十二指腸損傷一般治療
一、十二指腸損傷西醫(yī)治療
十二指腸損傷的治療，無論是何種類型的穿孔破裂，均應早期診斷，早期手術處理。十二指腸壁血腫，經2～3周非手術治療無效，或十二指腸梗阻癥狀不能緩解者，也應即時手術治療。延遲手術時間，可使死亡率明顯增加。
?。?、一般處理
可疑十二指腸損傷者，應立即給予：
?、俳?、胃腸減壓;
?、陟o脈補液;
?、蹜糜行Э股?
?、?a >血尿常規(guī)、淀粉酶檢查，配血;
?、荼O(jiān)測血流動力學及其他生命體征變化，必要時監(jiān)測中心靜脈壓;
⑥如有休克應積極抗休克治療，并留置導尿管;
⑦穿透性損傷者，應引流、收集腸道流出物，清創(chuàng)包扎傷口，內臟脫出者予以適當保護;
⑧診斷有困難者，可行腹穿、腹腔灌洗等;
?、嶙龊眯g前準備。
2.手術處理原則
近年來，隨著對腹部復雜、嚴重的或多臟器損傷的處理以及重癥感染的控制和腹室綜合征概念的認識，臨床上對嚴重十二指腸損傷患者剖腹探查的理解和要求已有更新。對呈現死亡三聯征患者，即：低體溫(<35℃)，代謝性酸中毒(堿缺失>15mmol/L)，凝血機制障礙(血小板<75×109/L，PT>15秒)等，臨床不要求手術一次完成損傷的治療。
血流動力學穩(wěn)定者：
原則上一期處理病灶和行胃腸重建術。方法：
?、偃鐬閱渭兪改c損傷可行修補術，十二指腸空腸吻合術或帶蒂的空腸管修補術或幽門隔外術或十二指腸憩室化術;
②如合并胰腺損傷可行十二指腸修補或切除吻合術、幽門隔外術或憩室化手術或損傷的胰腺遠側端切除術，少數行胰頭十二指腸切除術(慎用)。
(2)血流動力學不穩(wěn)定者：原則上以治療損傷，控制污染源為主。方法：
?、偌唹|壓迫止血，迅速關閉消化道破口，暫時關閉皮膚切口;
②繼續(xù)置ICU復蘇搶救，穩(wěn)定循環(huán)，糾正低體溫及酸中毒和凝血機制紊亂等，一般需36～48h;
?、鄣却八劳鋈撜鳌眳祷菊：?，再行胃腸道重建術。十二指腸外傷基本手術原則。
3.手術方法
手術方法的選擇取決于病人全身情況，外傷的時間、十二指腸損傷部位、類型、程度以及是否有合并傷，尤其是胰腺損傷等。大多數十二指腸損傷可行修補術治愈，但伴胰、膽道、大血管等復合傷，尤其是診斷延遲時，則不僅傷情復雜，而且在處理上十分困難，需全面考慮確定。
剖腹探查時，發(fā)現十二指腸周圍腹膜后血腫，腹膜后十二指腸側緣有空氣并觸及捻發(fā)音時，結腸系膜瘀斑、水腫、呈玻璃樣腫脹，脂肪壞死、出現皂化斑，后腹膜組織變色(膽汁樣液體變其綠色、出血變暗黑色等)等情況之一，又有十二指腸外傷史者應做Kocher切口，切開后腹膜，廣泛游離十二指腸及胰頭部，則可能發(fā)現損傷病灶所在。然后根據全身情況和局部情況而定手術方案。
(1)單純修補術：
適用于裂口不大、血運良好、縫合后無張力者。但應有十二指腸內、外減壓措施，預防十二指腸瘺。十二指腸減壓有如下方法：
?、賹⑽改c減壓管置入十二指腸腔內，持續(xù)吸引;
②十二指腸造瘺，持續(xù)吸引。造瘺管應從十二指腸壁另戳孔引出，而不宜從破裂縫合處直接引出，后者容易形成十二指腸瘺。經十二指腸造瘺，持續(xù)吸引減壓的方法最直接可靠，臨床中應用較多且效果滿意;
③胃造瘺持續(xù)吸引，同時行空腸上段造瘺;將導管逆行送入十二指腸，持續(xù)吸引，又稱逆行十二指腸減壓術，可單獨應用。上述十二指腸減壓常要求配合應用腸腔外引流，進一步預防十二指腸瘺。另外，進行十二指腸減壓后，為維持術后營養(yǎng)可同時安置空腸造瘺管。
(2)修補加空腸襻漿膜層覆蓋或帶蒂漿肌層瓣覆蓋：
對缺損較大，但尚可拉攏縫合者，可采用橫向縫合以防止腸腔狹窄。為預防損傷腸壁修補術后愈合不良可加以上術式。在修補縫合時應盡可能清除無生機的腸壁組織，覆蓋時應完全遮蓋修補處并盡可能縫合于正常腸壁上，以確保損傷部位愈合。皮執(zhí)民等在做十二指腸曠置術胃竇切除時，保留胃竇制成漿肌層帶蒂瓣;或不做十二指腸曠置術時，采用空腸漿肌層帶蒂瓣修補十二指腸較大缺損30余例，僅1例因感染發(fā)生腸瘺。值得注意的是，盡管采用了有效的覆蓋加固，仍需進行有效的十二指腸腔內減壓和外引流。
(3)十二指腸吻合術：
適用于十二指腸完全橫斷或部分橫斷或穿孔較大者，因單純修補易發(fā)生狹窄，故在局部清創(chuàng)后作對端或側側吻合。對端吻合前必須充分游離十二指腸，以免吻合后張力過大，而致吻合口崩裂形成高位腸瘺。側側吻合口要夠大，以免狹窄、梗阻。
(4)十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術：
適用于缺損較大、不適合于做吻合術或直接做修補術者，可行十二指腸空腸Roux-en-Y型吻合。將空腸距屈氏韌帶約15cm左右切斷，遠端空腸從結腸后式結腸前上提至十二指腸做Roux-en-Y端側或側側吻合術。
(5)十二指腸段切除吻合術：
多用于損傷不能修補時，可將其切除后，行端端吻合術，尤其是第4段損傷，要盡量地切除受損部分。若張力過大無法吻合，可將遠端關閉，利用近端與空腸行端側吻合術;或關閉兩端，行十二指腸空腸側側吻合術，但均需加行空腸端側Y形吻合術。
(6)十二指腸憩室化手術或幽門隔外術：
十二指腸憩室化手術又稱十二指腸曠置術。其主要目的是使修補好的十二指腸不再接觸來自胃的內容物，爭取盡早良好的愈合。
幽門隔外術(pyloric exclusion)，最早由Summers于1930年介紹。但Jordan于20世紀70年代初首先應用于臨床。Vanghan于1983年報告128例的經驗，其十二指腸瘺的發(fā)生率為5.5%。該手術包括：
?、傩扪a十二指腸損傷;
②幽門環(huán)縫閉(經胃切口，用不吸收縫線或縫合器，或用7號絲線交鎖胃全層縫閉);
?、畚缚漳c吻合。
完整的十二指腸憩室化手術主要應用于嚴重的十二指腸損傷或合并胰腺損傷，但無主胰管損傷者。1968年由Beme介紹于世。該手術較復雜，包括：
?、傩迯褪改c損傷;
②BillrothⅡ式胃切除術(胃竇部切除術);
?、勰懣偣茉炜谛g;
?、苁改c置管減壓和腹腔引流術;
⑤迷走神經切除術。與胰十二指腸切除術相比，此術式較安全，手術死亡率低(16%)，術后十二指腸瘺、胰瘺發(fā)生率低(14%)，許多作者推崇應用。筆者認為該術式雖創(chuàng)傷稍大，但療效好，若配合其他手術一并進行，更能提高療效，筆者在臨床上多次使用該術式，術后未見腸瘺發(fā)生。
(7)胰頭十二指腸切除術：
該術式創(chuàng)傷大，在急診情況下施行，故術后并發(fā)癥多，病死率高，只適用于少數十二指腸第2段嚴重碎裂并傷及胰頭，又無法修補，而血流動力學穩(wěn)定者，故筆者認為采用該術式應慎之又慎。
(8)漿膜切開血腫清除止血術：
適用于十二指腸壁間血腫，出現腹膜刺激征或持續(xù)梗阻，經保守治療無效者。通常情況其黏膜完整，僅清除血腫、止血、修補漿肌層破裂處，但應建立腸腔減壓、破損處引流，預防可能發(fā)生的十二指腸破裂。
總之，十二指腸損傷可供選擇的術式雖多，但術者應根據患者傷情、生命體征狀況以及術中、術后康復條件和術者本身對手術的熟練程度加以選擇。無論選用何種手術，有效的腸腔減壓和徹底引流是保證愈合的關鍵。
4.創(chuàng)傷性十二指腸瘺的治療
十二指腸損傷術后可發(fā)生多種并發(fā)癥，除常見的一般腹部手術并發(fā)癥之外，十二指腸瘺的發(fā)生率較高(0%～13%，平均為6.6%)，也是造成病人死亡的重要因素(病死率為6.5%～12.5%)。因此，為了提高十二指腸損傷的治療效果，必須預防十二指腸瘺的發(fā)生以及早期、正確地處理十二指腸瘺，故應注意以下幾點：
(1)提高警惕，
及早發(fā)現：十二指腸損傷術后1～2周內，隨時都應注意和觀察病情的變化，尤其是存在發(fā)生十二指腸瘺的因素者。下列諸點為十二指腸瘺易發(fā)因素：
?、賯笪茨芗磿r診治，延遲手術處理長于傷后24～48h，尤其是腸壁炎癥、水腫明顯者;
②術中腸壁血運欠佳，縫合口有張力或對合不佳;
③十二指腸后側壁損傷，因其較固定，又無漿膜，組織修復和愈合能力差;
④十二指腸腔內減壓不理想，未能有效地引流胰液、膽汁等消化液;
?、菪g后發(fā)生十二指腸腔內高壓，如十二指腸排空障礙、腸壁組織水腫或腸腔機械性梗阻等致腸腔內消化液積聚，或同時存在胃幽門口緊閉，則十二指腸閉襻內壓力增高，可使創(chuàng)傷修復處或吻合口崩裂、滲漏等。
(2)十二指腸損傷術后出現下列征象
應考慮十二指腸瘺的存在：
?、傩g后腹膜炎體征加劇;
?、谛g后上腹部或膈下有局限性感染或腹腔膿腫形成;
?、鄹骨灰髁吭黾踊蚝懼瓨游?，并出現水電解質及酸堿平衡紊亂;
④腹部引流口或切口裂開處周圍皮膚灼痛、糜爛，有時從傷口可見破裂的腸管或黏膜外翻和腸液流出。
(3)進一步檢查，協(xié)助診斷：
對懷疑十二指腸瘺者，只要病情允許應做進一步檢查，有助于判斷是否存在十二指腸瘺或伴腹內感染和膿腫，以及是否有水、電解質及酸堿平衡失調、營養(yǎng)不良、敗血癥等。可酌情選用：
?、傩馗筙線檢查，了解胸腔情況以及膈肌位置、活動度等;
?、贐超、CT等影像檢查;
?、垩?、血氣分析、血培養(yǎng)、分泌液細菌學檢查等。
(4)了解十二指腸瘺的部位、大小、
瘺的走行、瘺遠側腸道有無梗阻等，可采用：
?、倏诜磕┰囼?，觀察傷口或引流排出物的改變及其出現的時間和量，有助于診斷瘺的存在，并可估計瘺的位置和大小;
?、诏浌茉煊?，可在瘺出現后1周左右，采用水溶性造影劑檢查;
③胃腸造影檢查，多用于瘺管形成后，擬行手術關閉瘺之前進行，有助于手術方案的選擇。
(5)設計合理的處理方案：
創(chuàng)傷性十二指腸瘺形成后，可丟失大量的消化液，導致水電酸堿平衡失調、營養(yǎng)障礙、維生素缺乏等，或伴腹腔感染、膿腫、消化道出血、腸梗阻以及腹部皮膚糜爛或切口裂開等。因此，處理上維持正常的生理平衡，積極控制感染(及時引流膿腫，灌洗膿腔，合理選用有效的抗生素)，營養(yǎng)支持治療(早期多采用TPN，2～3周后選用EN，維持正氮平衡)，抑制消化液分泌和促進蛋白質合成等措施在治療十二指腸瘺中具有重要意義。目前常采用生長抑素和重組人生長激素同時應用治療十二指腸瘺，能有效抑制十二指腸液、胃液、膽汁和胰液的分泌，從而減少漏出液，增加瘺口愈合機會，并且維持機體生理平衡;同時生長激素能促進蛋白質合成，調動機體愈合潛能，加速缺損修復。被認為采用生長抑素和重組人生長激素治療腸瘺是當前藥物治療最有效的手段，明顯提高腸瘺治愈率和減少病死率。
(6)恰當處理十二指腸瘺：
可根據十二指腸瘺的變化規(guī)律，采用早期(1～2周)吸引，中期(2～3周)堵，后期補(>4周)的原則。
①瘺口局部，可采用雙套管負壓吸引，瘺周圍皮膚可涂抹氧化鋅軟膏等保護。隨時根據瘺進展情況，逐漸調整導管口徑和深度，必要時可更換較細的膠管引流。
?、谶x擇醫(yī)用黏合膠或橡皮片等堵塞法，對低排出量較小的瘺口可試用。
?、凼中g時機的選擇。一般說來，經過上述處理，多數創(chuàng)傷十二指腸瘺可閉合。只有在高排出量(>200～500ml/d)或未行十二指腸內容物轉流術(憩室化或幽門隔外術)以及未行腸腔內減壓術并持續(xù)治療不愈合者，可考慮手術治療。手術時機的選擇：瘺管已得到適當處理，感染得到控制，同時對瘺管有所了解，瘺口的遠側腸管無梗阻，全身情況有所改善后進行。一般多在瘺形成后3～6個月行關瘺手術。
?、苁中g方法可酌情選用：瘺管切除和修復術，空腸襻漿膜貼敷和帶血管蒂空腸片修補術，Roux-en-Y空腸十二指腸瘺端側吻合術。
?、菪g后治療：持續(xù)胃腸減壓和十二指腸減壓，保持腹腔引流管通暢，糾正或維持生理平衡，補充營養(yǎng)和維生素，糾正低蛋白血癥，合理應用抗生素，預防肺部并發(fā)癥等措施。
二、預后
十二指損傷預后與傷后診治時間、有否其他合并傷等密切相關，據報道，十二指腸損傷在24h之內手術，其病死率為5%～11%;超過24h手術者，病死率上升為40%～50%，更有高達65%的報道;合并其他臟器的損傷以及大血管的損傷，其預后更差。
