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疾病癥狀

肢體栓塞

 

  (一)發(fā)病原因

  栓子的來源有心源性和非心源性2大類:

  1.心源性 周圍動脈急性栓塞80%~90%來源于心臟病,2/3合并房顫。常見的心臟病有風(fēng)心病、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心衰以及心臟人工瓣膜置換術(shù)后、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎和心臟腫瘤(心房黏液瘤)等。

  (1)器質(zhì)性心臟病中以風(fēng)心病和冠心病最為常見。前者病人多較年輕,男女比例為1:2;后者以老年病人居多,男女發(fā)病率相仿。據(jù)統(tǒng)計,20世紀60年代以前,風(fēng)心病是動脈栓塞最主要的病因;而60年代以后,則以冠心病為主,目前冠心病占70%以上,風(fēng)心病則不到20%。合并房顫是周圍動脈栓塞的高危因素,周圍動脈栓塞的患者約77%合并房顫。另據(jù)統(tǒng)計,慢性房顫并發(fā)急性動脈栓塞每年為3%~6%,而陣發(fā)性房顫,合并動脈栓塞發(fā)生率要低很多。陳舊性心梗也是動脈栓塞的危險因素。有研究表明,無論是否合并房顫,長期的抗凝治療[主要是口服華法林和(或)阿司匹林]不但可以有效地降低腦卒中的發(fā)生率,也明顯地降低周圍動脈栓塞率。

  (2)急性心肌梗死也是動脈栓塞的常見原因,多半發(fā)生在心肌梗死6周之內(nèi)。心梗后并發(fā)動脈栓塞的病死率高達50%,肝素抗凝可以降低動脈栓塞的發(fā)生率。心梗后合并室壁瘤,是動脈栓塞的又一來源,約有一半的室壁瘤有附壁血栓形成,5%并發(fā)動脈栓塞。

  (3)在心律失常型心臟病中,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)約16%,完全性房室傳導(dǎo)阻滯約1.3%并發(fā)動脈栓塞。其他較少見的可并發(fā)動脈栓塞的心臟疾病有細菌性心內(nèi)膜炎和人工心臟瓣膜置換術(shù)后等。細菌性心內(nèi)膜炎(SBE)的栓子常栓塞末梢小動脈,如手掌、跖、趾動脈,除了造成動脈栓塞和組織缺血外,還使炎癥播散,是細菌性心內(nèi)膜炎的嚴重并發(fā)癥,發(fā)生率為15%~35%;人工心臟瓣膜置換術(shù)后,將有25%的患者發(fā)生1次以上的動脈栓塞,而且80%栓塞在顱內(nèi),其中10%是致命的,多見于未能堅持終身抗凝治療者。左心房黏液瘤瘤體部分脫落可導(dǎo)致周圍動脈栓塞,但非常少見。

  2.非心源性 非心源性動脈栓塞較少見。主要包括動脈瘤、動脈粥樣硬化合并潰瘍或狹窄、動脈移植物、血管損傷、腫瘤及靜脈血栓形成等。

  (1)動脈瘤的附壁血栓是僅次于心臟病的動脈栓塞的重要來源:合并動脈栓塞的動脈瘤有腹主動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤和鎖骨下動脈瘤,其中以腘動脈瘤(25%)、鎖骨下動脈瘤(33%)并發(fā)動脈栓塞最為多見。

  (2)動脈粥樣硬化性狹窄合并血栓:常發(fā)生在主動脈或髂動脈,形成的血栓塊較大,栓塞的動脈管徑亦相應(yīng)較大。動脈粥樣硬化斑塊表面潰瘍,膽固醇晶體進入血液循環(huán),也能導(dǎo)致動脈栓塞,栓塞管徑為200~900μm的末梢動脈,特點是栓子小、數(shù)量多,栓塞后不僅堵塞末梢血管,而且膽固醇結(jié)晶溶入管壁后還成為炎性肉芽腫,誘發(fā)血管周圍炎,加重組織缺血。粥樣硬化膽固醇結(jié)晶栓塞,常在動脈造影或腔內(nèi)治療后發(fā)生,多累及腎動脈、視網(wǎng)膜動脈、下肢末梢動脈等。表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓、腎功能不全,以及“藍趾”癥或肢體青斑,尚無有效的治療方法,藥物溶栓可能有效。

  (3)血管損傷:尤其是醫(yī)源性損傷因素有增高的趨勢。多見于侵入性檢查與治療,導(dǎo)管表面的血栓,甚至折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管等,都能造成動脈栓塞。其他的血管外慢性損傷,如胸廓出口綜合征,以及異常的頸肋或第1胸肋對鎖骨下動脈的壓迫,常能使之產(chǎn)生附壁血栓,而成為上肢動脈栓塞的栓子來源。長期扶拐行走亦能挫傷腋動脈而導(dǎo)致附壁血栓形成。

  (4)腫瘤:多見于原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌,預(yù)后極差。

  (5)靜脈血栓:較少見,也稱“反常性動脈栓塞(paradoxical embolus)”,是靜脈血栓脫落經(jīng)未閉的卵圓孔或室間隔缺損進入動脈系統(tǒng)。多伴有肺栓塞和肺動脈高壓。

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