位多有壓痛，頸后肌肉可呈痙攣狀態(tài)，擊項(xiàng)試驗(yàn)多呈陽性，注意做此試驗(yàn)應(yīng)小心，用力不能粗暴X線檢查有以下特點(diǎn)：骨樣骨瘤一般呈圓形透亮，且直徑不易超過1.0cm，邊緣硬化沖央有巢狀密度增高影，但若位于皮質(zhì)外，由于皮質(zhì)較厚，骨質(zhì)重疊，病巢可能不明顯。必要時(shí)可行斷層攝影、TC或MRI，可明確顯示病變。頸椎骨血管瘤典型者呈“柵欄樣”表現(xiàn)是由于粗大，垂直的骨小梁影像所致，椎體外形可正常或由于壓縮骨折呈楔狀或扁平狀，少數(shù)可呈蜂窩狀或溶骨性或硬化斑點(diǎn)狀改變。嗜酸性肉芽腫則椎體呈扁平狀或楔形，骨密度一致，無椎旁陰影，椎間隙正常，但血液中嗜酸性粒細(xì)胞增多。
(六)頸椎惡性腫瘤
頸椎惡性腫瘤大多為轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)腫瘤少 見。全身任何部位的惡性腫瘤均可由血液、淋巴轉(zhuǎn)移致頸椎，鼻咽部腫瘤也可蔓延至頸椎。患者多有原發(fā)腫瘤病史，也有的原發(fā)腫瘤不明顯，而轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展較快。由于轉(zhuǎn)移瘤生長較快，骨內(nèi)壓急增，患者可感到疼痛，以夜間痛甚，并逐漸加重，一般止痛藥物無效，頸部活動可使疼痛加重，頸肌緊張，擊項(xiàng)試驗(yàn)應(yīng)慎用，可伴有惡病質(zhì)表現(xiàn)。X線表現(xiàn)多為溶骨性破壞，椎體變扁而椎間隙正常，少數(shù)為成骨型，椎體密度增高或斑點(diǎn)狀骨硬化，多為前列腺癌轉(zhuǎn)移，混合型則兩者兼有，但常以一型為主。CT有助于發(fā)現(xiàn)早期病變。對于有明確原發(fā)惡性腫瘤病史者也可考慮ECT檢查。堿性磷酸酶多升高，前列腺癌轉(zhuǎn)移者酸性磷酸酶可升高，晚期可貧血。
(七)頸椎結(jié)核
早期無神經(jīng)壓迫癥狀的頸椎結(jié)核可引起頸背部疼痛，勞累后加重，夜間可減輕，咳嗽加重，患者常以手持下頜，頸部活動明顯受限，患處有壓痛及叩擊痛，一般后突畸形較輕。血沉可加快。X線檢查有典型改變，臨床上常見者為椎體邊緣型，骨質(zhì)破壞發(fā)生于椎體上下緣的兩側(cè)和前后方，椎間隙變窄，可有死骨，咽后壁膿腫。椎體中央型較少見，椎體中部的松質(zhì)骨首先發(fā)生破壞，椎體壓扁，此應(yīng)和椎體腫瘤鑒別。頸椎結(jié)核咽后壁膿腫在X線上表現(xiàn)為咽后壁軟組織陰影增寬，多呈梭形、橢圓形，膿腫的位置常在病變椎體水平。CT檢查可避免結(jié)構(gòu)的重疊，能顯示出X線片上不易發(fā)現(xiàn)的早期椎體破壞，并能對死骨進(jìn)行準(zhǔn)確定位。
(八)頸椎感染性脊柱炎
頸椎的感染性炎癥少見，患者可出現(xiàn)一般 性發(fā)熱，也可高熱，頸部疼痛、僵硬、活動明顯受限，檢查可見頸兩側(cè)椎旁肌痙攣，頸部活動使疼痛加劇，局部壓痛，擊項(xiàng)試驗(yàn)陽性。咽后壁膿腫尚可引起咽喉腫痛，吞咽不便。血常規(guī)檢查可有白細(xì)胞升高J線表現(xiàn)于 14 d后尚可見椎體邊緣骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，CT檢查可較X線片早日發(fā)現(xiàn)病變MRI在炎癥的初期即可為早期診斷提供依據(jù)，但其價(jià)格較昂貴，且尚未普及。頸椎特殊的感染有霉菌、布魯桿菌、梅毒和雅司螺旋體。其診斷依據(jù)其相應(yīng)的特異性檢查。但其發(fā)病更加罕見。
二、伴有四肢麻木的頸肩痛
此類疾病是由于頸部病變壓迫刺激了附近的脊髓產(chǎn)經(jīng)、血管而引起的一系列癥狀。常見的有：
(一)神經(jīng)根型頸椎病
由于頸椎間盤的突出或脫出，鉤椎關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)的增生壓迫了神經(jīng)根所至。主要表現(xiàn)為頸肩痛伴一側(cè)或雙側(cè)上肢疼痛、麻木，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌萎縮、肌無力、手指精細(xì)動作差。受累的神經(jīng)根參與的膽反射在早期呈活躍，中晚期則減退或消失，但應(yīng)注意雙側(cè)對比。擊頂試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)及神經(jīng)根牽引試驗(yàn)可呈陽性。X線檢查可見有頸椎不穩(wěn)，椎體后緣骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄等表現(xiàn)。本病一般無須做CT或MRI檢查。
(二)脊髓型頸椎病
是由于脊髓受壓所表現(xiàn)出的一系列癥狀。若脊髓前方受壓，患者自覺雙下肢沉重，活動不靈，抬步困難如縛綁腿感，走路不穩(wěn)呈瞞珊步態(tài)，嚴(yán)重者可軟弱無力。若以頸椎管狹窄為主則先表現(xiàn)為感覺障礙，開始為上肢逐漸發(fā)展為四肢麻木疼痛，且呈持續(xù)狀態(tài)，數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)上述的運(yùn)動障礙。若脊髓一側(cè)受壓較重則出現(xiàn)Brown-Sequard征，受壓側(cè)肢體痙攣、無力、自主運(yùn)動消失，而對側(cè)痛溫覺消失，感覺消失平面與脊髓受壓平面多不一致，雙側(cè)騰反射亢進(jìn)，骸、踝陣攣陽性。Hoffman、Barbinski、Chaddock、Oppenhim、掌額反射等病理體征陽性。腹壁反射及提睪反射可減退或消失，嚴(yán)重者可肌肉萎縮及尿便功能障礙。若頸髓溝動脈受壓或受刺激則先表現(xiàn)為上肢癥狀，然后才累及下肢，但仍以下肢癥狀為重。若頸髓錐體束表面受壓則先下肢而后累及上肢，但仍以下肢癥狀為重。若頸髓前中央動脈受壓或受刺激則上下肢同時(shí)發(fā)病，但以下肢為重。頸髓前方受壓者以運(yùn)動障礙為主，后方受壓者則主要表現(xiàn)為感覺障礙。
X線平片可表現(xiàn)為骨質(zhì)增生，椎節(jié)不穩(wěn)，椎間隙變窄及椎管矢狀徑狹窄等。椎管造影有助于明確受壓部位及程度和范圍，并能鑒別椎管內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎及脊髓血管畸形。但目前由于CT特別是MRI的開展，此項(xiàng)方法正逐漸減少。CT可清晰地顯示骨刺，后縱韌帶，椎管造影后CT可觀察椎管內(nèi)狀態(tài)，脊髓斷面的全貌及有無占位病變。MRI的出現(xiàn)對脊髓型頸椎病的診斷與治療具有劃時(shí)代的意義。它對脊髓的受壓、損傷、空洞、變性等能夠清楚地顯示，對頸椎間盤突出，椎管周圍的炎性反應(yīng)或膿腫能清晰地反映出其范圍及程度。
(三)椎動脈型頸椎病
本病是由于頸椎不穩(wěn)、椎間盤退變或脫出。鉤椎關(guān)節(jié)增生或其關(guān)節(jié)囊的充血水腫及動脈硬化等因素壓迫或刺激椎動脈，以致椎動脈痙攣。狹窄、折曲引起椎一基底動脈供血不足而引起的一系列臨床癥狀?；颊叱杂X頸枕部疼痛外，主要表現(xiàn)為推一基動脈供血不足，如偏頭痛、頭暈、耳鳴、聽力減退、視力減退、無意識障礙的碎倒產(chǎn)經(jīng)衰弱、植物神經(jīng)紊亂，少數(shù)病人尚可出現(xiàn)發(fā)音障礙。上述椎一基動脈缺血癥狀往往在旋頸誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)呈陽性。應(yīng)注意請眼科與耳科會診以除外眼源性或耳源性疾病。有發(fā)音障礙者應(yīng)除外喉部疾病及側(cè)索硬化癥。還應(yīng)注意是否氣管居中以鑒別有無胸骨后腫瘤。X線片可見頸椎不穩(wěn)、退變。側(cè)位應(yīng)注意有無頸底凹陷。椎動脈血流圖僅供參考。椎動脈造影能夠明確診斷并提示手術(shù)方式的選擇，但其技術(shù)要求較高，尚未普及且有一定創(chuàng)傷。近年來隨著MRI的引進(jìn)，椎動脈的MRI檢查能夠提供較清晰的圖像，對于椎動脈型頸椎病有較大幫助，只是價(jià)格昂貴，難以普及。
(四)外傷性鉤椎關(guān)節(jié)病
因頭頸部被撞擊而引起椎一基動脈缺血癥狀。由于外傷導(dǎo)致鉤椎關(guān)節(jié)創(chuàng)傷引起軟組織水腫充血，纖維化甚至骨化，加之鉤椎關(guān)節(jié)松動不穩(wěn)而引起椎動脈受壓或刺激而引起頸部疼痛?；顒邮芟?，偏頭痛、頭暈，有時(shí)惡心嘔吐。頸部受傷椎節(jié)處可有壓痛叩擊痛，擊項(xiàng)試驗(yàn)陰性，旋頸試驗(yàn)陰性，頸源性眼球震顫多為陽性。腦電圖正常。X線無特殊發(fā)現(xiàn)，椎動脈造影或MRI可見其受壓表現(xiàn)。
(五)頸椎管內(nèi)腫瘤
頸椎管內(nèi)腫瘤良性多見于神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤及脂肪瘤，性多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。其腫瘤較小時(shí)首先刺激竇椎神經(jīng)引起頸肩痛，當(dāng)腫瘤生長壓迫刺激神經(jīng)根時(shí)引起上肢疼痛、麻木、肌力減弱等，患者可因閉氣或咳嗽而加重癥狀。此癥狀晚間加重，白天或工作繁忙時(shí)可減輕。隨著腫瘤的逐漸增大，可壓迫脊髓，根據(jù)壓迫部位不同而產(chǎn)生不同的體征。臨床多見脊髓前角、后角壓迫癥，Brown-Sequard脊髓半切綜合征等。此期若手術(shù)治療解除壓迫，脊髓功能尚可恢復(fù)，若腫瘤繼續(xù)生長，脊髓完全受壓引起橫斷性損傷則預(yù)后不佳。X線平片一般無陽性發(fā)現(xiàn)。椎管造影可見腫瘤處呈“杯口狀”缺損，與椎間隙不在同一平面。造影后CT尚能顯示腫瘤大小、硬膜內(nèi)外、髓內(nèi)外、MRI則更加清晰地顯示腫瘤的形態(tài)、大小，確切部位，并可觀察脊髓受壓情況，應(yīng)爭取早期檢查。
(六)頸椎腫瘤、結(jié)核
頸椎的腫瘤、結(jié)核的早期表現(xiàn)：如前所述，當(dāng)腫瘤、結(jié)核壓迫神經(jīng)、脊髓、椎動脈時(shí)可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀。壓迫神經(jīng)根者引起上肢疼痛及麻木，應(yīng)注意與神經(jīng)根型頸椎病鑒別;壓迫椎動脈者引起椎一基底動脈供血不足，應(yīng)注意與椎動脈型頸椎病、動脈硬化癥及高血壓癥鑒別;壓迫脊髓時(shí)應(yīng)與脊髓型頸椎病、椎管內(nèi)腫瘤鑒。
一、病 史
對于有外傷的患者應(yīng)詳細(xì)了解受傷的全過程，包括外力的方向、力度、受傷后的情況、傷后的治療情況等。無外傷史者應(yīng)注意頸肩痛伴發(fā)熱常是炎癥性疾病，應(yīng)注意咽部感染而誘發(fā)的環(huán)椎脫位。頸肩疼痛伴有頭痛或呼吸肌麻痹者多為上頸段病變。頸肩疼痛伴有向上肢的放射性疼痛，麻木，嚴(yán)重者可引起肌肉萎縮，多是由于下頸段病變壓迫刺激臂叢神經(jīng)所致;頸痛、后枕痛伴有碎倒、偏頭痛、耳鳴或心血管癥狀者多為椎動脈受壓痙攣缺血引起。若患者四肢麻木，走路不穩(wěn)呈瞞珊步態(tài)，胸腹部有束帶感，是由于頸髓受壓或缺血引起。單純頸肩痛多是局部肌纖維織炎，頸椎結(jié)核月瘤等引起。
二、體格檢查
頸部肌肉緊張痙攣可使頸部活動受限，生理曲度減少或變直，頸椎結(jié)核者有后突畸形，胸鎖乳突肌攣縮可致斜頸畸形。
在病變的早期，棘突的壓痛與受累椎節(jié)一致，椎旁壓痛多在棘突旁邊、頸肩部、耳后等部位，壓迫神經(jīng)根者可在相應(yīng)椎節(jié)旁出現(xiàn)壓痛且向上肢放射。應(yīng)囑患者做頸前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈運(yùn)動，觀察是否受限。頸部常用的試驗(yàn)檢查有：
(一)椎間孔擠壓試驗(yàn)
囑患者向患側(cè)傾斜頭部，檢查者雙手在頭上逐漸加壓或右拳輕叩左手背使椎間孔壓縮變小，使已受壓的神經(jīng)根受到進(jìn)一步的壓迫產(chǎn)生肢體放射性疼痛、麻木者為陽性
(二)頸后伸試驗(yàn)
頸由中立位后伸并在頭部加壓，出現(xiàn)肢體放射性疼痛、麻木者為陽性。此試驗(yàn)也稱Jack-son壓頭試驗(yàn)。
(三)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)
患者頭稍低并轉(zhuǎn)向健側(cè)，檢查者一手抵于患者頭部，另一手握住患者手腕向相反方向牽引，出現(xiàn)上肢放
射性疼痛、麻木者為陽性。此試驗(yàn)在神經(jīng)根型頸椎病、臂叢損傷、前斜角肌綜合征患者均可呈陽性結(jié)果。
(四)前斜角肌加壓試驗(yàn)
檢查者用拇指在鎖骨上窩內(nèi)側(cè)相當(dāng)于前角肌處加壓，上肢疼痛、麻木者為陽性，見于神經(jīng)根型頸椎病和前斜肌綜合征患者。
(五)旋頸試驗(yàn)
本試驗(yàn)是檢查椎動脈功能狀態(tài)，患者頸略后伸并向左右旋轉(zhuǎn)，引起頭暈、頭痛、耳鳴、視物不清、嘔吐或碎倒者為陽性。檢查本試驗(yàn)應(yīng)謹(jǐn)慎小心，以防發(fā)生意外。
感覺的檢查具有重要意義，應(yīng)左右上下對比，準(zhǔn)確地判斷感覺的過敏、遲鈍、消失及痛溫覺、位置黨、深壓覺等。應(yīng)酌情對全身或部分肌肉的肌力、肌容有步驟的檢查。反射的檢查包括深、淺反射及病理反射。深反射有肱二、三頭肌反射，肱撓肌反射及膝、跟腱反射，其與反射中心的對應(yīng)關(guān)系為肱二頭肌增反射一頸髓5、6段;肱撓肌反射一頸髓6段;肱三頭肌鍵反射一頸髓7、8段;膝反射一腰2~4段，跟腱反射一頸髓7、8段。淺反射常用的有腹壁反射及提暈反射。病理反射是由于上神經(jīng)元受損后引起的原被抑制的反射再出現(xiàn)或節(jié)段性的反射亢進(jìn);常用的有Hoffman征、Barbinski征、Oppenheim征、Charddock征、Gordon征等。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行植物神經(jīng)檢查，及共濟(jì)失調(diào)檢查，如指鼻試驗(yàn)或閉目站立試驗(yàn)。
