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經(jīng)腹部途徑腹主動(dòng)脈分叉處血栓摘除術(shù)

經(jīng)腹部途徑腹主動(dòng)脈分叉處血栓摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    定位　從病肢的顏色、溫度、感覺、脈搏等(或必要時(shí)作動(dòng)脈造影)判定血栓阻塞的部位。

  • 2

    皮膚準(zhǔn)備　腹部和雙側(cè)下肢均應(yīng)準(zhǔn)備。

  • 3

    出血、凝血和凝血酶原時(shí)間的測定　以備術(shù)中和術(shù)后可能需要的抗凝治療。

  • 4

    抗凝劑手術(shù)前可以開始使用抗凝劑，通常靜脈注射肝素50～100mg，每6小時(shí)1次，保持凝血時(shí)間在15分鐘左右。在使用抗凝劑中，可以照樣進(jìn)行經(jīng)股動(dòng)脈途徑的手術(shù)，因股動(dòng)脈顯露容易，止血簡單，不必過多顧慮術(shù)后出血問題;但要盡量避免經(jīng)腹部途徑，如必須采用時(shí)，則應(yīng)在最后一次肝素注射4小時(shí)以后，或在使用等量的魚精蛋白以中和肝素后再開始手術(shù)。

  • 5

    交感神經(jīng)節(jié)阻滯　一般阻滯兩側(cè)第2、3腰交感神經(jīng)節(jié)，每處注1%普魯卡因10ml以解除病肢血管的反射性痙攣，緩和缺血及減少疼痛。為了爭取時(shí)間及早施行血栓摘除術(shù)，可不強(qiáng)調(diào)在術(shù)前使用;但對于延期手術(shù)或術(shù)后的病例，交感神經(jīng)節(jié)阻滯很有作用。在使用抗凝劑期中，則應(yīng)慎重采用交感神經(jīng)節(jié)阻滯，以免引起深部組織血腫。

  • 6

    解痙藥物的應(yīng)用　解痙藥物(例如在血栓阻塞部位以上的動(dòng)脈內(nèi)注射罌粟鹼0.03g，或1%普魯卡因5～10ml，每日3～4次)，對于解除血管痙攣也有作用，但不很可靠。

  • 7

    病肢處理　保持病肢于通常室溫下，放在略低于心臟水平位，并用大量棉墊包裹，以免遭受外傷和壓迫，又可保暖。冷凍會(huì)引起血管收縮，加熱將增加局部的新陳代謝，反而促使組織壞死，均應(yīng)禁用。

  • 8

    心臟病治療　大量使用洋地黃或利尿劑，可以促使血栓的擴(kuò)大，須加注意。而血栓摘除本身，尤其在局麻下經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行的手術(shù)，卻可減輕心臟的負(fù)擔(dān)。因此，并有嚴(yán)重心臟病的病人在適當(dāng)處理心臟病的同時(shí)，應(yīng)爭取及早施行血栓摘除手術(shù)。

經(jīng)腹部途徑腹主動(dòng)脈分叉處血栓摘除術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    體位　仰臥位。整個(gè)腹部、腹股溝部和雙側(cè)大腿至膝關(guān)節(jié)稍下處皮膚，均應(yīng)消毒。

  • 2

    切口、顯露　腹部正中切口或左側(cè)正中旁切口[圖1⑴]。進(jìn)腹后，用紗布墊分別將橫結(jié)腸推向上方，將小腸推向右方，以顯露腹主動(dòng)脈下段及其分叉處。沿主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈切開后腹膜，觀察及捫診確定栓塞的部位及范圍。在血栓阻塞近端，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯有力;但從阻塞部開始，搏動(dòng)即突然消失。阻塞處動(dòng)脈膨大、發(fā)硬、管壁呈紫紅色。阻塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈往往因痙攣而變細(xì)。探查時(shí)，手法要輕柔溫和，以免血栓碎塊脫落到遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈去。

  • 3

    控制動(dòng)脈　先稍分離雙側(cè)髂總動(dòng)脈的遠(yuǎn)段，各繞一紗布帶或細(xì)軟膠皮管，分別注入20mg肝素液，然后拉緊紗布帶或另加無損性血管夾，以防血栓向遠(yuǎn)側(cè)播散。再環(huán)行分離血栓阻塞部上方的腹主動(dòng)脈，繞一紗布帶或細(xì)軟膠皮管，并安好主動(dòng)脈鉗，但暫不閉合[圖57-28⑵]。如無合適的主動(dòng)脈鉗，可將紗布帶繞雙圈拉緊止血。

  • 4

    切開腹主動(dòng)脈并摘除血栓　手分叉處上方縱行切開血栓阻塞部位的腹主動(dòng)脈前壁約2cm長，主要的血栓塊即從切口突出[圖1⑶]。再用手指先在一側(cè)髂總動(dòng)脈向上輕擠，后在另一側(cè)輕擠，把分叉以下的血栓塊從切口擠出。如血栓未被完全擠出，可用手指同時(shí)從上而下輕緩擠壓，較堅(jiān)韌的血栓，可被整塊驅(qū)出[圖1⑷]。驅(qū)出血栓后，隨即拉緊紗布帶(或閉合主動(dòng)脈鉗)。

  • 5

    交替開放左、右髂總動(dòng)脈的血管夾，利用逆行血流沖出剩余的碎血栓塊，并檢查遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈是否通暢。如果血液逆行沖出迅速，表示血栓已安全清除。但若逆流緩慢，應(yīng)先阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈，然后用粗細(xì)合適的塑料吸引管從主動(dòng)脈切口插入髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，吸出遺留的血栓塊[圖1⑸]。如仍不通暢，則需于該側(cè)股動(dòng)脈處另作切口。先用手指沿股動(dòng)脈從下而上擠出血栓塊，并用注射器針頭刺入股動(dòng)脈內(nèi)用生理鹽水或淡肝素液逆行沖洗[圖1⑹];必要時(shí)，切開股動(dòng)脈，用吸引管吸引(見下節(jié)經(jīng)股部途徑血栓摘除術(shù))。

  • 6

    縫合動(dòng)脈　用細(xì)絲線或尼龍線連續(xù)或間斷褥式外翻縫合腹主動(dòng)脈切口。在縫合最后2～3針之前，松開雙側(cè)髂總動(dòng)脈的血管夾，使動(dòng)脈內(nèi)充滿血液、排出氣體。然后繼續(xù)縫完并結(jié)扎，再慢慢松開腹主動(dòng)脈的止血帶或主動(dòng)脈鉗。如切口尚有出血，一般用干紗布輕壓幾分鐘即可止血，也可用明膠海綿壓迫止血，必要時(shí)加作1～2針間斷縫合。

  • 7

    檢查動(dòng)脈遠(yuǎn)段血運(yùn)　放松主動(dòng)脈鉗后，檢查雙側(cè)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈的搏動(dòng)。如股動(dòng)脈搏動(dòng)捫不清，須在關(guān)閉腹腔前探查股動(dòng)脈，將其切開后用吸引管吸引。腘動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的搏動(dòng)恢復(fù)較慢，尤其是在心臟病和栓塞時(shí)間較長的病人，術(shù)后可加作腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。

  • 8

    縫合腹壁切口　徹底止血后，縫合后腹膜切口，逐層縫合腹壁。

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