三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
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體位 仰臥位,患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺的肢架上,注意不要過伸,防止臂叢神經(jīng)麻痹,并以軟枕將胸部墊高5cm左右。
切口及分離皮瓣 一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口,上端在胸大肌外緣鎖骨之間的中點,下端到肋弓下2~橫指,以顯露腹直肌前鞘。切口應根據(jù)腫瘤的位置作用相應的變化。切緣距腫瘤為3橫指[圖1-1]。注意在消毒前先用龍膽紫藥液自我上至內(nèi)下畫一梭形切口線。
先作外緣切口,再作內(nèi)緣,切至皮下組織后,以止血鉗夾住少許皮下組織,每隔3cm夾鉗一把,左手提起止血鉗,并以手指從外側(cè)頂起皮膚使其呈水平拉緊,右手持闊面刀削切皮下脂肪組織,緊貼皮膚向周圍作潛行切削,邊切邊止血。內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線,外側(cè)分離至背闊肌前緣,上至鎖骨,下至腹直肌前鞘,分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血,如遇較大出血點,應予結(jié)扎或電灼。亦可用低電壓電刀切削皮下脂肪組織,形成皮瓣,這樣邊切邊止血,可大大減少術(shù)中失血[圖1-2]。
分離皮瓣后,需辨認出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織,然后用消毒巾保護切口[圖2]。
切斷胸大肌 在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后,在胸大肌和三角肌的肌間溝內(nèi)找到頭靜脈,應妥加保護以免損傷。在胸大肌外緣切開腋筋膜,再用左手示指從胸大肌外緣鈍性向內(nèi)側(cè)分離,直至靠近頭靜脈的胸大肌鎖骨部分。保留少許肌纖維,以保護頭靜脈。再將胸大肌腱分離到肱骨大結(jié)節(jié)嵴處,用電刀徐徐切斷該肌肌腱,在出血點處電灼或縫扎止血[圖3-1]。用示指緊貼鎖骨下緣繼續(xù)分離胸大肌與鎖骨、胸骨聯(lián)接部分,用電刀切割和縫扎止血。并切斷縫扎自深部進入肌肉的胸肩峰動、靜脈及神經(jīng)分支。
切斷胸小肌 先將胸大肌翻轉(zhuǎn)向下,顯露被喙鎖胸筋膜包繞的胸小肌,在胸小肌下緣用止血鉗挑開此筋膜,用左手示指伸入胸小肌后方,緊貼胸小肌后面分離至肩胛骨喙突處止點,并將手指墊在后面以保護腋窩大血管。在靠近止點處鉗夾、切斷、縫扎止血[圖3-2]。然后將胸小肌向下翻轉(zhuǎn)、切斷、結(jié)扎供應該肌肉的胸外側(cè)血管和神經(jīng)。
解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織 將已切斷的胸大肌、胸小肌一起向下牽拉,即可顯露出鎖骨下區(qū)的喙鎖胸筋膜(這層筋膜較厚而清晰)和腋窩的脂肪組織。此時手指觸得腋動脈的搏動。在動脈的外上方為臂叢,內(nèi)下方為腋靜脈。由腋血管開始解剖。這一步驟是整個手術(shù)的關(guān)鍵,操作要特別仔細。腋靜脈開始于大圓肌下緣,止于鎖骨下緣與鎖骨下靜脈連接,有腋鞘將腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)包繞。
乳房的淋巴液經(jīng)多種途徑引流,匯集到腋窩部的腋靜脈周圍淋巴結(jié),再至鎖骨下、鎖骨上淋巴結(jié),然后進入胸導管[圖4-1、2)]。
先小心提起腋靜脈鞘,剪開后,仔細解剖腋靜脈,輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織,并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷,再用細絲線結(jié)扎。這些血管分支,有胸短靜脈、胸外側(cè)動脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動脈等[圖5-1]。當腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后,即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng)[圖5-2],應避免損傷。繼續(xù)向后外側(cè)方向解剖分離,可見到肩胛下肌、大]圓肌、背闊肌。注意在腋窩內(nèi)緊靠腋靜脈排列的淋巴結(jié),如粘連甚緊,分離時最易損傷該靜脈。如遇明顯擴大的淋巴管,應予結(jié)扎,防止手術(shù)后發(fā)生淋巴瘺。對脂肪塊不應用力牽拉,鐵損傷胸壁外側(cè)的胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng),以免術(shù)后前鋸肌和背闊肌萎縮。
切除乳房 腋窩淋巴結(jié)和脂肪組織清除后,填以熱鹽水紗布墊。然后將胸大、小肌向外下方牽引,術(shù)者用銳刀或電刀切斷此二肌在胸骨和肋骨面的附著點,邊發(fā)邊結(jié)扎止血;腋窩的脂肪和淋巴結(jié)連同部分腹直肌前鞘從胸前壁整塊切除[圖6]。
切除乳房后,用溫鹽水紗布墊熱敷創(chuàng)面,仔細止血,必要時用電凝止血。再用含噻替哌10~20mg的溫生理鹽不沖洗,準備縫合。
引流、縫合 在腋窩下方戳一小口,用一軟膠皮管放入腋窩處引流,然后加幾針減張縫線再用細絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7]。如果縫合有困難,需要植皮??扇⊥瑐?cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮[圖8]。在腋窩處及腹直肌上端添加細軟碎紗布填塞,外加敷料壓迫包扎[圖9]。
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