高血壓用藥需注意哪些事項(xiàng) 高血壓用藥的主要禁忌

今天突然接到一個(gè)正在調(diào)整血壓階段的高血壓患者電話，告訴我今天他的血壓突然100/50mmHg了，自覺(jué)頭暈惡心、出汗。該患是1周前通過(guò)熟人到我這里就診的患者，平素服用 絡(luò)活喜 降血壓，但是血壓最近階段（特別是過(guò)年前）一直持續(xù)很高，高壓一般都在180-190mmHg。根據(jù)患者的特點(diǎn)我給患者處方絡(luò)活喜加上百普樂(lè)（培托普利納催離）藥物，并告知患者每日固定去測(cè)量4次血壓，并記錄下來(lái)。1周后帶著血壓的數(shù)值再來(lái)復(fù)診，期間如有血壓劇烈波動(dòng)、不適，隨時(shí)給我打電話。并囑咐患者降血壓不能著急，我們常規(guī)4-8周左右把您的血壓控制在目標(biāo)水平，不能降的過(guò)快，降得過(guò)快由于您各個(gè)器官已經(jīng)適應(yīng)高灌注狀態(tài)，容易引起腦卒中等急性缺血表現(xiàn)，需要逐漸適應(yīng)著把血壓降下來(lái)。

這個(gè)患者昨日到醫(yī)院就診，找了另一個(gè)醫(yī)生，那位醫(yī)生看了一下他的血壓數(shù)值，高壓普遍在155-140mmHg，認(rèn)為還高，所以“果斷”讓患者加服珍菊降壓片。所以今日出現(xiàn)了上述結(jié)果。

說(shuō)到這大家可能也明白了，患者癥狀是由于血壓降得過(guò)猛而出現(xiàn)了組織灌注不足，交感神經(jīng)興奮所致，為了安全，我讓患者住院觀察了。

通過(guò)這個(gè)實(shí)例，使我有了一些思考，很多心血管臨床醫(yī)生，特別是低年資醫(yī)生，雖然知道治療藥物的適應(yīng)證、 禁忌 證，但并不能熟知藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，而藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的掌握實(shí)際上非常必要，比如說(shuō)我們給患者吃了一種降壓藥物，患者會(huì)經(jīng)常問(wèn)大夫血壓降得怎么這么慢啊，需不需要在加點(diǎn)藥啊，這就需要您熟知您應(yīng)用藥物的起效時(shí)間，發(fā)揮最大作用時(shí)間。另外像這個(gè)患者我們更應(yīng)該知道他多吃的降壓藥物什么時(shí)候能夠代謝掉，以利于我們進(jìn)一步治療?；诖?，我總結(jié)了一些心血管科常用降壓藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，以便于我和戰(zhàn)友們共同學(xué)習(xí)。由于時(shí)間及水平限制，只是簡(jiǎn)單查找資料編輯了一下，可能會(huì)有錯(cuò)誤或不全，大家共同完善，達(dá)到共同進(jìn)步目的。

1、鈣離子阻滯劑：

氨氯地平（絡(luò)活喜）

給予口服氨氯地平治療劑量后，6～12小時(shí)血藥濃度達(dá)至高峰，絕對(duì)生物利用度約為64～90%，終末消除半衰期約為35～50小時(shí)。連續(xù)每日給藥7～8天后，氨氯地平的血藥濃度達(dá)至穩(wěn)態(tài)。老年患者以及肝功能衰退患者，氨氯地平的藥物清除率減慢。

硝苯地平

由于首過(guò)效應(yīng)，即釋型硝苯地平膠囊口服給藥后的生物利用度為45-56%。緩釋片血濃峰時(shí)在1.6～4小時(shí)之間，血藥濃度～時(shí)間曲線平緩長(zhǎng)久，每服用一次能維持最低有效血藥濃度(10ng／m1)以上時(shí)間達(dá)12小時(shí)，24小時(shí)后90％的藥物消除。穩(wěn)態(tài)時(shí)硝苯地平控釋片的生物利用度相當(dāng)于硝苯地平膠囊的68-86%。硝苯地平控釋片給藥后血漿藥物濃度按控制速率升高，首次給藥后6-12小時(shí)達(dá)到高值穩(wěn)定水平。多劑量給藥后相對(duì)恒定的血藥濃度得到維持，給藥期間24小時(shí)內(nèi)血藥濃度的峰谷波動(dòng)很小(0.9-1.2)。

非洛地平緩釋片（波依定）

口服吸收完全并經(jīng)歷廣泛首過(guò)代謝，生物利用度約為20%。血藥濃度達(dá)峰時(shí)間出現(xiàn)在服藥后2.5-5小時(shí)。本品在年輕、健康受試者體內(nèi)的全身血漿清除率約為1.2L/小時(shí)（正常人的血量約占體重的7%-8%。60kg的人血量為4.2-4.8L).本品的血藥濃度隨年齡增加，老年高血壓患者（平均年齡74歲）的平均清除率僅為年輕人（平均年齡26歲）的45%。

2、ACEI類

依那普利

本品吸收后在肝內(nèi)水解所生成的二羧酸依那普利拉抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用比本品強(qiáng)，但口服依那普利拉吸收極差?？诜酒泛蠹s1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，而依那普利拉高峰血藥濃度是在3～4小時(shí)。多數(shù)給本品后依那普利拉的有效半衰期為11小時(shí)?？诜酒泛螅祲鹤饔糜?小時(shí)開始，4～6小時(shí)達(dá)高峰，降壓作用可維持24小時(shí)以上。

培哚普利（雅施達(dá)）

培哚普利被迅速吸收并在l小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰濃度。培哚普利的血漿半衰期為l小時(shí)。培哚普利是一種前體藥物。27%口服的培哚普利以活性代謝物培哚普利拉的形式進(jìn)入血流中。培哚普利拉在血漿中3-4小時(shí)達(dá)到峰濃度。培哚普利拉在血漿中3-4小時(shí)達(dá)到峰濃度。培哚普利拉通過(guò)尿液清除，其游離部分的消除半衰期大約是17小時(shí)，4天內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

貝那普利（洛汀新)

該藥在體內(nèi)可以迅速轉(zhuǎn)化成有活性的藥物貝那普利拉，在空腹服用鹽酸貝那普利以后的30分鐘和60、90分鐘，貝那普利和貝那普利拉的血漿濃度分別達(dá)到其峰值。貝那普利拉有效累積半衰期為10-11小時(shí)，2-3天后達(dá)穩(wěn)態(tài)。貝那普利的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是從血漿中迅速消除（4小時(shí)內(nèi)完全消除），貝那普利拉分兩個(gè)階段消除。初始半衰期為3小時(shí)，終末半衰期約為22小時(shí)。終末消除期（從第24小時(shí)起）提示貝那普利拉和ACE的牢固結(jié)合。

3、ARB類

纈沙坦（代文）

對(duì)大多數(shù)患者，單劑口服2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生降壓效果，4-6小時(shí)達(dá)作用高峰，降壓效果維持至服藥后24小時(shí)以上。重復(fù)給藥時(shí)，治療2-4周后達(dá)最大降壓療效，并在長(zhǎng)期治療期間保持療效。纈沙坦絕大部分（94-97%）與血清蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合。穩(wěn)態(tài)分布容積較低（約為17升），與肝血流量（30升/小時(shí)）相比，血漿清除速度相對(duì)較慢（大約2升/小時(shí)）。

厄貝沙坦（安博維）

口服后大約1.5-2小時(shí)可達(dá)血漿峰濃度。機(jī)體總清除率和腎清除分別為157-176和3.0-3.5mL/min，厄貝沙坦的終末清除半衰期為11-15小時(shí)。

替米沙坦（美卡素）

替米沙坦在首次用藥后3個(gè)小時(shí)內(nèi)降壓效應(yīng)逐漸增強(qiáng)，一般在開始治療4-8周后達(dá)最大降壓作用且在長(zhǎng)期治療過(guò)程中穩(wěn)定維持。替米沙坦的血漿濃度呈雙指數(shù)下降，終末清除半衰期超過(guò)20小時(shí)。

奧美沙坦

口服給藥1-2小時(shí)之后即達(dá)血藥峰值濃度。在3-5天之內(nèi)可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，血中半衰期可長(zhǎng)達(dá)13小時(shí)。

4、倍他受體阻滯劑

琥珀酸美托洛爾緩釋片

本品由琥珀酸美托洛爾微囊化的顆粒組成，每個(gè)顆粒是一個(gè)獨(dú)立的貯庫(kù)單位。每個(gè)顆粒用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道巨大的表面上，藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，以幾乎恒定的速度釋放約20小時(shí)。該劑型的血藥濃度平穩(wěn)，作用超過(guò)24小時(shí)。

富馬酸比索洛爾片（康忻）

90%的生物利用度。每天1次約藥后血漿半衰期為10-12小時(shí)，在血漿中可維持24小時(shí)。分布容積為3.5升/公斤，總清除率約為15升/小時(shí)。

5、利尿劑

氫氯噻嗪

達(dá)峰時(shí)間為4小時(shí)，3～6小時(shí)后產(chǎn)生降壓作用，作用持續(xù)時(shí)間為6～12小時(shí)，主要以原形由尿排泄，本品半衰期T1/2為15小時(shí)。

吲達(dá)帕胺（納催離）

一次服藥后12小時(shí)，血藥濃度達(dá)峰值。血漿消除的半衰期為14-24小時(shí)（平均18小時(shí)）。用藥7天之后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。主要以非活性代謝物的形式經(jīng)尿液（達(dá)給藥劑量的70％）和糞便(22％)排泄。

附：降壓藥物選用原則

①應(yīng)用降壓藥物治療原發(fā)性高血壓需長(zhǎng)期服藥。因此，宜選用降壓作用溫和、緩慢、持久、 副作用 少、病人易于掌握而使用方便的口服降壓藥（如氫氯噻嗪、利血平、復(fù)方降壓片等）作為基礎(chǔ)降壓藥，再按不同病期選用其他降壓藥物。

②2003年，2007年ESH/ESC指南和2009年的再評(píng)估版本，是相對(duì)保守的指南。上述版本均以單藥治療為起始治療方案，只有在嚴(yán)重高血壓患者中，可以采用低劑量聯(lián)合用藥。目前越來(lái)越多的證據(jù)顯示初始聯(lián)合治療可大幅度提高血壓控制率、改善依從性，甚至進(jìn)一步減少事件，因而這種保守策略已發(fā)生改變。當(dāng)前策略是可早期使用聯(lián)合方案，而且不限于低劑量聯(lián)合，可以根據(jù)具體情況決定是否起始即使用高劑量或者單片復(fù)方片劑。新指南允許更早聯(lián)合治療。2007年ESH/ESC指南已經(jīng)明確指出，無(wú)論使用何種降壓藥物，單一用藥只在有限的高血壓患者能夠有效降低血壓，多數(shù)患者需兩種或以上的藥物達(dá)到血壓控制。因此，問(wèn)題在于是否應(yīng)當(dāng)總是以單藥作為初始治療方法，或在何種情況下考慮以聯(lián)合用藥作為首選的治療方法。

③使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時(shí)，宜向病人說(shuō)明，從坐為起立或從平臥位起立時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡量緩慢，特別是夜間起床小便時(shí)更要注意，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。

④緩進(jìn)型第一期病人，癥狀不明顯，一般治療（包括鎮(zhèn)靜劑）即能奏效，可不必應(yīng)用降壓藥物，必要時(shí)用少量作用溫和的降壓藥如利尿劑、蘿芙木類或復(fù)方降壓片、李氏靈坤膏即可。第二期病人多需采用兩種或兩種以上的降壓藥治療，如利血平、肼屈嗪和利尿藥合用或再選加酶抑制劑、節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑或腎上腺素受體阻滯劑等。第三期病人多需用降壓作用強(qiáng)的藥物如節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，如鹽酸可樂(lè)定、長(zhǎng)壓定等或者中藥李氏靈坤膏治療。

⑤臨床上常聯(lián)合應(yīng)用幾種降壓藥物治療，其優(yōu)點(diǎn)是：藥物的協(xié)同作用可提高療效；幾種藥物共同發(fā)揮作用，可減少各藥的單劑量；減少每種藥物的副作用，或使一些副作用互相抵消；使血壓下降較為平穩(wěn)。最常用的聯(lián)合是利尿劑和其他降壓藥合用，利尿劑既可增強(qiáng)多種降壓藥療效，又可減輕引起浮腫的副作用；利血平和肼屈嗪，β受體阻滯劑和米諾地爾、李氏靈坤膏合用時(shí)，各自減慢和增快心率的副作用互相抵消。近期研究顯示，聯(lián)合治療的患者比單藥治療的患者中斷服藥的幾率要低。而聯(lián)合用藥的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)在于多種藥物的生理和藥理協(xié)同作用，不僅能夠比單藥治更多降低血壓，減少藥物不良反應(yīng)，甚至帶來(lái)更大獲益。新指南制定小組的專家在認(rèn)真審核了不同藥物聯(lián)合治療獲益的臨床證據(jù)后，提出了優(yōu)化的聯(lián)合方案新的推薦，包含血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+鈣通道拮抗劑（CCB）、ACEI+利尿劑、ARB+CCB、血管緊張素D受體阻滯劑（ARB）+利尿劑、CCB+利尿劑5種組合。2013年ESH/ESC指南中傾向于在聯(lián)合治療過(guò)程中使用單片復(fù)方制劑，減少藥片的數(shù)量能顯著增加患者依從性，有助于更好控制血壓，而依從性差在高血壓患者中并不鮮見。

⑥急進(jìn)型高血壓病的治療措施和緩進(jìn)型第三期相仿。如血壓持續(xù)不降可考慮用冬眠療法；如出現(xiàn)腎功能衰竭，則降壓藥物以選用甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾、可樂(lè)定為妥，血壓下降不宜太顯著，以免腎血流量減少加重腎功能衰竭。

⑦對(duì)血壓顯著增高已多年的病人，不宜使血壓下降過(guò)快、過(guò)多，病人往往因不能適應(yīng)較低或正常水平的血壓而感不適，且有導(dǎo)致腦、心、腎血液供應(yīng)不足而引起腦血管意外、冠狀動(dòng)脈血栓形成、腎功能不全等可能。發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病時(shí)要采用緊急降壓措施。