三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
應行相應的檢查了解整個泌尿系統(tǒng)情況。
術前口服腸道抗生素3~5天。
總:手術順序 腹式廣泛子宮、膀胱全切除→全陰道、全尿道切除→放置膠管引流、凡士林紗布、碘仿紗→關閉腹膜→回腸或結腸代膀胱造瘺術。
一、腹式廣泛全宮、全陰道、全尿道切除術加膀胱瓣代尿道腹壁移植術
手術順序:廣泛全宮→全陰道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。
腹部切口 中下腹正中旁切口,自恥骨聯(lián)合上緣,向上繞臍2~3cm(圖4)。
廣泛全宮切除 詳見廣泛性子宮切除術及廣泛全宮加全陰道切除術。
暴露膀胱前壁 將子宮向后、向上牽拉,于膀胱底部剪開盆腹膜(圖5)。分離腹膜達恥骨(圖6),游離膀胱前壁。
暴露尿道前壁中上段 于恥骨聯(lián)合下,分離恥骨與膀胱、尿道間的疏松結締組織,顯露膀胱下部及尿道上部,繼續(xù)在恥聯(lián)下游離尿道,將尿道上、中段游離(圖7)。
切斷尿道上部 沿恥骨下緣于尿道內(nèi)口處切斷尿道(圖8)。尿道殘端行連續(xù)閉鎖縫合。
會陰部切口 于尿道外口上方約1cm粘膜處作一弧形切口,沿前庭左、右而下達陰道外口粘膜,形成一橢圓形切口(圖9)。
分離尿道前壁下段 沿尿道上方切口,于恥骨聯(lián)合下緣分離尿道前壁周圍結締組織和尿生殖膈肌肉,深達膀胱下段的前壁,將整個尿道游離(圖10)。
分離陰道 分離陰道后壁與側(cè)壁,其方法與廣泛全宮全陰道切除同(見廣泛全宮加全陰道切除術)。此時可將手術標本由陰道切口全部取出(圖11)。在腹部手術組配合下,放置兩條膠管引流→凡士林紗敷貼創(chuàng)面→碘仿紗堵塞后全部經(jīng)陰道引出固定。方法參見廣泛全宮加全陰道切除術。
關閉盆腹膜 腹組手術與陰道手術組相配合,關閉盆腹膜。
膀胱瓣人工尿道形成 于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱頸部,基底位于膀胱底(圖12)。用3-0可吸收線將膀胱壁切口行連續(xù)扣鎖縫合并制成人工尿道(圖13)。
1膀胱瓣人工尿道腹壁移植 在一側(cè)下腹皮膚切除5~2cm直徑大小的圓形切口(圖14),再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切開,將人工尿道末端引出腹外造瘺,以無張力為度(圖15)。
1固定人工尿道基底部 于膀胱造瘺口下約3~4cm處將人工尿道外膜與腹外斜肌筋膜間斷怕縫合4~5針(圖16)。
1縫合人工尿道口 將人工尿道口外翻與皮膚縫合??p合方法是從膀胱造瘺口下緣的肌層穿出一針,再全層貫穿膀胱造瘺口,與皮膚進行結扎(圖17)。
1固定人工尿道口 使膀胱造瘺口呈乳頭狀突起,保留縫線。在瘺口周圍置小碘仿紗一圈,用原縫線結扎固定之(圖18)。
1關腹 分層縫合腹壁,右下腹為膀胱造瘺口位置(圖19)。
二、腹式廣泛全宮、膀胱切除術加回腸代膀胱術
手術順序:廣泛全宮、全膀胱切除→回腸代膀胱腹壁移植。
切口 中下腹正中切口。
探查 了解腹、盆腔臟器與盆壁粘連程度,以及癌灶浸潤膀胱的情況。
剪開骨盆漏斗韌帶表面盆腹膜(見圖2)。
切斷骨盆漏斗韌帶 分離骨盆漏斗韌帶至髂總動脈水平,高位結扎、剪斷。結扎該韌帶時,應顯露該側(cè)輸尿管(圖5)。
切斷圓韌帶 在圓韌帶外1/3處切斷、縫扎(圖6)。
暴露子宮前壁與膀胱關系 剪開膀胱底表面腹膜(見5),于恥聯(lián)后推開膀胱前壁,顯露膀胱下部及尿道上部(圖7),再次探查病變范圍。
切斷尿道 沿恥骨下緣切斷尿道上段(圖8)。
切斷下段輸尿管 游離輸尿管中下段至與子宮動脈交叉的水平,在該段切斷輸尿管,遠端結扎(圖20)。
游離輸尿管表面腹膜瓣 于輸尿管斷端近側(cè)部表面盆腹膜作一長形的腹膜瓣,稍長于輸尿管保留段,以減少輸尿管回腸吻合時的張力(圖21)。
處理左側(cè)輸尿管 應剪開乙狀結扎左側(cè)系膜根部(圖22),再游離左輸尿管表面腹膜瓣。
1分離子宮直腸間隙 向恥骨方向上提子宮,將直腸后壓,剪開子宮直腸腹膜反折(圖23),分離陰道直腸間隙至陰道中部(圖24)。
1切斷宮骶韌帶 分離直腸側(cè)窩,顯露子宮骶韌帶,分深、淺兩層鉗夾、切斷??p合殘端(圖25)。
1切斷主韌帶 分離子宮主韌帶,分2~3次鉗夾、切斷、縫扎殘端(圖26)。
1切斷陰道 陰道旁組織經(jīng)切斷、縫扎殘端后,游離陰道達足夠長度橫斷之,取出整塊手術標本圖(圖27)。
1縫合陰道殘端和重建盆腹膜 陰道殘端行連續(xù)扣鎖縫合(圖28)。重建盆腹膜。
1選擇腸段代膀胱 距回盲部10~15cm處,截取長約15~20cm一段回腸,切開其相應的腸系膜,注意保留動脈支(圖29)。間斷縫合切開的腸系膜,端端吻合回腸兩端(圖30)。游離腸段的近心端雙層縫合(圖31)。
1回腸造口 將游離的回腸用1∶1000新潔而滅消毒清洗腸腔。于近心端作兩個長約1cm的切口(圖32),將輸尿管端口剪成斜面或皮瓣狀。
1輸尿管與回腸端側(cè)吻合 用可吸收線分別將兩側(cè)輸尿管與游離回腸行端側(cè)吻合(圖33)。吻合后游離回腸漿肌層,并與輸尿管外膜全層縫合5~6針。吻合前于兩輸尿管內(nèi)分別放置輸尿管導管深達腎盂,腸腔內(nèi)置導尿管,三管均由游離的回腸腔內(nèi)引出(圖34)。
1回腸代膀胱腹壁移植 于右下腹切除約2~3cm直徑大小的圓形皮膚,在腹外斜肌腱膜做十字形切口(圖35),穿透相應的腹膜。將回腸代膀胱的遠端造瘺口,連同兩條輸尿管導管和導尿管一并從右下腹壁造瘺口引出,引出回腸長度約5cm。于回腸基底部的漿肌層分別與腹膜(圖36)和腹外斜肌腱膜間斷縫合(圖37)。
20.縫合人工膀胱瘺口 在回腸代膀胱末端的系膜對側(cè)緣縱行切開約1cm,將腸管與皮緣做外翻縫合(圖38),使之形成外突于腹壁的2cm長的乳頭。將兩條輸尿管導管和導尿管妥善固定(圖39)。
2固定回腸代膀胱 縫合兩側(cè)盆腹膜切口,將回腸代膀胱固定于盲腸外側(cè)(圖40)。
膀胱切除術后除用回腸代膀胱外,還可采用結腸代膀胱、結腸或回腸代膀胱-直腸吻合術等不同術式,應按術時的具體情況選用。
2關腹 逐層關閉腹腔(圖41)。
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