鼻咽癌一般治療
【治療】
(一)放射治療
放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法。原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對(duì)放射線(xiàn)的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。自40年代起，我國(guó)即開(kāi)展了鼻咽癌的深部x線(xiàn)放療。50～60年代起又開(kāi)展了60Co的外照射放療，并將鼻咽及頸部聯(lián)合大野照射改為小野照射，減少了放療反應(yīng)并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)。
1.鼻咽癌放射治療的適應(yīng)證和禁忌證
(1)根治性放療的適應(yīng)證：①全身狀況中等以上者;②顱底無(wú)明顯骨質(zhì)破壞者;③CT或MRI片示鼻咽旁無(wú)或僅有輕、中度浸潤(rùn)者;④頸淋巴結(jié)最大直徑小于8cm，活動(dòng)，尚未達(dá)鎖骨上窩者;⑤無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。
(2)姑息性放療的適應(yīng)證：①KS分級(jí)60分以上;②頭痛劇烈，鼻咽有中量以上出血者;③有單個(gè)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于10cm。經(jīng)姑息放射后如一般情況有改善，癥狀消失，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶能控制者，可改為根治性放射治療。(3)放射治療禁忌證：①KS分級(jí)60分以下;②廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③合并急性感染病者;④放射性腦脊髓損傷者。(4)放射治療后復(fù)發(fā)再放療原則，具有下述情況者不宜再放射治療。①同一靶區(qū)(包括鼻咽及頸部靶區(qū))放療后復(fù)發(fā)時(shí)間未滿(mǎn)一年;②放射治療后出現(xiàn)放射性腦病或放射性脊髓病;③鼻咽部靶區(qū)總療程不宜超過(guò)三個(gè)療程，頸部靶區(qū)不宜超過(guò)兩個(gè)療程。
2.放射線(xiàn)的選擇和照射范圍
(1)照射野的設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)照射野的原則是“小而不漏”。對(duì)腫瘤累及的部位要全部包括在照射野內(nèi)，但對(duì)照射野內(nèi)的正常組織，尤其是對(duì)放療敏感的組織，要予以保護(hù)。鼻咽部原發(fā)病灶主要用雙側(cè)耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累時(shí)可加照眶上野或眶下野，要注意用鉛片保護(hù)眼部，勿使發(fā)生放射性白內(nèi)障。頸部的照射范圍視淋巴結(jié)的病變而定。對(duì)未捫及頸部淋巴結(jié)者常做兩側(cè)上頸區(qū)的預(yù)防性照射，如有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除照射轉(zhuǎn)移灶外，對(duì)轉(zhuǎn)移灶下方引流區(qū)常做預(yù)防性照射。
3.放射劑量和時(shí)間
(1)連續(xù)放射治療：每周5次，每次200cGY，總量TD6000～7000cGY/6～7周。
(2)分段放射治療：一般把放射治療分成兩段，每周5次，每次200cGY，每段約3.5周。兩段之間休息四周，總劑量TD6500～7000cGY。
4.后裝腔內(nèi)放射治療
(1)適應(yīng)證：
?、俦茄示窒扌孕〔≡?腫瘤厚度少于0.5cm)，位于頂壁、前壁或側(cè)壁者;
?、谕庹丈浜蠡虮茄拾┦中g(shù)切除后的殘存病灶符合①項(xiàng)者。
(2)治療方法：常以外照射加腔內(nèi)照射相配合，外照射量4500～6000cGY，外照射1～2周后再加腔內(nèi)放射1～2次，每次間隔7～10天，每次劑量均以粘膜下0.25cm為劑量點(diǎn)，給予1000～2000cGY/次。
5.放射反應(yīng)和后退癥及其處理
(1)放療并發(fā)癥
?、偃矸磻?yīng)：包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無(wú)味或變味、失眠或嗜睡等。個(gè)別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細(xì)胞減少現(xiàn)象。雖然程度不同，但經(jīng)對(duì)癥治療，一般都能克服，完成放射治療。必要時(shí)可服用維生素B1、B6、C，胃復(fù)安等。如白細(xì)胞數(shù)下降低于3×109兒時(shí)應(yīng)暫停放療。
②局部反應(yīng)：包括皮膚、粘膜、唾液腺的反應(yīng)。皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏。粘膜反應(yīng)表現(xiàn)為鼻咽和口咽粘膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤(rùn)滑消炎劑。少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹，2～3d逐漸消腫。當(dāng)照射40Gy時(shí)，唾液分泌明顯減少，同時(shí)口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、紅腫?；颊?a >口干，進(jìn)干食困難。因此腮腺應(yīng)避免過(guò)量照射。
(2)放療后退癥：主要有顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無(wú)逆轉(zhuǎn)的妥善辦法，對(duì)癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴(yán)格避免重要組織器官的超量照射。
(二)手術(shù)治療
1、鼻咽癌原發(fā)灶切除術(shù)
(1)適應(yīng)癥：
?、俜只^高的鼻咽癌，如腺癌，鱗癌I、Ⅱ級(jí)，惡性混合瘤的早期病例。
?、诜派渲委熀蟊茄示植繌?fù)發(fā)，病灶局限于頂后壁或頂前壁，或僅累及咽隱窩邊緣，而無(wú)其他部位浸潤(rùn)，無(wú)張口困難，體質(zhì)尚好者。
?、鄯暖熞呀o予根治劑量，鼻咽原發(fā)灶尚未消失，或出現(xiàn)抗放射現(xiàn)象者，休息一個(gè)月后可行手術(shù)切除。
(2)禁忌癥：
①有顱底骨質(zhì)破壞或鼻咽旁浸潤(rùn)，顱神經(jīng)損害或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。
②有肝腎功能不良，全身情況欠佳者。
(3)手術(shù)方法：先行氣管切開(kāi)插管，全麻下手術(shù)。沿上腭牙根內(nèi)側(cè)距齒槽0.5cm處做馬蹄形切口，切開(kāi)硬胯骨粘膜，在粘膜下剝離至軟腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在軟硬腭交界處橫切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的頂壁、兩側(cè)壁前分和腫瘤。于鼻中隔后緣和后鼻孔上緣切開(kāi)鼻咽粘膜直達(dá)骨面，做鈍性或銳性分離，沿鼻咽頂側(cè)交界處切開(kāi)，各下至口咽和鼻咽后壁交界處橫切粘膜、把整個(gè)鼻咽頂后部粘膜連同癌腫整塊切除。
2.頸淋巴結(jié)清除術(shù)
(1)適應(yīng)癥：鼻咽原發(fā)癌病灶經(jīng)過(guò)放療或化療后已被控制，全身狀況良好，僅遺留頸部殘余灶或復(fù)發(fā)灶，范圍局限，活動(dòng)，可考慮行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。
(2)禁忌癥：
?、兕i部的殘余病灶或復(fù)發(fā)病灶與頸部深組織粘連、固定者;
?、诔霈F(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或皮膚廣泛浸潤(rùn)者;
?、勰昀象w弱，心肺肝腎功能不全，未能矯正者。
(3)切除范圍：將上起乳突尖、上顱骨下緣，下至鎖骨上緣，前起頸中線(xiàn)，后至斜方肌前緣區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織連同頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)、外靜脈、肩腫舌骨肌、頜下腺、腮腺下極和副神經(jīng)等組織的大塊切除。
3.頸部淋巴結(jié)單純摘除術(shù)
對(duì)放療不敏感的頸部單個(gè)淋巴結(jié)或放療后有頸部孤立性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者可行單純切除術(shù)。局部浸潤(rùn)性麻醉后，切開(kāi)轉(zhuǎn)移灶表面皮膚、皮下組織，將轉(zhuǎn)移灶連同周?chē)糠终＝M織完整切除。術(shù)后傷口可稍加壓包扎。
(三)化學(xué)治療
1.鼻咽癌化療的指征
(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉(zhuǎn)移者;
(2)任何病人懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;
(3)頸部區(qū)域淋巴結(jié)巨大塊狀轉(zhuǎn)移，作放療前誘導(dǎo)性化療;
(4)作為放療前增敏作用的化療;
(5)作為放療或手術(shù)治療后輔助性化療。
2.常用聯(lián)合化療方案
(1)CBF方案：環(huán)磷酰胺600～1000mg/次，靜脈注射，第1、4天應(yīng)用。爭(zhēng)光霉素15mg/次，肌肉注射，第1、5天應(yīng)用。5-氟尿嘧啶500mg，靜脈注射，第2、5天應(yīng)用，療程結(jié)束后休息、l周，共用4個(gè)療程。有效率為60.8%。
(2)PFA方案：順氯氨鉑20mg和5-氟尿嘧啶500mg，靜脈滴注5天;阿霉素40mg，療程第l天靜脈注射。3～4周后重復(fù)一次，有明顯縮小腫瘤作用。
(3)PF方案：順氯氨鉑20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2，靜脈滴注，連用5天后休息2周，可用2～3個(gè)療程。此方案可用于放療前使腫瘤縮小，或用于單純化療的病例，有效率為93.7%。
3.區(qū)域動(dòng)脈內(nèi)插管灌注化療
對(duì)上行性和放療后局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌可采用動(dòng)脈插管化療?？蛇x擇顳淺動(dòng)脈或面動(dòng)脈逆行插管。常選擇作用力強(qiáng)而作用時(shí)間短的幾種化療藥物的聯(lián)合或序貫治療。給藥前先注入2%普魯卡因2m1，以防止動(dòng)脈痙攣，再注入抗癌藥物，然后以2.5%枸櫞酸鈉溶液充滿(mǎn)管腔，封閉管端。如需連續(xù)用藥可用加有肝素溶液100m1和抗癌藥物的5%葡萄糖鹽水1500mg，24小時(shí)連續(xù)滴注。
【預(yù)后】
鼻咽癌以放射治療為主，殘余病灶可手術(shù)切除。照射范圍包括鼻咽、顱底、頸及眶部。原發(fā)灶劑量65～70Gy，繼發(fā)灶50～60Gy。因腫瘤易復(fù)發(fā)及早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳。對(duì)放射線(xiàn)不敏感的鱗狀細(xì)胞癌5年存活率0%～10%，放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率約30%。
鼻咽癌辨證論治
本病的治療，以辨證治療為主。還需根據(jù)臨床具體情況，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施，靈活施治。
1.邪毒外襲，痰熱結(jié)肺
治法：清肺利鼻，除痰散結(jié)。
方藥：清金化痰湯(《統(tǒng)旨方》)加減。黃芩12g，梔子12g，桔梗12g，麥冬15g，桑白皮15g，貝母12g，知母12g，瓜蔞仁15g，橘紅3g，茯苓15g，甘草6g。鼻塞涕多者，可加辛夷花、白芷;涕血者，宜加白茅根、茜草根以涼血止血。
治法：行氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)。
方藥：三棱散(《證治準(zhǔn)繩》)加減。三棱15g，赤茯苓15g，當(dāng)歸10g，鱉甲15g，枳殼10g，白術(shù)10g，木香10g，可加柴胡，郁金以疏肝解郁散結(jié);配加桃仁、紅花以加強(qiáng)活血祛瘀散結(jié)之功。
治法：調(diào)和脾胃，祛痰散結(jié)。
方藥：清氣化痰丸(《醫(yī)方考》)加減。陳皮6g，杏仁12g，枳實(shí)12g，黃芩15g，瓜蔞仁159，茯苓15g，膽南墾15g，制半夏15g。頸部腫塊硬實(shí)者，可選加虻蟲(chóng)，土鱉、紅花、桃仁、澤蘭等以破血逐瘀散結(jié)。
4.肝膽火旺，熱毒困結(jié)
治法：瀉火解毒，化瘀散結(jié)。
方藥：柴胡清肝湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。柴胡15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍15g，生地15g，防風(fēng)10g，牛子12g，黃芩15g，梔子12g，連翹12g，花粉15g，甘草6g。火毒極盛，宜配加山豆根、青黛、苦地膽、龍膽草等以苦寒泄熱毒;腫物潰爛，腐敗污膿多，可加魚(yú)腥草、馬勃、穿山甲、皂角刺等清熱利顯排膿之品;鼻衄涕血，可選加白茅根、仙鶴草、茜草根之類(lèi);脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)口眼喎斜，視一為二，伸舌不正，面麻等癥，可選加地龍干、蟬衣、蜈蚣、白芍、鉤藤等以通絡(luò)止痙。
5.腎精虧虛，邪毒留滯
治法：調(diào)和營(yíng)血，扶正祛邪。
方藥：和榮散堅(jiān)丸(《醫(yī)宗金鑒》)加減。川芎10g，白芍15g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，熟地15g，陳皮6g，香附10g，桔梗10g，白術(shù)10g，人參15g，甘草6g，昆布15g，貝母12g，升麻15g，紅花10g，夏枯草15g。腎陽(yáng)虧損，眩暈耳鳴，腰膝痠軟，潮熱盜汗者，可選加山萸肉、旱蓮草、女貞子、杞子、菟絲子等;腎陽(yáng)不足，四肢冰冷，眩暈耳鳴，小便清長(zhǎng)，夜睡夢(mèng)多者，可選加熟附片、肉桂、補(bǔ)骨脂、益智仁等。
中藥
1.鼻咽清毒劑：每次20g，每日2次，30天為一療程。本方清熱解毒，消腫散結(jié)。2.鼻咽靈片：每次5片，每日3次。本方清熱解毒，消腫散結(jié)，益氣養(yǎng)陰。
3.西黃丸：每丸3g，每次服1丸，日服2次。本方清熱解毒，活血止痛，化痰散結(jié)。
