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乳癌擴(kuò)大根治術(shù)

乳癌擴(kuò)大根治術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

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乳癌擴(kuò)大根治術(shù)手術(shù)過程

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    體位　仰臥位，患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經(jīng)麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右。

  • 2

    切口及分離皮瓣　一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣鎖骨之間的中點(diǎn)，下端到肋弓下2～橫指，以顯露腹直肌前鞘。切口應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置作用相應(yīng)的變化。切緣距腫瘤為3橫指[圖1-1]。注意在消毒前先用龍膽紫藥液自我上至內(nèi)下畫一梭形切口線。

  • 3

    先作外緣切口，再作內(nèi)緣，切至皮下組織后，以止血鉗夾住少許皮下組織，每隔3cm夾鉗一把，左手提起止血鉗，并以手指從外側(cè)頂起皮膚使其呈水平拉緊，右手持闊面刀削切皮下脂肪組織，緊貼皮膚向周圍作潛行切削，邊切邊止血。內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線，外側(cè)分離至背闊肌前緣，上至鎖骨，下至腹直肌前鞘，分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血，如遇較大出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎或電灼。亦可用低電壓電刀切削皮下脂肪組織，形成皮瓣，這樣邊切邊止血，可大大減少術(shù)中失血。

  • 4

    分離皮瓣后，需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織，然后用消毒巾保護(hù)切口。

  • 5

    切斷胸大肌　在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后，在胸大肌和三角肌的肌間溝內(nèi)找到頭靜脈，應(yīng)妥加保護(hù)以免損傷。在胸大肌外緣切開腋筋膜，再用左手示指從胸大肌外緣鈍性向內(nèi)側(cè)分離，直至靠近頭靜脈的胸大肌鎖骨部分。保留少許肌纖維，以保護(hù)頭靜脈。再將胸大肌腱分離到肱骨大結(jié)節(jié)嵴處，用電刀徐徐切斷該肌肌腱，在出血點(diǎn)處電灼或縫扎止血。用示指緊貼鎖骨下緣繼續(xù)分離胸大肌與鎖骨、胸骨聯(lián)接部分，用電刀切割和縫扎止血。并切斷縫扎自深部進(jìn)入肌肉的胸肩峰動、靜脈及神經(jīng)分支。

  • 6

    切斷胸小肌　先將胸大肌翻轉(zhuǎn)向下，顯露被喙鎖胸筋膜包繞的胸小肌，在胸小肌下緣用止血鉗挑開此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方，緊貼胸小肌后面分離至肩胛骨喙突處止點(diǎn)，并將手指墊在后面以保護(hù)腋窩大血管。在靠近止點(diǎn)處鉗夾、切斷、縫扎止血。然后將胸小肌向下翻轉(zhuǎn)、切斷、結(jié)扎供應(yīng)該肌肉的胸外側(cè)血管和神經(jīng)。

  • 7

    解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織　將已切斷的胸大肌、胸小肌一起向下牽拉，即可顯露出鎖骨下區(qū)的喙鎖胸筋膜(這層筋膜較厚而清晰)和腋窩的脂肪組織。此時手指觸得腋動脈的搏動。在動脈的外上方為臂叢，內(nèi)下方為腋靜脈。由腋血管開始解剖。這一步驟是整個手術(shù)的關(guān)鍵，操作要特別仔細(xì)。腋靜脈開始于大圓肌下緣，止于鎖骨下緣與鎖骨下靜脈連接，有腋鞘將腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)包繞。

  • 8

    乳房的淋巴液經(jīng)多種途徑引流，匯集到腋窩部的腋靜脈周圍淋巴結(jié)，再至鎖骨下、鎖骨上淋巴結(jié)，然后進(jìn)入胸導(dǎo)管。

  • 9

    先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細(xì)絲線結(jié)扎。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側(cè)動脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動脈等[圖5-1]。當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后，即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng)，應(yīng)避免損傷。繼續(xù)向后外側(cè)方向解剖分離，可見到肩胛下肌、大]圓肌、背闊肌。注意在腋窩內(nèi)緊靠腋靜脈排列的淋巴結(jié)，如粘連甚緊，分離時最易損傷該靜脈。如遇明顯擴(kuò)大的淋巴管，應(yīng)予結(jié)扎，防止手術(shù)后發(fā)生淋巴瘺。對脂肪塊不應(yīng)用力牽拉，鐵損傷胸壁外側(cè)的胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)，以免術(shù)后前鋸肌和背闊肌萎縮。

  • 10

    切除乳房　腋窩淋巴結(jié)和脂肪組織清除后，填以熱鹽水紗布墊。然后將胸大、小肌向外下方牽引，術(shù)者用銳刀或電刀切斷此二肌在胸骨和肋骨面的附著點(diǎn)，邊發(fā)邊結(jié)扎止血;腋窩的脂肪和淋巴結(jié)連同部分腹直肌前鞘從胸前壁整塊切除。

  • 11

    切除乳房后，用溫鹽水紗布墊熱敷創(chuàng)面，仔細(xì)止血，必要時用電凝止血。再用含噻替哌10～20mg的溫生理鹽不沖洗，準(zhǔn)備縫合。

  • 12

    引流、縫合　在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線再用細(xì)絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7]。如果縫合有困難，需要植皮。可取同側(cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮。在腋窩處及腹直肌上端添加細(xì)軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包扎。

  • 13

    切除第2～4肋軟骨　將內(nèi)側(cè)皮瓣提起，在患側(cè)胸骨旁的第2～4肋軟骨骨膜中央各作一橫行切口，長約3cm，距胸骨緣約0.5cm，再在骨膜切口兩端縱行切開，以骨膜剝離器分離軟骨膜，要謹(jǐn)慎小心，以防損傷胸膜。將軟骨膜分離后，顯露肋軟骨，用肋骨剪切除第2～4肋軟骨各長約3cm。

  • 14

    切除胸廓內(nèi)血管、脂肪及淋巴結(jié)　于胸骨旁第1肋骨下緣至第5肋骨上緣，縱行切開肋間肌及肋軟骨內(nèi)側(cè)軟骨膜。注意防止切透胸膜。先切一小口，然后用止血鉗逐漸分離，將其挑起后切開。切開后牽開胸膜外的胸內(nèi)筋膜及軟骨膜，之后可顯露出胸廓內(nèi)動、靜脈，將此段血管雙重結(jié)扎，與其周圍的脂肪組織及淋巴結(jié)一并切除，注意勿損傷胸膜[圖1-3]。一旦胸膜被撕破時，應(yīng)用附近軟組織如肋間覆蓋于撕破處并縫合。然后用濕紗布加蓋片刻。再用噻替哌溶液沖洗，徹底止血，放置引流，縫合皮膚及壓力包扎傷口。

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