三級甲等綜合醫(yī)院國營
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骨折是嚴重外傷引起的,病人多有劇痛和失血,術(shù)前應給予止痛和配血。對一般情況欠佳或已有休克者,應給予輸液、輸血等抗休克治療,待病情穩(wěn)定后手術(shù)。 術(shù)前骨折部位應攝正側(cè)位x線片,以明確骨折的部位、形態(tài)和移位情況,便于決定術(shù)式和內(nèi)固定物。對術(shù)中需攝x線片者,應事先通知放射線科及手術(shù)室做好準備。 術(shù)者應提出需用的特殊器械,并檢查器械準備是否齊全,以免臨時準備,延長手術(shù)時間。 開放性骨折應即用抗生素和破傷風抗毒素;或原為開放性骨折因故延遲手術(shù)達2周以上者,應再用抗生素及重復注射破傷風抗毒素。 切開復位后需用內(nèi)固定物或骨移植者,應于麻醉后立即靜脈點滴抗生素,以后每6小時1次,共用4次。 骨折部位要有足夠范圍的清洗和消毒準備,參加手術(shù)者當日應避免接觸化膿傷口,嚴格執(zhí)行洗手規(guī)程等,以防切口感染。 因故需延期手術(shù)的病人,應先行牽引,既可復位,又可暫作固定,且能克服軟組織攣縮,減少手術(shù)時復位困難。 需同時植骨的骨折,如延遲手術(shù)的骨干骨折,愈合緩慢的骨折等,術(shù)后應做好供骨區(qū)的準備。
體位 新鮮骨折合并血管損傷者,因取前側(cè)切口,故取仰臥位,傷側(cè)上肢外展,前臂旋后,置于手術(shù)臺旁的小桌上。對無血管損傷,僅有內(nèi)翻畸形者,或骨折已有纖維愈合者,應取后側(cè)切口,病人取仰臥位,傷肘置胸前。
切口 s形前切口,起自肘上內(nèi)側(cè)8cm,沿肱二頭肌、肱三頭肌間隙下行,至肘橫紋橫切達肘關(guān)節(jié)外側(cè),再沿肱橈肌內(nèi)緣下行4cm[圖1⑴]。
顯露肱動、靜脈 切開皮膚,將皮瓣向兩側(cè)翻開,結(jié)扎、切斷影響顯露的正中靜脈、沿肱二頭肌內(nèi)緣仔細切開肘前深筋膜(切開時注意勿損傷其下的肱動、靜脈),清除深筋膜下的血腫,向下分離肱動、靜脈和在其內(nèi)側(cè)下行的正中神經(jīng)。在肘窩中心,動脈前方有肱二頭肌腱膜覆蓋[圖1⑴]。切斷腱膜,即可完全顯露肱動、靜脈,并可進行探查。向外側(cè)拉開肱二頭肌及其腱,即可顯露位于其后的肱肌。肱骨髁上骨折時,肱肌多有斷裂,骨折端可以突出肌外[圖1⑵]。
處理血管 如血管受壓或損傷,應優(yōu)先處理,盡早恢復前臂血運。肱骨髁上折,由于近折端前移,肱二頭肌腱膜緊張,常使位于二者之間的肱動、靜脈受壓。一般,切斷肱二頭肌腱膜即可減壓。有時肱動、靜脈被骨折近端直接壓迫,應在直視下細心施行手法牽引,將骨折端分開,把動、靜脈分離出來,解除壓迫。如有血管痙攣,用溫鹽水紗布熱敷,臂叢麻醉,妥拉蘇林25mg肌注或溫熱的2%普魯卡因溶液溫敷等,常可解除。如有血管破裂,應予修復。
骨折復位 縱行分離肱肌,向兩側(cè)拉開,即可見到肱骨髁上骨折的情況。助手握住前臂牽引,克服重疊移位;術(shù)者用骨膜剝離器撬開骨折端,手法復位,并用骨膜剝離器向后頂住骨折近端,暫時保持復位。注意骨折端間不要夾入軟組織[圖1⑶]。
內(nèi)固定 肱骨髁上骨折多用兩枚克氏針交叉固定。先拉開內(nèi)側(cè)切口,顯露肱骨內(nèi)髁,在肱骨內(nèi)髁處將克氏針與骨干成45°角斜行釘入,通過骨折面,直達對側(cè)皮質(zhì)骨。然后在外髁另作一小切口,同樣釘入另一鋼針,與對側(cè)鋼針交叉固定[圖1⑷]。檢查如骨折對合良好,即可將斷裂的肱肌縫合。剪去多余的克氏針,使外露針尾長約0.5cm,并將其彎成鉤狀。最后縫合皮膚切口及外髁小切口,只縫合皮膚,不縫深筋膜。
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