鞍鼻成形術(shù)

(一)準(zhǔn)備填充的物質(zhì)，可用骨、軟骨、象牙、齒科塑料及其他塑料如聚乙烯硅膠等。骨及軟骨可采自病人自身，因自身組織刺激性少，比較容易存活。軟骨我取自第六或第七肋骨。軟骨的優(yōu)點是容易切削，可在手術(shù)時按需要隨時修削成合適的形狀，但缺點是可能被吸收而出現(xiàn)收縮變形。骨移植多采自髂骨，取出后用電鉆銼成所需形狀。

其他人工制作的堵塞物有象牙、齒科塑料、聚乙烯、硅膠、特佛隆等。象牙及齒科塑料，對組織刺激性少;聚乙烯、硅膠及特佛隆屬于較軟的塑料，對組織的刺激性小，但質(zhì)地軟，填在鼻內(nèi)比較柔和舒適。體外物質(zhì)之填塞物除不必在身體其他部分另作切口鑿取外，事先尚可做好不同大小、形狀之填塞物數(shù)個，以供手術(shù)時選擇。

填塞的形狀大致分成兩類。一類為梭形，適用于填高鞍鼻之凹陷部分;另一類為“l(fā)”形。適用于填高鞍鼻之凹陷部分外鼻尖部分亦需同時填高者。一般硬塑料或自身骨質(zhì)僅適宜于做梭形填塞物。軟骨或軟性塑料不易折斷，因此做“l(fā)”形填塞物比較相宜。

(二)塑料填塞物制作塑料填塞物有梭形模型和“l(fā)”形模型兩種，今分述如下。

梭形模型

⑴齒科塑料：將齒科蠟片烘軟，放在患者鞍鼻凹陷處，捏修成比較理想的外形。待蠟變硬后取下，修齊邊緣，即得所需填塞物的形狀。將蠟制模型放在齒科銅模盒內(nèi)用石膏灌澆，待石膏完全干后，掀開上下兩半銅模盒，在酒精燈上烘熔蠟制模型，蠟?zāi)Ｈ刍蠹幢皇辔?，在石膏上留下?fù)模。將齒科塑料粉用香蕉水調(diào)成糊狀，灌入石膏負(fù)模內(nèi)，然后將兩半銅模盒蓋好，擰緊。將銅模盒放入水鍋內(nèi)煮沸半小時，取出，冷卻后打開，即得塑料模胚。用電鉆修去多余之塑料，磨光后即成塑料填塞物。因制作麻煩，現(xiàn)已被硅膠模代替。

⑵象牙：因制作困難，現(xiàn)已很少采用。按上法以齒科用蠟片做成模型。選用長度差不多的象牙長方圖章，將象牙圖章對角鋸開，成為兩塊三角柱。將直角用銼(或電鉆)磨圓，相當(dāng)于鼻梁的圓度。根據(jù)鞍鼻的凹陷情況將三角柱的底壁銼成弧形，使三角柱大致成為90°的瓜瓣形，但其橫斷面之底壁則不呈凸出之弧形，亦不呈原來三角形的平底，而是為了適合鼻梁部隆起的情況銼成一內(nèi)凹之弧形，使最后銼成之模型與蠟制模型基本相同(圖1)。

⑶骨移植：一般多取自腰外側(cè)的髂骨嵴?？稍诰植孔⑸渎樽硐逻M(jìn)行。在腰外側(cè)，沿髂骨嵴作一8～10cm之切口直達(dá)髂骨邊緣。用骨膜剝離器剝離髂骨嵴及毗部內(nèi)外側(cè)的骨膜及肌層。在外層皮質(zhì)的里面用寬薄的骨鑿鑿一長而細(xì)的深溝，在內(nèi)層皮質(zhì)的外方，同樣鑿一深溝，從而游離出一大塊松質(zhì)骨。用較薄的彎鑿將此骨整塊鑿下，將組織皮膚等分層縫合。將取出的整塊松質(zhì)骨用大咬骨鉗及圓鑿修整成所需要的形狀(修整時注意不要將骨鑿碎)。一般可以修整出一個大致的形狀，但松質(zhì)骨之蜂窩狀結(jié)構(gòu)往往不能修整出比較細(xì)致的移植模型。

“l(fā)”形模型

⑴軟骨：一般多用自身軟骨，采自右側(cè)第六或第七肋軟骨，一般麻醉可用局部注射加肋間神經(jīng)阻滯麻醉或全身氣管內(nèi)插管麻醉。

在右胸第六或第七肋骨上，自胸骨右側(cè)斜向外，做一約10cm之切口，切開皮膚，肌層直達(dá)軟骨。剝離軟骨上之組織，使肋軟骨暴露約4～5cm。沿肋骨軟骨表面中間切開軟骨，長度相當(dāng)于需要截取的長度，在準(zhǔn)備截斷的兩端軟骨膜上合作一橫切口。用剝離器剝離切開之軟骨膜，暴露軟骨，再用較彎的剝離器緊貼軟骨分離軟骨與下面的軟骨膜，先剝離需截斷之下端。用小圓刀切斷軟骨下端，切斷時用剝離器墊在軟骨下以保護(hù)下面的軟骨膜。然后抬起軟骨，在直視下剝離軟骨與下面的軟骨膜，一般兩者之間粘著較緊。剝離至上端時再將剝離器墊在下面切斷軟骨。取出軟骨后應(yīng)將剩余之兩端修光。如軟骨膜有穿孔。應(yīng)用細(xì)絲線或腸線縫合。在縫合前須用鹽水棉球按住穿孔，減少空氣吸入。將切口逐層縫合，包扎，外面用長條膠布固定。膠布應(yīng)自對側(cè)腋后線繞手術(shù)區(qū)至對側(cè)腋前線以減輕呼吸運(yùn)動，使患者術(shù)后比較舒適。

自第六或第七肋骨取下之“l(fā)”形軟骨，用15號手術(shù)刀在消毒木板上雕成所需形狀[圖1⑷]。需雕刻之軟骨由兩部分組成?！發(fā)”形中較長的部分或軟骨的胸骨端雕成鼻背段;“l(fā)”形中較短的部分或軟骨端雕成垂直段，垂直段的底部應(yīng)固定在中隔的底中或鼻棘上。雕鼻背段的長度及高度時，應(yīng)根據(jù)原先在鼻部用蠟制成之模型，或在手術(shù)當(dāng)時測量的結(jié)果，將較長端切成鼻背模型。垂直段系在軟骨的短的一段，根據(jù)鼻的形態(tài)雕切成約與鼻背段成直角之切面，這一切面相當(dāng)于移植的鼻小柱的底面。這兩段均由軟骨膜粘連。鼻背段如太長，可將過長部分切去，垂直段之高度如過高，則將多余部分斜形切去。將鼻背部的背面雕去一部分使適合于鼻背，中隔端的內(nèi)側(cè)面則雕成適合于中隔上的情況，此外應(yīng)注意支持部分越大則固定越牢。上端宜雕成一鈍角，不宜如象牙或齒科塑料等雕成尖盤形，使做成的鼻梁較為牢固。將垂直段逐漸削薄約與中隔的厚度大致相同。此時雕成之軟骨即可準(zhǔn)備移植。

⑵塑料：聚乙烯、硅膠為半透明之塑料，性能與蠟相似，在火上烘熱后可以變軟熔化，冷卻后成型，因此比較易于制成各種所需的填充模型，不合適時亦便于手術(shù)當(dāng)時修改。

取一聚乙烯薄片，大小約為0cm×0cm×0.1cm(如手頭沒有平的薄片，可用聚乙烯管或硅膠等其他材料在火上烘軟后攤開碾壓成薄片)，將塑料片烘軟后縱形對折成一直角。但折成的角不應(yīng)是有邊的棱角而應(yīng)根據(jù)鼻背部形狀呈圓形(圖1)。

按照病人鼻根至鼻尖的長度及鼻背需要達(dá)到的高度，在塑料片的一端用力作一弧形切割，弧形線兩端的長度約相當(dāng)于鼻根至鼻尖上部的長度，弧形線離中線最遠(yuǎn)處相當(dāng)于鼻背需要的高度。以折線為中心，兩側(cè)各作一弧形切口，弧形線的上端在塑料片的頂端邊緣會合，弧形切線的下端兩側(cè)相距約3～5mm，再在該處與縱軸平行向下切至塑料片的下端。為使切成的形狀兩側(cè)對稱起見，可用紙先對折，剪成所需的形狀再張開貼在塑料片上，然后照紙樣用刀切割。切割成的兩瓣弧形側(cè)翼上可以雕些小孔，以便填入鼻部后，肉芽可以長入形成瘢痕組織，將塑料模型固定。

在弧形瓣的下方切割后留下的一條塑料片，在弧形瓣下處(即相當(dāng)于鼻尖處)烘軟。將下端向里彎，做成鼻小柱的支柱，與原來組成鼻梁的縱軸約成90°角，然后將組成鼻小柱支柱的這部分塑料烘軟后按縱軸對折成一細(xì)條狀支柱。支柱相當(dāng)于上頜骨鼻棘至鼻尖皮下的長度。在尾端烘軟后稍稍剪開，成一分叉，這樣填入后可以騎跨在鼻棘兩側(cè)不至移位歪曲(圖1)。市上有預(yù)制成的硅膠鞍鼻模具，稍加修整即可應(yīng)用。

切口過去多采用鼻內(nèi)切口，切開一側(cè)中隔與鼻小柱之間的皮膚，再由此進(jìn)入鼻背皮下組織。但鼻內(nèi)切口除了可以在鼻外部少一個手術(shù)瘢痕外，要抬高鼻尖時就無法應(yīng)用很少有其他優(yōu)點，而鼻底部的切口實際上瘢痕并不顯著，在消毒方面或在手術(shù)操作方面都比較優(yōu)越，尤其對安裝“l(fā)”形模型，更為理想。常用鼻外切口有兩種。一種是自鼻尖向下沿鼻小柱做一直切口;另一是自鼻小柱前端，沿鼻孔前緣作一“t”形切口(圖2)。實際操作時可按需要采用。

用小剪刀自切口伸入鼻背部，邊剝邊剪，分離鼻骨與鼻背皮下組織之間的粘連。上至眉間，外至鼻背外側(cè)上頜骨處，必須使鼻部骨質(zhì)與皮下組織之間完全松弛(圖3)。

如系梭形模型即可放入，觀察鼻部外形矯正情況，首先應(yīng)注意模型之基底部與鞍鼻骨質(zhì)凹陷之情況是否合適，按鼻尖時，模型之鼻根端是否會翹起。如基底不合適，模型易致扭曲，造成畸形。如過大或基底不合可作適當(dāng)修改;太小則更可換一較大的模型放入。

如采用“l(fā)”形模型，應(yīng)在中隔小柱中間分開直至鼻小柱底部，向下直達(dá)上頜骨鼻棘。如移植模型為自身軟骨，則應(yīng)分開中隔粘膜，然后放入模型。如系軟性塑料模型，可將模型折小后放入(圖4)。鼻小柱之支柱亦可向上折起放入鼻內(nèi)后松開(圖5)。注意放入之模型雖然在鼻小柱內(nèi)有支柱，按壓鼻尖時模型之鼻根端不致翹起，但張力也不宜太大，否則可能阻礙鼻背皮膚血液供應(yīng)，引起壞死致模型穿出。特別是塑料模型，更易造成手術(shù)失敗。因此如張力過大，可將模型取出，修小至完全沒有張力而又比較適合為止。

如鼻外形矯正已經(jīng)滿意，即可將切口皮膚用絲線縫合(圖6)。鼻背蓋少許紗布，用鼻背支架(可用齒科打樣膠或鋁片制成)及膠布固定鼻部外形不使變形。