小兒消化道出血一般治療
小兒消化道出血西醫(yī)治療
一、治療
消化道出血治療原則是：迅速穩(wěn)定患兒生命體征;評估出血的嚴重程度;確定出血病灶;明確出血原因，針對病因治療;制定特殊治療方法;外科手術(shù)治療。
1.迅速穩(wěn)定患兒生命體征
(1)一般急救措施：
①絕對臥床休息：去枕側(cè)平臥，保持呼吸道通暢。避免嘔血時將血液嗆入氣管引起窒息，并保持安靜。
?、诮常航硶r間應(yīng)到出血停止后24h。
?、畚酰捍罅砍鲅笱獕合陆担t蛋白數(shù)量減少，其帶氧功能下降，給予吸氧以確保貧血情況下機體重要器官的供氧。
?、車烂苡^察病情：觀察病人脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量、神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈充盈情況;嘔血及黑糞的量、色澤;必要時中心靜脈壓測定：正常值為0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)，低于正?？紤]血容量不足，高于正常則考慮液量過多、心力衰竭;測定血常規(guī)、紅細胞比容、出凝血時間、凝血酶及凝血酶原時間;肝、腎功能、血電解質(zhì)測定。
(2)積極補充血容量：活動性大出血時，應(yīng)迅速輸血或靜脈補液，維持血容量。一般根據(jù)估計出血量，首先于半小時內(nèi)輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水20ml/kg。單純晶體液，很快轉(zhuǎn)移到血管外，宜適量用膠體液。如全血、血漿或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高滲透壓，擴充血容量，作用較持久，每次15～20ml/kg。
輸血指征：
①心率>110/min;
②紅細胞<3×1012/L;
③血紅蛋白<70g/L;
④收縮壓<12kPa(90mmHg)。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，庫血含氮量較多，可誘發(fā)肝性腦病。門靜脈高壓的患者，防止輸血過急過多，增加門靜脈壓力，激發(fā)再出血。輸血、輸液量不宜過多，最好根據(jù)中心靜脈壓(CVP)調(diào)整輸液速度和量。CVP能反映血容量和右心功能，CVP<0.49kPa(<5cmH2O)，可加速補液，CVP超過0.98kPa(10cmH2O)，提示輸液量過多，可引起急性肺水腫。另外，排尿量可反映心排出量和組織灌注情況，成人尿量>30ml/h，說明液體入量已基本滿足。
2.評估出血的嚴重程度(兒童血容量80ml/kg)
(1)輕度出血：出血量達血容量10%～15%，心率、血壓、血紅蛋白及紅細胞計數(shù)和血細胞比容正常。也可表現(xiàn)為脈搏加快，肢端偏涼，血壓降低，脈壓降低。
(2)中度出血：出血量占血容量20%，表現(xiàn)為口渴、脈搏明顯加速、肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低。臥位到坐位，脈率增加≥20/min，血壓降低≥10mmHg，有緊急輸血指征。
(3)重度出血：出血量占血容量30%～40%，表現(xiàn)為口渴、煩躁、面色灰、肢涼、發(fā)紺、皮膚花紋、脈細速、明顯尿少、血壓下降。血紅蛋白低于70g/L，紅細胞計數(shù)低于3×1012/L，紅細胞比容低于30%。
3.確定出血病灶
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征，輔助檢查可估計出血部位，如嘔血并有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水，肝功能異常，蛋白電泳示λ球蛋白明顯增加，磺溴酞鈉實驗和吲哚氰綠實驗結(jié)果較快者，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，胃鏡檢查可明確診斷。
4.確定出血原因，
針對病因治療 明確病因者應(yīng)及時病因治療。如為藥物引起的消化道黏膜病變，應(yīng)及時停用藥物;維生素K缺乏出血癥應(yīng)補充維生素K;如門脈高壓癥、潰瘍病合并穿孔等，應(yīng)及早手術(shù)治療;血液系統(tǒng)疾病應(yīng)給予糾正出、凝血障礙機制藥，如巴曲霉、凍干凝血酶原復(fù)合物。
5.制定特殊治療方法
消化道出血分非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類，根據(jù)不同的類別采用不同的治療方法。
(1)非血管源性消化道出血(潰瘍性出血)：
?、僖种莆杆岱置冢夯純簝H有出血而無血流動力學的改變，且出血能自行停止者，只需給予抑酸藥。體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用只有在pH>6.0時才能發(fā)揮，故通過中和胃酸，減少胃酸對血小板止血作用的抑制，能有效的控制消化性潰瘍出血。此外控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力，減輕胃黏膜的損害。臨床上常用H2受體拮抗藥如西咪替丁(泰胃美)，每天25～30mg/kg，先靜脈點滴2次/d，2～3天，病情穩(wěn)定后改口服，潰瘍病連服6周，糜爛性胃炎4周，潰瘍止血率達86%～90%，應(yīng)激性潰瘍和胃黏膜糜爛止血有效率為75%;或雷尼替丁每天6～7.5mg/kg，法莫替丁0.8～1.0mg/kg。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑每天0.8～1mg/kg，靜脈注射;或0.6～0.8mg/kg，清晨頓服，療程4周。
?、趦?nèi)鏡治療：當患兒有急性、持續(xù)性或再發(fā)性出血，存在血流動力學改變，以及病因不明時應(yīng)做內(nèi)鏡治療。
A.指征：潰瘍病灶中有活動性出血，血凝塊黏附或有裸露血管;如潰瘍底清潔、血痂平坦，則不急于內(nèi)鏡下治療。
B.方法：局部噴灑止血藥物、局部注射、電凝和熱凝止血。局部噴灑去甲腎上腺素，機制是使局部管壁痙攣，出血面周圍血管收縮，以及促進血液凝固;注射治療是通過血管旁注入腎上腺素或硬化劑，使組織發(fā)生水腫、壓迫出血血管而止血;熱凝止血治療的原理是利用產(chǎn)生的熱量使組織蛋白凝固而止血。此外，還有激光光凝止血、微波止血。
?、垩芩ㄈ委煟寒斶x擇性動脈造影確診后，導(dǎo)管可經(jīng)動脈注入人工栓子以栓塞血管達到止血目的，例如對十二指腸球部潰瘍出血，選擇栓塞十二指腸上動脈，?？墒钩鲅Ｖ?，止血成功率為65%～75%。但動脈栓塞止血有時會造成供血器官梗死甚至壞死的嚴重后果，故應(yīng)嚴格掌握指征。
(2)血管源性消化道出血：
?、偎幬铮航档烷T脈壓的藥物通過降低門脈壓，使出血處血流量減少，為凝血過程創(chuàng)造了良好的條件而止血。降低門脈壓的藥物主要分為兩大類：
A.血管收縮劑藥物：
a.加壓素(血管加壓素)及其衍生物：能收縮內(nèi)臟小動脈和毛細血管前括約肌使內(nèi)臟血流量減少，從而降低門脈系統(tǒng)壓力及曲張靜脈壓力;用于門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血。成人常用量0.2U/min，靜脈滴注，無效時加至0.4～0.6U/min，劑量超過0.8U/min時，療效不再增加而不良反應(yīng)隨之遞增。一般不必用首次沖擊量，止血后以0.1U/min維持12h后停藥。不良反應(yīng)為：血壓升高、心絞痛、心律失常、腹痛、嘔吐、便意頻繁，甚至并發(fā)腸缺血壞死，加重肝腎功能損害等。為減少不良反應(yīng)，可與硝酸甘油合用。
b.生長抑素及其衍生物：具有抑致胃酸和胃蛋白酶分泌、減少門脈主干血流量、保護胃黏膜細胞作用，對于上消化道出血，尤其是食管靜脈曲張破裂出血是一種有效、安全的藥物。常用有2種，生長抑素(施他寧)5μg/kg 生理鹽水5ml，靜脈慢推3～5min，立即以5μg/(kg·h)的速度連續(xù)靜脈滴注(成人3000μg 5%葡萄糖500ml靜脈滴注維持12h)，止血后應(yīng)繼續(xù)治療24～48h，以防再出血;成人奧曲肽，0.1mg/次，靜脈或皮下注射，3次/d，或0.1mg首次靜推，然后0.3mg靜滴，25μg/h，維持12h。兒童按體重計藥量。不良反應(yīng)：輕微，偶有心悸、頭暈、惡心、大便次數(shù)增多等，減慢推注速度或停止推注后癥狀消失。
B.血管擴張劑：
a.硝酸甘油：通常與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用，能擴張動脈、靜脈，降低了心臟前后負荷，使門脈血流量減少，門脈壓力下降。
b.酚妥拉明：為α腎上腺素受體阻滯藥，可直接作用于肝臟門脈血管系的α1受體，使門脈血管擴張，門脈壓力下降。
?、趦?nèi)鏡治療：包括注射硬化劑治療(sclerotherapy)和靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)。
A.硬化劑治療：是目前已建立的最好的治療食管靜脈曲張破裂出血治療方法，該方法的安全性及有效性已被證實，且費用低廉，適用范圍廣，操作簡單。它通過經(jīng)靜脈內(nèi)或靜脈旁注入硬化劑或血管收縮劑，使組織發(fā)生水腫、壓迫出血血管，導(dǎo)致血管壁增厚，周圍組織凝固壞死及曲張靜脈栓塞、纖維組織增生而止血。目前常用的硬化劑有：5%魚肝油酸鈉、1%～2%乙氧硬化醇、無水乙醇等。并發(fā)癥：胸痛、低熱、注射部位出血、食管潰瘍、食管狹窄等。
B.靜脈曲張?zhí)自g(shù)：是用于治療食管靜脈曲張的新型內(nèi)鏡治療方法。這種技術(shù)與痔的結(jié)扎方法相似。操作時，將曲張靜脈吸入內(nèi)鏡前端彈性帶裝置內(nèi)，通過活檢通道拉緊絆線，將系帶拉脫結(jié)扎于曲張靜脈根部。優(yōu)點。并發(fā)癥少、使曲張靜脈消失所需的治療次數(shù)少。缺點：操作繁瑣且不易掌握。
?、廴浑p囊管壓迫止血：是目前治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血最有效的止血方法之一，主要用于內(nèi)科藥物治療失敗或無手術(shù)指征者。通常在放置三腔雙囊管后48h內(nèi)行靜脈套扎或硬化劑治療。并發(fā)癥有吸入性肺炎，甚至食管破裂、窒息。
6.外科手術(shù)
消化道出血的患兒。應(yīng)盡可能采用保守治療。手術(shù)治療至少需大致確定出血部位。以確定手術(shù)途徑。緊急手術(shù)病死率高，必須慎重。指征為：
(1)經(jīng)內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療24h出血不止者。
(2)嘔血或便血較重，同時伴低血壓再出血者。
(3)出血量較多達血容量25%以上，內(nèi)科綜合搶救措施無效時。
(4)胃腸道壞死、穿孔、絞窄性梗阻、重復(fù)畸形及美克爾憩室。
二、預(yù)后
反復(fù)消化道出血常影響小兒生長發(fā)育，能及時清除病因者，預(yù)后良好;如為大量、迅速出血，救治不及時，常致死亡。如原發(fā)病為血液系統(tǒng)疾病(白血病、惡性貧血或DIC)預(yù)后示原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸而異。
