二尖瓣置換術

消除一切感染病灶。

糾正營養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。

糾正心力衰竭，或使病人處于可能的最佳狀態(tài)。

術前48小時停用毛地黃類藥及利尿藥。

術前1周用普通飲食，以利調(diào)整電解質(zhì)平衡，如病人長期服用利尿藥，則術前1周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內(nèi)鉀的不足。

術前3日開始用抗生素預防感染，手術當日術前用藥時，給一個劑量抗生素。

重癥病人術前1周起靜脈點滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液(gik)，以保護心肌。

術前應對病人進行心理治療，消除顧慮，增強醫(yī)患合作。讓病人了解手術過程可能出現(xiàn)的各種情況，以利病人主動配合。

術前24～48小時停利尿藥。

切口及建立體外循環(huán)

切口　胸骨正中切口是標準的體外循環(huán)心臟直視手術切口，它顯露好，適合任何部位的心臟手術。切口起自胸骨切跡稍下，達劍突下約5cm。

鋸開胸骨　沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達胸骨后;然后解剖劍突及分離胸骨后間隙。切除劍突后，用風(電)動鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。

切開心包　縱行正中切開心包，上達升主動脈反折部，下達膈肌，切口下段向兩側(cè)各切一側(cè)口以利顯露。之后將心包切緣縫合于雙側(cè)胸骨外的軟組織，用撐開器撐開胸骨，顯露心臟。

心外探查　探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形。

建立體外循環(huán)

⑴腔靜脈套帶：先將主動脈和肺動脈間的間隙分開，行升主動脈套帶，牽拉升主動脈上的帶向左，顯露上腔靜脈內(nèi)側(cè)，用直角鉗沿上腔靜脈內(nèi)側(cè)繞過其后套帶。用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。

⑵動脈插管：在升主動脈的遠端，用7號線作兩個同心荷包縫合，均不穿透血管，縫于主動脈的外膜，荷包線的開口左右各一。將荷包線套入止血器，以備插管時止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小圓(尖)刃刀在荷包中央切一略小于動脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時將動脈插管送入升主動脈切口內(nèi)，立即收緊兩個荷包線的止血器，并用粗絲線將動脈插管與止血器固定在一起。最后將動脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上，將插管與人工心肺機連接。

⑶腔靜脈插管：于右心耳和右心房各縫一荷包線，套以止血器，然后切口，插入上下腔靜脈插管(一般先插經(jīng)心耳上腔管)，收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此結扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機連接。

⑷冷心停搏液灌注插管：在升主動脈根部前側(cè)外膜作一褥式縫合，將其套入止血器。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進入升主動脈內(nèi)，抽緊止血器，將插管和止血器用粗線固定在一起。將插管與灌注裝置連接。

⑸左心引流插管：可選用下列二者之一：

左房引流　于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合，套以止血器，在褥式縫線圈內(nèi)切一小口后，將左房引流管插入左心房，收緊止血器，并用粗絲線結扎，把引流管與止血器固定在一起。將引流管與人工心肺機連接。

左室引流　某些病人應用左室引流效果更佳，在左室近心尖無血管區(qū)作一褥式縫合，套上止血器，在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機系統(tǒng)。

檢查所有管道及其連接均無錯誤，肯定各通道沒有任何障礙，即可開始體外循環(huán)，并行循環(huán)數(shù)分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進入完全體外循環(huán)，此時上、下腔靜脈血液完全經(jīng)插管流入人工心肺機，不流入右房。同時進行血液降溫。

⑹阻斷升主動脈：在全身溫度降到30℃左右時，提起升主動脈套帶，用主動脈阻斷鉗，阻斷升主動脈。立即由主動脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液(10～15ml/kg)，同時心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏。

體外循環(huán)的運轉(zhuǎn)指標如下：

平均動脈壓　33～33kpa(60～90mmhg)。

中心靜脈壓　0.59～18kpa(6～12cmh2o)

體溫　一般手術28℃左右;復雜心臟手術可用深低溫20℃～25℃.

心肌溫度　保持在15℃～20℃。

流量　50～60ml/kg為中流量;70～80ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應高于成人。

稀釋度　細胞壓積一般在25%～30%左右。

血氣分析　pao2　13～26kpa(100～200mmhg)。

pvo2　3～3kpa(25～40mmhg)。

ph　35～45。

paco2　6～0kpa(35～45mmhg)。

尿量　2～10ml/kg/小時。

血鉀　在體外循環(huán)運轉(zhuǎn)過程中k+保持在4～6mmol/l，每小時應給氯化鉀1～2mmol/kg。

肝素化　人體按3mg/kg;預充液1mg/100ml;運轉(zhuǎn)1小時后，經(jīng)人工心肺機補充肝素半量。運轉(zhuǎn)過程中act應保持在600秒左右。

心臟切口?、俜块g溝后縱行切口進入左房，如房間溝太短，切口下端可向下后方延長;②經(jīng)右房切口：自房室溝上方2cm處切開右房，沿房室溝向外下伸延。進入右房后縱行切開卵圓窩，向上下擴大，向下延長時宜偏向下腔方向;向上延長避免向內(nèi)偏，以免誤傷主動脈竇。

切瓣　用拉鉤顯露二尖瓣，確定換瓣適應證后，用粗絲線縫合大瓣作為牽引線，用直角鉗夾牽引線，將大瓣展開。在離瓣環(huán)約3mm處將大瓣作一小切口，然后用剪刀在離瓣環(huán)3mm處沿瓣環(huán)向前、后剪下大瓣，同時在乳頭肌尖端處剪斷乳頭肌，但勿剪除過多，以免損傷左室壁。到達前、后交界后，繼續(xù)用同樣方式將小瓣切除，盡量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最后用測瓣器測量瓣環(huán)大小，以決定所需人工心瓣號碼[圖1-1～5]。

縫合　用2-0帶支持墊雙頭針尼龍線作間斷褥式縫合，自瓣環(huán)的房側(cè)進針，由室側(cè)出針，并立即自室側(cè)向房側(cè)縫入人工心瓣的縫合圈?？p線在瓣環(huán)上及在人工瓣的縫合圈上的分布要平均，而且相互間的針距要適應，縫線自縫合圈出來的位置應盡量靠近邊緣。褥式縫合間的距離為1～2mm[圖1-6];亦可用連續(xù)縫合法，但必須是顯露不困難的?？梢杂靡桓€第一針帶支持墊作褥式縫合，以后連續(xù)縫合向兩邊進展，最后會合打結;亦可用數(shù)根縫線進行連續(xù)縫合，所有連續(xù)縫合線都要注意必須把每一針縫線抽緊，避免瓣周漏。

著床　全部縫線(指褥式縫合法)整理拉直后，將人工瓣送入瓣環(huán)內(nèi)，確認著床到位，一一結扎，尼龍線要打5個結，線頭剪線時不宜留得過長，而且打結時要注意把線結打在縫圈的偏外側(cè)(即靠近邊緣)，以免線頭倒向中心，阻礙人工瓣的功能[圖1-7]。

檢查人工瓣關閉及開放功能。

1沖洗　用冷鹽水徹底沖洗心腔。

1縫合切口　縫合左房切口，或縫合房間隔切口后縫合右房切口。所有心臟切口均為兩道連續(xù)縫合，縫合時縫線一定要抽緊，以防漏血。

1排氣　縫合左房切口前，應將左房和左室灌滿生理鹽水，將氣體趕出;如系右房途徑，則在縫房間隔時將左房與左室灌滿生理鹽水，縫右房切口時將右房與右室灌滿鹽水。心臟切口縫合完畢后于左室和升主動脈根部進行排氣，主動脈根部排氣可利用心停搏液灌注的針孔進行，可將其連接于左心引流管進行排氣，亦可開放排氣，左室用帶槽針進行排氣。

1開放升主動脈阻斷鉗　應盡早開放升主動脈阻斷鉗(倘若阻斷時間較長，為減少阻斷升主動脈時間，可于縫好房間隔切口后不等關閉右房就先開放升主動脈阻斷鉗)，之后，心臟?？勺詣訌吞绮荒茏詣訌吞?，心肌有一定張力或已經(jīng)出現(xiàn)室顫，則可以電擊去顫。