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增生性玻璃體視網(wǎng)...(增生性玻璃體視網(wǎng)... )

別名:
廣泛玻璃體牽拉,廣泛玻璃體收縮,廣泛視網(wǎng)膜前牽拉,廣泛視網(wǎng)膜周圍增殖,廣泛性視網(wǎng)膜前收縮,廣泛性視網(wǎng)膜周圍增生
傳染性:
無傳染性
治愈率:
10%
多發(fā)人群:
眼部受到強(qiáng)刺激者
發(fā)病部位:
典型癥狀:
不典型增生 視物變形 視網(wǎng)膜脫離 視物變小
并發(fā)癥:
視網(wǎng)膜脫落
是否醫(yī)保:
掛號科室:
眼科
治療方法:
手術(shù)治療、藥物治療

增生性玻璃體視網(wǎng)...治療?

增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變一般治療

 增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變西醫(yī)治療

 一、治療

  1.手術(shù)治療

  (1)手術(shù)治療原則:

①封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔,是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的基本原則,在PVR手術(shù)中仍極重要。保持視網(wǎng)膜附著的主要力量是RPE泵。裂孔使此泵短路,視網(wǎng)膜因失去對牽拉力量的對抗而脫離。因此,沿裂孔邊緣凝固視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜能阻止液體通過裂孔流動,恢復(fù)RPE泵的功能,使視網(wǎng)膜復(fù)位。

②對抗視網(wǎng)膜牽拉,包括鞏膜外墊壓、膜剝離、玻璃體基底部松解術(shù)、眼內(nèi)氣體或硅油填塞,以及松解性視網(wǎng)膜切開或切除術(shù)等。

③減少對細(xì)胞的刺激和復(fù)發(fā)因素。首先選擇能奏效且最少損傷的術(shù)式,即最小量手術(shù)原則,以減少對細(xì)胞增生的刺激。PVR C2或C3以下的視網(wǎng)膜脫離,應(yīng)用鞏膜外墊壓術(shù)的視網(wǎng)膜復(fù)位率仍較高,應(yīng)首先選用。冷凝能促使較多的RPE細(xì)胞釋放,因此,采用冷凝時,應(yīng)減少冷凝量;僅冷凝裂孔邊緣的視網(wǎng)膜,不應(yīng)冷凝裂孔底部;在頂壓定位后再冷凝;并避免重復(fù)冷凝。電凝有時可代替冷凝,在注氣的眼可以透鞏膜施行。在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后,也可對裂孔邊緣行氬激光凝固。在眼內(nèi)操作中,膜剝離術(shù)可引起視網(wǎng)膜及內(nèi)界膜的損傷;硅油可使刺激因子停留在視網(wǎng)膜與硅油之間;視網(wǎng)膜切開術(shù)會暴露更多的RPE細(xì)胞、引起出血和血漿因子釋放,僅在其他方法都不能對抗視網(wǎng)膜牽拉時才采用。再次手術(shù)一般應(yīng)在4~6周以后,此時復(fù)發(fā)機(jī)會減少,增生性膜的剝離也較容易。

  (2)影響手術(shù)預(yù)后的因素包括:

①裂孔數(shù)目、大小和位置:裂孔與視網(wǎng)膜前膜的位置與裂孔封閉有關(guān)。

②玻璃體基底部的收縮程度和增生膜的前后位置:PVR多有玻璃體基底部的細(xì)胞收縮。此處粘連很緊,不易完全切除,有時可能需要外墊壓支持殘余的牽拉。有時玻璃體基部的收縮非常嚴(yán)重,需要做大的視網(wǎng)膜切開術(shù)。往往預(yù)后很差。

③赤道后視網(wǎng)膜前膜的嚴(yán)重程度,主要取決于術(shù)中能否切除。

視網(wǎng)膜后膜的嚴(yán)重程度與位置:在視盤周圍會造成“餐巾環(huán)”,須廣泛切開才能松解牽拉。

⑤以往手術(shù)的次數(shù):越多越差。

  (3)一些技術(shù)要點(diǎn):

①放射形外墊壓可有效地封閉視網(wǎng)膜裂孔,應(yīng)用褥式縫線(比硅膠海綿墊寬3mm) 固定,效果可靠。

②對只用鞏膜外墊壓不能封閉裂孔、或牽拉性脫離起主要作用,需作玻璃體切割術(shù)。首先切割中央部的玻璃體或無晶狀體眼的前玻璃體層,然后是周邊部,在沒有松解后部牽拉前,由于后部的張力存在,切除周邊部玻璃體較容易,此時由助手頂壓鞏膜,逐一暴露各個象限進(jìn)行切除。對玻璃體基底部常有的致密纖維組織,可用眼內(nèi)剪切斷,再用切割頭把剩下的玻璃體切除。此后,從后向前分離視網(wǎng)膜前膜,由于后部視網(wǎng)膜較厚,不易造成醫(yī)源性裂孔,再以眼內(nèi)鑷從后向前剝離前膜,以松解視網(wǎng)膜皺褶間的切線牽拉。厚而寬的膜一般容易剝除,如不能整片去掉,可把膜剪碎取出。只對阻止復(fù)位的視網(wǎng)膜后膜作切除術(shù)。術(shù)中先在后膜部位作視網(wǎng)膜切開,此時后膜會自動退縮,如不退縮,可用鑷子抓著取出。

③采用眼內(nèi)氣體填塞:可借氣體的表面張力頂壓視網(wǎng)膜裂孔。常用的氣體有六氟化硫及全氟丙烷。氣液交換前要松解所有的牽拉,否則殘留的牽拉會形成新的裂孔,或使原有的裂孔擴(kuò)大。有時需要先扎緊外墊壓,再作氣液交換。

  2.藥物療法

盡管采用了許多手術(shù)方法促使PVR的視網(wǎng)膜復(fù)位,但仍有一些病例手術(shù)后復(fù)發(fā)。其主要原因是視網(wǎng)膜表面的細(xì)胞增生。因此藥物療法的研究是非常必要的。由于PVR是由細(xì)胞增生和收縮引起的病變,抑制細(xì)胞增生是藥物治療的關(guān)鍵。一些藥物曾在實(shí)驗(yàn)和臨床上應(yīng)用。如秋水仙堿是一種抑制有絲分裂的藥物,在實(shí)驗(yàn)中有抑制細(xì)胞增生的作用。一些抗代謝藥物也可能使用,如5-氟尿苷和道諾霉素在臨床的應(yīng)用已取得一定結(jié)果,國內(nèi)應(yīng)用高山尖杉酯堿對實(shí)驗(yàn)性牽拉性視網(wǎng)膜脫離也有一定療效,但對眼的毒性是一個主要問題。使用微泵、鞏膜導(dǎo)管或藥物緩慢釋放藥物,以維持較長的局部藥物濃度的實(shí)驗(yàn)也見于報道。近年很多研究集中在相關(guān)的細(xì)胞因子及其調(diào)節(jié),但由于細(xì)胞的生長和死亡由復(fù)雜的信號網(wǎng)絡(luò)控制,針對單一因子不太可能奏效。

  糖皮質(zhì)激素類是一種有希望治療PVR的藥物。大劑量時能抑制有絲分裂,而且對眼的組織無明顯毒性。將緩慢溶解的糖皮質(zhì)激素注入玻璃體可提供長效的治療劑量,而沒有全身的副作用。已試用酒精地塞米松及醋酸曲安奈德 (后者為結(jié)晶狀體),以較大劑量(1~2mg)注入玻璃體,可長期存在(在正常兔眼7周,玻璃體切割術(shù)后的眼2周),對成纖維細(xì)胞有明顯的抑制作用,發(fā)生于實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜脫離的眼明顯減少,電生理和超微結(jié)構(gòu)檢查未發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)。由于糖皮質(zhì)激素也具有強(qiáng)大的抗炎作用,而炎癥反應(yīng)的細(xì)胞和體液因子在細(xì)胞的游走和增生中起重要作用,因此糖皮質(zhì)激素治療PVR的作用也可能部分地通過抗炎而實(shí)現(xiàn),早期全身或局部應(yīng)用可能有預(yù)防作用。

 二、預(yù)后

  出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離時視力預(yù)后不良。如果牽涉致黃斑區(qū)則預(yù)后較差。視力預(yù)后的好壞在很大程度上取決于手術(shù)時機(jī)的把握。

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