上頜竇惡性腫瘤一般治療
一、上頜竇惡性腫瘤治療
上頜竇惡性腫瘤，目前仍采用以手術(shù)切除為主，同時(shí)輔以放療或化療的綜合治療方針。
1、放療
多主張與手術(shù)切除聯(lián)合應(yīng)用。但術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用，各家尚未完全統(tǒng)一。術(shù)前適量放療有使腫瘤體積縮小和減少淋巴轉(zhuǎn)移的作用，因放射治療能使腫瘤血供不足及組織中氧張力低下，故可減少腫瘤對放射線的敏感性。手術(shù)后放療，對于術(shù)后安全緣殘留的活躍細(xì)胞及手術(shù)難以達(dá)到并已轉(zhuǎn)移的淋巴管和淋巴結(jié)，有補(bǔ)充治療作用。對晚期腫瘤病人，已失去手術(shù)機(jī)會者，放療可以延長其生命。
2、手術(shù)療法
術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病變原發(fā)部位及侵犯范圍而定。
1）.上頜骨部分截除術(shù)
適用于上頜竇惡性腫瘤只限于上頜竇底部或牙槽突、硬腭早期惡性腫瘤等。
于患側(cè)牙齦做長切口，切開粘膜及骨膜，在患側(cè)中切牙內(nèi)側(cè)切開硬腭部軟組織，至軟硬腭交界處為止，然后向外側(cè)延長切口達(dá)第三磨牙，并與上頜竇前壁之切口相連。在上述切口范圍內(nèi)，用骨鑿或鋸切除包括牙部之上頜骨之硬腭，這樣使上頜竇與鼻腔充分暴露，最后去除上頜竇之鼻側(cè)壁，使上頜竇腔與鼻腔相通。切除腫瘤后的創(chuàng)腔用碘仿紗條填塞，術(shù)后4～6天抽出，并安裝術(shù)前準(zhǔn)備好的假牙托，以閉合創(chuàng)口，使病人恢復(fù)咀嚼、發(fā)音，避免軟組織收縮而發(fā)生的畸型。
2）.上頜骨切除術(shù)
上頜骨切除術(shù)是耳鼻咽喉科醫(yī)生處理以上頜竇為主的惡性腫瘤常用的手術(shù)。近年來隨著外科技術(shù)的發(fā)展，其基本術(shù)式有較大變通。
上頜骨切除術(shù)通常采用Weber-Fergusson切口。這里主要介紹改良的Dieffenbach-Weber-Fergusson切口。該切口有以下優(yōu)點(diǎn)：
?、僖捉咏骖a部軟組織和于直視下掀起面頰部皮瓣；
?、诳芍苯佑^察面頰部皮瓣；
?、劭芍苯佑^察面頰軟組織及皮瓣是否受腫瘤浸潤及浸潤范圍；
④可根據(jù)需要將鼻側(cè)切口向上伸延至眉弓，也可將眶下緣切口向外延至顳部；⑤在鼻唇溝上做“W”形切口，可預(yù)防由于切口收縮而致的上唇向上前移位畸形，并可避免明顯的線形瘢痕形成。
為使切口準(zhǔn)確、整齊，術(shù)前應(yīng)在皮膚上用龍膽紫畫線。為減少出血，可沿切口及面頰部用0.5%～1% lidocain（加適量1∶1000副腎素）浸潤麻醉。結(jié)扎切口處動脈。切口包括鼻側(cè)緣、上唇、唇齦溝、內(nèi)眥、下瞼等。內(nèi)眥部切口要避免損傷內(nèi)眥韌帶。下瞼切口應(yīng)距瞼緣2～3cm呈弧形水平切開達(dá)外眥部下方，切開皮膚、皮下組織，并對準(zhǔn)眶下緣，直達(dá)骨膜。切口盡可能與眼輪匝肌纖維走向一致。在分離眶下緣骨膜時(shí)，要注意避免穿透骨膜而進(jìn)入眶內(nèi)。眶下神經(jīng)與血管應(yīng)予結(jié)扎切斷。如能保留眶下壁的上頜骨切除，下瞼切口可改為下瞪結(jié)膜囊內(nèi)切口，即與下瞼緣平行，由內(nèi)眥切至外眥，術(shù)后用細(xì)絲線縫合，下瞼無瘢痕，有美容作用。經(jīng)眶下骨膜放一牽開器，使眼球輕輕上抬，找到鼻淚管并予橫斷，根據(jù)腫瘤累及范圍，從淚囊窩將淚管殘留部分上提或一并切除。沿紙樣板向后分離，用雙極電凝阻斷篩前后動脈。完成上述軟組織切開后，將面頰部皮瓣翻向外側(cè)，并用鹽水紗布保護(hù)好。這時(shí)整個(gè)上頜骨之前部、后外側(cè)、眶下緣、上頜骨額突、齒槽突、顴骨、梨狀孔緣及鼻腔側(cè)壁緣，均暴露于手術(shù)野之內(nèi)。用剝離子分離梨狀孔及鼻腔側(cè)壁粘膜，使骨壁與粘膜充分分離。自兩側(cè)中切牙之間，沿硬腭中線向后切開硬腭的粘骨膜，直達(dá)硬腭后緣，然后刀刃向外與上方切口垂直，沿硬腭后緣，全層切開同側(cè)軟、硬腭交界處，直達(dá)第二磨牙后緣，與唇齦溝切口末端會合，將切開之粘骨膜瓣向兩側(cè)分離，同時(shí)拔除患側(cè)中切牙，從中線劈開硬腭骨，切斷鼻腔外側(cè)壁，眶下骨膜充分分離后，先找到眶下裂前端，然后從上頜骨顴突和顴骨下緣游離附著的軟組織，從眶下裂前端穿入鋼絲鋸或骨剪，切斷顴骨。以手指摸清第三磨牙后方的上頜結(jié)節(jié)，用大平鑿或骨剪切斷上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突之間的聯(lián)系。這時(shí)整個(gè)上頜骨已基本松解，用持骨鉗咬住上頜骨體部并向各方向搖動，如仍有部分未切斷，可用剪刀補(bǔ)充切斷之，將之頜骨連同腫瘤一并取出。如有頜內(nèi)動脈出血，應(yīng)予結(jié)扎。創(chuàng)腔以熱鹽水紗布填塞壓迫5分鐘，取出后檢查創(chuàng)腔有無出血、殘存腫瘤及安全緣是否足夠。創(chuàng)腔可用帶有抗生素的凡士林油紗條或碘仿紗條填塞，切口分兩層縫合，加壓包括。
3）上頜骨切除術(shù)的某些問題仍有爭論：
?、訇P(guān)于創(chuàng)腔植皮問題：
主張植皮者認(rèn)為植皮可以加速創(chuàng)面上皮化，避免長期滲出、結(jié)痂和肉芽組織增生。不植皮也可自行上皮化而達(dá)到上述目的，但需要的時(shí)間較長，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為植皮利大于弊。
?、陉P(guān)于硬腭缺損的處理：
單純硬腭骨受累者，切除硬腭骨后可保留硬腭粘骨膜，如硬腭骨粘膜也同時(shí)受侵，則全切除術(shù)后可用鼻中隔移位修復(fù)其缺損。傳統(tǒng)的方法是安裝牙托，以保證病人術(shù)后正常進(jìn)食和語言交流。
?、劭粝卤谌睋p修復(fù)：
上頜竇惡性腫瘤累及眶下壁骨切除術(shù)后，如筋膜囊完整，可不必重建，或轉(zhuǎn)移鼻中隔予以重建?？粝卤诓糠秩睋p，可用自體骨或人工材料重建，以防眶內(nèi)容疝入創(chuàng)腔造成眼球移位。
?、芸魞?nèi)容物剜除：
主要適用于腫瘤已穿破眶筋膜囊或累及球后造成失明的病人?？魞?nèi)容全切除后，如能保留結(jié)膜囊，重建眶底，仍可安裝義眼，否則可用帶蒂肌皮瓣修復(fù)眶內(nèi)缺損。
⑤牙槽突切除：
上頜竇癌累及整個(gè)牙槽突骨者較少，故目前主張上頜竇底有腫瘤浸潤者，仍可作保留部分牙槽突的上頜骨切除術(shù)。
3.根治性上頜骨切除術(shù)
根治性上頜骨切除術(shù)（Radical maxillectomy）適用于上頜骨惡性腫瘤已廣泛侵及翼腭窩、翼頜間隙、顳下窩或顱底者。
手術(shù)步驟基本與上頜骨切除術(shù)相同。但應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯范圍作以下變通：
1）切口
按Dieffenbach-Weber-Fergusson切口向外或向上適當(dāng)伸延。
2）將面頰皮瓣向外下翻轉(zhuǎn)，
以更大范圍暴露上頜骨前壁、梨狀孔、鼻腔側(cè)壁、上頜骨額突、鼻骨、眶下緣外側(cè)、頰肌、咬肌、下頜關(guān)節(jié)、腮腺前段、下頜骨升支的一部分、額及顳肌下部。
3）暴露下頜骨升支，
自顴弓下緣切斷啼肌附著處，并將咬肌向下翻轉(zhuǎn)。自顴弓上切斷顳肌，將顳肌向上翻轉(zhuǎn)，切斷顳下頜韌帶及下頜關(guān)節(jié)囊，使下頜關(guān)節(jié)脫位，游離下頜關(guān)節(jié)突，切斷附著其上的翼外肌，自顴弓中段截?cái)?，這樣可為進(jìn)一步切除顳下窩及翼腭窩之腫瘤提供良好視野。
4）切斷下頜骨
升支分離下頜骨升支內(nèi)側(cè)區(qū)附著的軟組織，充分止血后，用鋼絲鋸將升支從頸部下方鋸斷，取下或向前翻轉(zhuǎn)，這時(shí)顳下窩、口腔外側(cè)區(qū)、眶下裂、蝶骨、翼突外板的外側(cè)區(qū)及上頜骨后外壁，均得到良好顯示。如翼外肌已有腫瘤侵及，可將其從翼內(nèi)肌上分離下來并予切除。如翼腭窩已有腫瘤生長，應(yīng)連同翼突一并切除。但因其間有翼叢等較豐富血供，應(yīng)注意止血。頸外及頜內(nèi)動脈結(jié)扎有助于術(shù)中減少出血和腫瘤切除。
5）移除眶底，
根據(jù)眶底受累程度，可作全眶底或部分眶底切除術(shù)，術(shù)后缺損處理方法同前述。
6）完整切除
顴骨、眶下壁、鼻腔外側(cè)壁、硬腭、上頜結(jié)節(jié)及蝶骨翼突的聯(lián)系，連同竇內(nèi)或鼻腔腫瘤整塊切除。對切除之骨斷端，可用骨銼予以磨平，以減少因骨刺刺激造成病人術(shù)后不適或頭痛。根治性上頜骨切除后，常導(dǎo)致面部塌陷畸形，其矯正手術(shù)可一期或二期完成。
