色素性青光眼一般治療
色素性青光眼西醫(yī)治療
一、治療：
在PDS/PG隨訪中，各種檢查可能得出各種各樣的結(jié)果。色素播散及其對(duì)小梁網(wǎng)的影響可分為惡化、穩(wěn)定或改善3種情況。
1.隨訪：
病人需要定期隨訪作臨床檢查，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?duì)PG常規(guī)治療通常是先采用藥物治療，其次激光治療，最后考慮手術(shù)治療。
2.臨床觀察：
早期PDS/PG病人應(yīng)至少半年1次仔細(xì)檢查虹膜透照缺損的數(shù)目，觀察虹膜形態(tài)。盡可能地將眼內(nèi)不同區(qū)域色素程度的數(shù)據(jù)記錄下來(lái)，為以后動(dòng)態(tài)觀察留下基數(shù)。Boys-Smith型含色素刻度的虹膜角膜角鏡是有用的工具。
在疾病過(guò)程中，對(duì)小梁網(wǎng)損害的評(píng)估主要依據(jù)眼壓。若眼壓上升，則小梁網(wǎng)損害加重;反之眼壓下降，可提示色素播散停止，且小梁網(wǎng)沒(méi)有遭到不可逆的損害。正常功能恢復(fù)時(shí)小梁網(wǎng)內(nèi)細(xì)胞色素減輕。如果色素播散停止而小梁功能仍沒(méi)有改善，則可表明小梁網(wǎng)發(fā)生了不可逆的損害，形成了繼發(fā)性慢性開(kāi)角型青光眼。
3.視盤(pán)損害、視野缺損：
由于長(zhǎng)期PG引起視盤(pán)損害與慢性開(kāi)角型青光眼中看到的一樣。值得注意的是多數(shù)PG病人合并近視，因此可能有特異性的近視性眼部特征。近視眼的視盤(pán)可能比正視眼或遠(yuǎn)視眼更易受升高的眼壓的影響而發(fā)生損害。因此，這類(lèi)病人需要更經(jīng)常的檢查。另外在近視眼中評(píng)估青光眼性視盤(pán)損害可能比在正常眼中更難。所以對(duì)近視眼的視盤(pán)更需要仔細(xì)檢查。PG比正視眼和遠(yuǎn)視眼更易發(fā)生旁中心甚至中心視力的喪失。
4.藥物治療：
在輕度病例中，使用腎上腺素β受體阻滯藥或擬交感神經(jīng)藥物可能就足夠了;而在許多嚴(yán)重病例中可加用縮瞳藥。如果局部藥物治療無(wú)法忍受或無(wú)法控制眼壓，可口服碳酸酐酶抑制藥。
1)β腎上腺素受體阻滯藥：即使視盤(pán)正常但眼壓持續(xù)超過(guò)26mmHg，或眼壓正常但已出現(xiàn)青光眼視盤(pán)損害，藥物治療首先從β腎上腺素受體阻滯藥開(kāi)始。由于β阻滯藥應(yīng)用方便，2次/d，降眼壓效果好，副作用小，病人易于接受。例如0.25%～0.5%噻嗎洛爾，1%～2%美開(kāi)朗，0.25%～0.5%貝特舒等。如果β阻滯藥不能忍受，或眼壓不能降到足夠低，可以聯(lián)合其他青光眼藥物同時(shí)應(yīng)用。
2)α腎上腺素能受體阻滯藥：試驗(yàn)對(duì)20例已接受0.5% Timolol和1%毛果蕓香堿的PG病人加用0.5% dapiprazole治療12個(gè)月后平均眼壓值較前有顯著下降。治療12和36個(gè)月后，所有病例都顯示每小時(shí)對(duì)比眼壓曲線值都有下降，因此認(rèn)為0.5% dapiprazole作為抗青光眼輔助治療是有效和穩(wěn)定的。dapiprazole對(duì)色素性青光眼病人房水動(dòng)力學(xué)的影響，在16例色素性青光眼除了0.5%Timolol滴眼，2次/d外，加用0.5piprazole，3次/d作為輔助治療，隨診36個(gè)月后，0.5% dapiprazol治療組比0.5% Timolol滴眼的對(duì)照組，房水流暢系數(shù)顯著地增加。結(jié)果表明引入0.5% dapiprazol用于色素性青光眼對(duì)于這些病人的長(zhǎng)期治療很有意義。α腎上腺素能受體阻滯藥，抑制瞳孔擴(kuò)大肌而且有縮瞳作用。
3)1%左旋腎上腺素：可單獨(dú)或與縮瞳劑聯(lián)合應(yīng)用，?？煽刂蒲蹓骸５枳⒁庋鄣准叭淼亩靖弊饔玫某霈F(xiàn)。
4)縮瞳藥：假如需要進(jìn)一步降壓，則需加用縮瞳藥。因患者多為年輕人，應(yīng)用縮瞳藥后可引起調(diào)節(jié)痙攣，產(chǎn)生視物模糊，常使患者難以忍受，不能正常工作。加上患者多為近視眼，在應(yīng)用縮瞳藥前必須檢查周邊視網(wǎng)膜，對(duì)視網(wǎng)膜變性和玻璃體牽拉先做預(yù)防性治療。否則，應(yīng)用縮瞳藥后偶爾可導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離。假如既往有原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離病史，禁用縮瞳藥。在PDS視網(wǎng)膜脫離發(fā)病率為6.6%，在PG病人視網(wǎng)膜脫離發(fā)病率為7.6%，與高度近視眼的發(fā)病率一致。
有人指出2次/d 2%毛果蕓香堿滴眼后壓迫鼻淚道，可產(chǎn)生最大的降眼壓效果。因此病人可在早餐和晚餐時(shí)在右眼點(diǎn)1滴，在中餐和睡覺(jué)時(shí)在左眼點(diǎn)1滴。同樣為避免縮瞳藥造成的調(diào)節(jié)痙攣和視力模糊，病人每3h輪換滴1只眼，這至少有1只眼睛能保持相對(duì)清晰的視力，可能是個(gè)解決的辦法。
從理論上講，使用縮瞳藥滴眼后由于瞳孔縮小，虹膜變平，后陷減輕，減少了虹膜與懸韌帶間摩擦，色素釋放減少;同時(shí)毛果蕓香堿可以增加房水流出?？梢詮膬煞矫孀饔媒档脱蹓骸?/p>
5)碳酸酐酶抑制藥：短期應(yīng)用，減少急性眼壓升高的危害性。如有適應(yīng)證也可長(zhǎng)期應(yīng)用。
5.激光治療：
1)氬激光小梁成形術(shù)：氬激光小梁成形術(shù)(ALT)已被報(bào)道用于PG病人獲得初步成功，但是與慢性開(kāi)角型青光眼病人相比，大部分PG病人治療一段時(shí)間后眼壓失控。Lunde報(bào)道盡管在10個(gè)PG病人(13只眼)最初眼壓平均下降10.6mmHg，9個(gè)月內(nèi)眼壓升高到治療前水平。老年病人患PG時(shí)間長(zhǎng)，尤其易出現(xiàn)眼壓失控的現(xiàn)象。成功率與年齡相關(guān)。Ritch等在32個(gè)病人33只眼，ALT治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1年成功率80%，2年62%，6年45%。年輕人5年內(nèi)眼壓控制率72%。說(shuō)明氬激光小梁成形術(shù)用于色素性青光眼是有效的，而且年輕人比老年病人有較多的成功機(jī)會(huì)，而且3年后有高度顯著性差異(P<0.001)。
ALT時(shí)需要注意：因?yàn)樾×壕W(wǎng)色素的增加使其對(duì)能量的吸收增大，所以治療中需要的能量較低，避免治療過(guò)度損害小梁網(wǎng)，引起永久性眼壓升高。只用正常治療能量的一半，在小梁網(wǎng)上有一個(gè)剛能看見(jiàn)的反應(yīng)就行。局部滴用阿普可樂(lè)定，能有效防止激光治療后眼壓高峰的出現(xiàn)。
2)周邊虹膜成形術(shù)：氬激光周邊虹膜成形術(shù)治療后，使后陷的虹膜立即變平。但是PDS/PG中周部虹膜變平不是永久的，虹膜會(huì)再次變得后陷。目前還沒(méi)有阻止虹膜再次后陷的方法。經(jīng)氬激光周邊虹膜成形術(shù)的病人長(zhǎng)期觀察，顯示在虹膜治療區(qū)域，虹膜后陷比治療前增大。因此不建議采用激光周邊虹膜成形術(shù)。
3)激光虹膜切除術(shù)和周邊虹膜切除術(shù)：PG的病因推測(cè)可能是由于反向性瞳孔阻滯造成虹膜向后彎曲導(dǎo)致虹膜-懸韌帶摩擦。越來(lái)越多的病人采用激光虹膜切除術(shù)或周邊虹膜切除術(shù)來(lái)治療此癥。用高分辨力的超聲生物顯微鏡在激光虹膜切除術(shù)前和術(shù)后檢查了PG病人的虹膜形態(tài)。其中部分PG病人術(shù)前有嚴(yán)重的虹膜后陷和虹膜-懸韌帶摩擦。激光治療后超聲生物顯微鏡顯示虹膜隔向前移。YAG激光虹膜切除術(shù)已被證實(shí)可預(yù)防性地治療PG。此類(lèi)手術(shù)的作用被認(rèn)為是永久性的。在停止和逆轉(zhuǎn)PG或防止它從PDS發(fā)展成PG中起到一定的作用。
6.手術(shù)：
藥物和激光治療后，若眼壓降低不理想，或仍不能避免視盤(pán)進(jìn)一步損害和視野惡化，那么濾過(guò)手術(shù)變得十分必要。PG病人中需要進(jìn)行濾過(guò)手術(shù)的比例比慢性開(kāi)角型青光眼多。手術(shù)效果二者相似。手術(shù)中抗代謝藥物的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎重，寧少勿多。再則PG病人常合并近視，更易發(fā)生低眼壓性黃斑水腫等并發(fā)癥。
二、預(yù)后：
早期治療預(yù)后良好。
