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器械固定植骨融合術(shù)

注意事項(xiàng)

　　術(shù)中要做脊髓電生理監(jiān)測(cè)，并同時(shí)作喚醒試驗(yàn)。

　　融合范圍選擇：

　　融合區(qū)的選擇非常重要，太短將導(dǎo)致彎曲弧度變長(zhǎng)、植骨變彎。融合太長(zhǎng)可使脊柱活動(dòng)不必要地受限。

　　既往認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)融合結(jié)構(gòu)性主側(cè)彎，并避免融合代償性側(cè)彎;若有椎體旋轉(zhuǎn)畸形，需從上方中立位椎體融合到下方中立位椎體。然而，此原則不能應(yīng)用在下腰椎側(cè)凸中，若腰4、腰5椎體旋轉(zhuǎn)時(shí)，融合不必延至骶椎，僅低于端椎一個(gè)椎體即行，因?yàn)榈谨咀禃r(shí)，旋轉(zhuǎn)已不重要。此外，在雙胸彎中，撐開和融合胸5～胸12的右胸彎可加重胸1～胸5的左胸彎。因此，若術(shù)前站立位X線像表明左胸彎的胸1椎體向右胸彎的凸側(cè)傾斜或左第1肋高于右第1肋時(shí)，上胸彎應(yīng)包括在融合區(qū)中。近年來(lái)，隨著對(duì)脊柱側(cè)凸的認(rèn)識(shí)加深，學(xué)者們更加強(qiáng)調(diào)腰椎活動(dòng)度以及生活質(zhì)量等，因而在選擇融合范圍上，提倡選擇性融合。

　　①前路矯形固定融合范圍選擇：根據(jù)站立位像和Bending像決定融合范圍。

　　A.站立位像：若側(cè)凸頂椎為椎體，融合頂椎上、下各1個(gè)椎體;若側(cè)凸Cobb角大于50°，則融合上、下各2個(gè)椎體;若側(cè)凸頂椎為椎間盤，融合上、下各2個(gè)椎體。

　　B.Bending像：彎向凸側(cè)時(shí)，端椎處的一個(gè)張開的椎間盤不需融合，以便使上下節(jié)段對(duì)過(guò)枉矯正代償;彎向凹側(cè)時(shí)，遠(yuǎn)端椎體應(yīng)當(dāng)與骶椎平行，當(dāng)兩者不一致時(shí)，選擇最長(zhǎng)節(jié)段進(jìn)行固定融合。

　?、诤舐饭潭ㄈ诤戏秶x擇：脊柱融合后，脊柱的平衡由未融合的能活動(dòng)的節(jié)段來(lái)保持而并非由融合處來(lái)保持以后的平衡。可根據(jù)上述原則來(lái)評(píng)估動(dòng)態(tài)的或彎曲的X線像，從而決定脊柱融合的范圍。對(duì)于脊柱側(cè)凸的總體融合原則如下：矢狀面上所有異常的節(jié)段均應(yīng)處理;一般而言，所有的結(jié)構(gòu)性彎曲都應(yīng)融合。有許多病例一個(gè)彎度中僅部分是結(jié)構(gòu)性的，這僅能由動(dòng)態(tài)X線像來(lái)決定;端椎應(yīng)該在各個(gè)方向都能活動(dòng)，最重要是遠(yuǎn)端，也就是說(shuō)，遠(yuǎn)端椎間隙在彎曲像中應(yīng)能活動(dòng)，遠(yuǎn)端椎終板在彎曲像中是平行的，彎曲像的軸狀面應(yīng)達(dá)到中立位。

　　就特發(fā)性脊柱側(cè)凸而言，多根據(jù)。King分型決定融合范圍：

　　A.KingⅠ型：融合兩個(gè)彎，下方不超過(guò)腰4。

　　B.KingⅡ型：融合胸彎，但需考慮中位椎與穩(wěn)定椎的問(wèn)題。多數(shù)患者中位椎與穩(wěn)定椎一致，融合至中位椎即可;若中位椎與穩(wěn)定椎不一致，需融合到穩(wěn)定椎。軀干失代償多見于KingⅡ型，其原因在于：融合范圍擴(kuò)大到腰椎，遠(yuǎn)端融合范圍包括了腰段側(cè)彎的頂椎或接近頂椎，從而破壞了代償彎，產(chǎn)生失代償;融合下方接近或到達(dá)骶椎，延長(zhǎng)融合節(jié)段，產(chǎn)生平背畸形。

　　C.KingⅢ～Ⅴ型、融合整個(gè)側(cè)彎節(jié)段，并到穩(wěn)定椎。

　　有學(xué)者認(rèn)為，KingⅡB、KingⅠ型融合至尾側(cè)基底椎(CFV);KingⅡA型融合至穩(wěn)定椎;KingⅢ、Ⅳ、Ⅴ型融合至穩(wěn)定椎上一椎體。

　　研究表明，月經(jīng)初潮前、Risser征0～Ⅰ度的女孩及：Risser征Ⅱ～Ⅲ度的男孩，脊柱仍在生長(zhǎng)，因而其側(cè)凸進(jìn)展的危險(xiǎn)性較高。這種患者側(cè)凸彎度大于40°時(shí)應(yīng)該行脊柱融合。年齡小的患者仍保留部分生長(zhǎng)能力，如果單純行后路脊柱融合，那么前方椎體的生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致畸形，這種畸形叫做曲軸現(xiàn)象(crankshaft phenomenon)，其本質(zhì)是椎體旋轉(zhuǎn)，通常不伴有Cobb角的明顯增加，但是由于產(chǎn)生肋骨隆起使畸形明顯。以下兩種情況發(fā)生曲軸現(xiàn)象的可能性較大：①月經(jīng)初潮前女孩。②伴有“Y”形軟骨未閉的Risser征0度的女孩或男孩。

　　對(duì)上述患者必須阻滯其前方椎體生長(zhǎng)，一般需要用前方椎體融合的方法來(lái)達(dá)到這一目的。

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