三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
預防傷口感染是骨移植術成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱,一旦感染,移植骨被膿液浸泡,會發(fā)生壞死,而招致失敗。預防措施是:對受骨區(qū)和供骨區(qū)要嚴格準備皮膚;貯存骨的貯存過程必須有嚴格的無菌要求;有骨與軟組織感染者,必須在感染治愈3~6個月后才可施行植骨手術,否則手術容易激發(fā)局部潛伏的細菌,使感染復發(fā)。這類病人術前應用抗生素,術時應盡量利用抗感染力較強的松質(zhì)骨移植或吻合血管的骨移植。
受骨區(qū)周圍軟組織及承受骨的血運要豐富,生長力要旺盛,才能保證骨移植愈合過程的進行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕,必然血運不好,而且骨移植后內(nèi)容增多,皮膚縫合困難,容易發(fā)生感染,形成竇道。因此,術前應先切除瘢痕,作皮瓣移植,為骨移植的愈合創(chuàng)造條件。
很多需要植骨的病人,都已經(jīng)過多次手術或長期外固定,以致傷肢肌肉萎縮,骨質(zhì)脫鈣疏松,有不同程度的關節(jié)活動限制,血液循環(huán)不好,抗感染力低,組織生長能力也差。植骨術后必不可少的一段時間的外固定,將會造成肌萎縮與關節(jié)僵硬加重。因此,術前應進行一段時間的功能鍛煉與理療,對無移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人,可在支架或外固定的保護下進行功能鍛煉。
術前攝x線片,了解病骨情況,根據(jù)病情設計手術(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植,術前應對移植骨的全長攝正、側(cè)位x線片,以便選擇植骨的部位和長度。
吻合血管的骨移植術前,應當用超聲血流儀探測供區(qū)和受區(qū)肢體的主要動脈是否存在及血流情況,以便設計手術。一般受區(qū)動脈多選用肢體主要動脈的分支作吻合,如股動脈的股深動脈,旋股內(nèi)、外側(cè)動脈等。如受區(qū)有2條主要動脈如尺、橈動脈,脛前、后動脈,亦可選用其中1條主要動脈作吻合,其先決條件必須是另1條主要動脈經(jīng)超聲血流儀或臨床檢查證實供血良好。受區(qū)的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合,如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術前應檢查受區(qū)的淺靜脈有無損傷或炎癥,近期用作穿刺,輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。
體位 如受區(qū)為上肢,供區(qū)為對側(cè)腓骨,病人取半側(cè)臥位、上肢伸肘,外展90°,置于手術臺旁的小臺上。如受區(qū)為對側(cè)下肢,則病人平仰臥,受區(qū)肢體伸直;供區(qū)臀部墊高30°~45°,供肢屈膝并內(nèi)收股部;或先取半側(cè)臥位,腓骨完全游離后,再改平臥位。
切口 以腓骨為縱軸,按受區(qū)的皮膚缺損面積外加10%~15%設計皮瓣。皮瓣一般呈梭形,近側(cè)尖端位于腓骨頸,遠側(cè)尖端可依皮瓣的大小而定,但最長不超過20cm。皮瓣的寬度可自皮瓣縱軸向前和向后各達5cm。因此,皮瓣切取范圍可達10~20cm2[圖2⑴]。
分離后側(cè) 用龍膽紫在皮膚上描出皮瓣的大小。先切開皮瓣的后緣,自皮膚直達深筋膜,從深筋膜的深面與腓腸肌、比目魚肌之間,向前分離皮瓣。分離時應注意切勿進入皮下組織,一定要在深筋膜時的深面向前分離,以免損傷血供。分離至腓骨后緣時,應特別注意在比目魚肌附著腓骨的最下部稍向遠側(cè)數(shù)mm,有數(shù)條環(huán)形動脈的皮穿支,自腓骨后緣穿過深筋膜進入皮下組織,應仔細保護,避免損傷,否則將引起皮瓣壞死[圖2⑵]。距該皮穿支后側(cè)約0.5cm處,縱形切開比目魚肌,將該肌向后側(cè)拉開,即可顯露腓動、靜脈。沿此血管束向上分離至脛后動、靜脈,向下分離至進入屈 長肌腱弓處。按照受區(qū)所需移植腓骨的長度,用線鋸鋸斷腓骨,將腓骨向前旋轉(zhuǎn),沿腓動、靜脈切開屈 長肌,直至已切斷的腓骨遠端,于此平面結(jié)扎并切斷腓動、靜脈。
分離前側(cè) 皮瓣的前緣切口也深達深筋膜,自深筋膜的深面與小腿伸肌群,腓骨長、短肌之間,向后分離皮瓣至腓骨長肌后緣。保護腓總神經(jīng)后,依次切開腓骨前側(cè)肌肉,并于腓骨上保留3~4mm厚的肌纖維。將腓骨向后旋轉(zhuǎn),縱行切開骨間膜。將移植的腓骨段向外側(cè)拉開,看清脛神經(jīng),在其外側(cè)切開脛后肌,并保留該肌附于腓骨的肌纖維厚約10mm,以保護來自腓動、靜脈的腓骨營養(yǎng)血管、骨膜支及環(huán)形動脈。切開脛后肌時,應經(jīng)常辨認腓動、靜脈的走向,以免誤傷。切開脛后肌后,腓骨皮瓣除與腓動、靜脈相連外已完全游離。
縫合 松開氣性止血帶后,可見皮瓣由蒼白逐漸轉(zhuǎn)為紅潤,皮緣出血活躍,毛細血管充盈良好,并可見肌肉、骨髓腔不斷有鮮血滲出,提示骨皮瓣血供良好。待受區(qū)手術完成后,即可切斷、結(jié)扎近側(cè)腓動、靜脈,轉(zhuǎn)移至受區(qū)。供區(qū)徹底止血后,縫合筋膜、皮下組織及皮膚。由于切除了腓骨及部分肌肉,切口多可直接縫合。如縫合困難,可用中厚皮片移植,覆蓋創(chuàng)面。
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