產(chǎn)科休克一般治療
產(chǎn)科休克西醫(yī)治療
1.心理精神治療
穩(wěn)定病人情緒，減少病人痛苦和外界不良的精神刺激，當病人出現(xiàn)煩躁不安時，可肌注哌替啶50～100mg或地西泮10mg，以減少耗氧量。
2.藥物治療
1）補充血容量
早期代償性休克，血容量減少，組織灌流量減少，由于兒茶酚胺分泌，使血管收縮，血管總外周阻力增加，以維持血壓不下降(正?；蛏愿?。此期及時補充血容量，解除血管收縮，有效循環(huán)量增加，病人好轉(zhuǎn)。如未識別早期休克，不補充血容量，失去治療時機，維持血壓的機制時代償，血壓下降至抑制期休克，此時切不能因血壓下降而輸血管收縮藥致使血管繼續(xù)收縮，將加重休克。血管持續(xù)收縮，真毛細血管持久缺血，仍得不到適時的補充血容量，繼續(xù)延誤病情，則微循環(huán)轉(zhuǎn)入淤血期。毛細血管網(wǎng)血液淤滯缺氧，導致代謝性酸中毒，繼而導致血管內(nèi)皮細胞受損，血小板凝聚并發(fā)DIC或細胞溶酶體破裂入血循環(huán)，可引起細胞壞死，產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)和心肌抑制因子(MDF)進入休克衰竭期，以至多臟器損傷，發(fā)展為難治性重度休克，過去稱之為不可逆性的休克。故治療休克補充血容量是關(guān)鍵。
補液的種類及其適應證：
(1)全血：
失血是輸血的主要適應證，人體的總血量為體重的7%～8% 1次失血在500ml以內(nèi)或總血量的10%以內(nèi)，可有組織間液進入血循環(huán)而得到代償;失血超過總血量的10%，未達20%，在輸入生理鹽水或平衡液的同時應備血輸血或輸膠體液;超過1000ml的大量出血應及時輸血，因為失血30%以上，休克指數(shù)>1(脈率/收縮壓)可以發(fā)生重度休克。全血對失血性和創(chuàng)傷性休克最有效，除擴容外還可以增加帶氧效應補充凝血因子，并對嚴重感染提供抗體，補體等，增強抗感染能力。
輸血量根據(jù)出血量而定，原則上補充量相當于丟失量，重度失血性休克，補液量應2倍于失血量。近年來認為失血性休克，于失血的同時細胞外液也有一定程度的減少，故在搶救失血性休克時輸部分晶體液，特別是平衡液比單純輸全血還好，使急性腎衰竭率有所下降，在緊急情況下，可先輸平衡液500ml等代配血，并可節(jié)約用血。
(2)輸血液成分：
大量洶涌出血，輸血、輸液不能止血反而造成稀釋性凝血病，其原因是儲存的血液和紅細胞制品缺乏Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子，血小板和全部可溶血液凝固因子，故嚴重的出血不輸注必要血液成分止血因子，將會導致低蛋白血癥，凝血酶原和凝血激酶時間延長。應與消耗性凝血病相鑒別，兩者治療方法相同。
(3)晶體液：
平衡液自配，市售復方乳酸鈉液，適用于早期休克補充血容量為首選。生理鹽水含氯量比正常血漿高50%，大量輸入可造成高氯血癥加重休克時酸中毒。堿性溶液，碳酸氫鈉用于中重度休克，當血壓測不到或血壓80/50mmHg(10.7/6.6kPa)持續(xù)2h或測定CO2結(jié)合力低于正常，應輸注5%NaHCO3，若輸注250ml可擴容4倍至1000ml。
(4)膠體液(血漿增量劑)
常用的有葡萄糖(右旋糖酐)和代血漿(706代血漿)。
?、儆倚囚?0(中分子右旋糖酐)：平均分子量7.5萬，膠體滲壓高，能從組織中吸收水分保持于循環(huán)內(nèi)，因而增加血容量的作用，擴容時間長適用于出血性休克。用量24h不宜超過1000～1500ml，輸注右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)時，偶可出現(xiàn)過敏反應，甚至休克，應予注意。
?、谟倚囚?0(低分子右旋糖酐)：平均分子量4000左右，擴容時間短，增加血容量作用僅1.5h。右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)有滲透性利尿作用，注入后3h自腎臟排出50%。常用6%溶液，主要作用可降低血液黏稠度和減少紅細胞和血小板凝聚作用，因而可以疏通微循環(huán)，改善微循環(huán)和合組織灌流量。但右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)可進入腎小管細胞致嚴重腫脹，引起急性腎小管閉塞故少尿病人用量應慎重。
?、哿u乙基淀粉代血漿：由玉米淀粉制成，6%羥乙基淀粉輸入體內(nèi)，擴容時間長，在血中4h存留率為80%，24h為60%，24h后血中濃度逐漸降低，并很快從小便中排出。此淀粉無毒性，無抗原性和過敏性反應，對凝血無影響。過去應用6%羥乙基淀粉等滲NaCl溶液，近年來應用較多的是6%羥乙基淀粉的電解質(zhì)平衡代血漿，其電解質(zhì)與血漿相似，含有鈉、鉀、綠、鎂粒子，并含有碳酸氫根，能提供堿儲備，是一種較好的血漿增量劑。它不僅具有補充血容量，維持膠體滲壓的作用，尚能補充功能性細胞外液的電解質(zhì)成分，預防及糾正大量失血和防治酸中毒，效果優(yōu)于羥基淀粉NaCl代血漿。
(5)葡萄糖溶液：
休克期輸葡萄糖溶液無益，在代償期因兒茶酚胺分泌增加，可使肝糖原分解而產(chǎn)生高血糖，在缺氧的條件下對糖的氧化能量降低，在輸入大量葡萄糖液使糖氧化不全產(chǎn)生酮體。而且糖被利用后僅剩下水無擴容作用，故葡萄糖液適用于血容量已補足，搶救休克的后期。
綜上所述，抗休克根據(jù)休克程度的演變，擴容的順序：先輸平衡液，盡早輸血，繼而輸注血漿增量劑，5%NaHCO3溶液，最后待微循環(huán)已改善輸注10%葡萄糖液，患者神智，面色，皮膚溫度色澤明顯好轉(zhuǎn)，血壓正常，脈壓增大，尿量每小時≥30ml可認為血量已補足。
2）血管活性藥物的選用
(1)血管收縮藥：
主要興奮α受體，對β受體作用較弱，使周圍血管收縮，增加回心血量。增加心肌的收縮力，使動脈壓上升。適用于失血性休克，活動性出血已控制，血容量已補足而血壓過低，不能維持腦、心、肺、腎的供血，可用血管收縮藥提升血壓，緩解重要臟器低灌流狀態(tài)。
?、偃ゼ啄I上腺素(noradrenaline)：因其以興奮α受體為主兼有輕度興奮β受體的血管收縮藥，臨床上主要用它升高血壓，靜脈滴注用于各種休克，但有活動性出血不宜用，為了維持重要器官供血但時間不可過長，否則血管持久收縮加重組織缺氧。
用法：1～2mg加入生理鹽水或5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注，滴速根據(jù)情況調(diào)節(jié)，待血壓恢復所需水平逐漸減速，維持血壓于正常水平。嚴防藥液漏出血管外，以免組織發(fā)生壞死。
?、陂g羥胺(metaraminol)或稱阿拉明(aramine)：間接興奮α與β受體以興奮α受體為主。代替神經(jīng)末梢儲存型的去甲腎上腺素，使去甲腎上腺素釋放而起作用。與去甲腎上腺素比較，對阻力性血管的收縮作用僅為去甲腎上腺素的1/12，對容量血管的收縮作用為其1/24。作用慢而持久，維持血壓較去甲腎上腺素平穩(wěn)，可肌內(nèi)和靜脈注射。可同時增加心排血量和外周血管阻力。
用法：肌內(nèi)注射1次量2～10mg，作用注射5min后血壓升高，可維持1.5～4h，劑量示病情而定。靜脈滴注10～20mg加5%的葡萄糖或生理鹽水100ml，滴速每分鐘20～30滴，可從小劑量開始，滴注1～2min即可起效，滴速和計量隨血壓上升情況而定，適用于各種休克及手術(shù)時低血壓。
?、鄱喟桶?dopamine)：具有β受體興奮作用，也有一定α受體興奮作用。能增強心肌收縮力，增加心排量，輕微加快心率，對周圍血管有輕度收縮作用，升高動脈壓，使內(nèi)臟血管擴張，增加血流量，增加。腎小球濾過率。改善微循環(huán)，使尿量明顯增加，實用于各種休克，特別對腎功能不全低排高阻休克更有效應，可以作為各種休克的首選壓藥物。
用法：20mg加入5%葡萄糖液200～300ml靜脈滴注，開始每分鐘20滴左右(相當每分鐘75～100μg)以后可根據(jù)血壓情況，加快速度或加大濃度。最大劑量每分鐘500μg。
(2)血管擴張藥：
補充血容量后血壓仍未見好轉(zhuǎn)，而且出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮體征，如皮膚面色蒼白，四肢厥冷，脈壓低，無尿。重度休克，微循環(huán)淤血期，導致心力衰竭，肺動脈高壓低排高阻以及嚴重青紫的重癥敗血癥休克時選用。
①異丙基腎上腺素(isoprenaline)：為β受體興奮劑，作用于β1受體，增加心臟收縮力，心率快，傳導加速，使心輸出量和耗氧量增加。作用于血管β2受體，使血管舒張。
用法：每次1～2mg加入5%葡萄糖液250～500ml靜脈滴注，初始每分鐘2～3μg，相當?shù)嗡?5～30滴，以后根據(jù)血壓調(diào)整滴速，心率以不超過120次/min為宜。靜脈或心內(nèi)注射，每次0.2～1mg。過量可引起心動過速。
?、诜油桌?芐胺唑林)：為α受體阻滯劑，有血管舒張作用，臨床用于血管痙攣性收縮疾病，有改善微循環(huán)的作用，最好用于指趾明顯發(fā)紺及變色的嚴重的小動脈痙攣性收縮而又心率過速者。
用法：靜脈滴注，10mg溶于5%葡萄糖液100～250ml，初始每分鐘0.2～0.4mg，以后隨血壓變化調(diào)整滴速和濃度。
?、蹡|莨菪堿(scopolamine)：對呼吸中樞有興奮作用，對大腦皮質(zhì)有明顯的抑制作用。有擴張毛細血管改善微循環(huán)的作用。用于重度休克頻繁抽搐和呼吸衰竭的搶救。
用法：常用劑量為0.02～0.04mg/kg，以1ml含藥0.3mg的針劑，直接靜脈注射或莫菲管內(nèi)滴注。用藥時間，一般間隔20～30min。
?、苌捷馆袎A(anisodamine)或654-2：我國特有植物山莨菪提取的山莨菪堿，為抗膽堿藥與阿托品作用相似，有松弛平滑肌作用，解除微血管痙攣，同時有鎮(zhèn)痛作用，搶救感染中毒性休克與抗生素合用效果明顯。
用法：靜脈注射每次10～40mg，需要時每隔10～30min重復給藥，情況好轉(zhuǎn)逐漸延長時間，不見好轉(zhuǎn)可加量，亦可加入5%葡萄糖液內(nèi)經(jīng)脈滴注，30～40mg/d。
?、菹跗这c(sodium nitroferricyanide)：靜脈注射起效快，停藥5分鐘失效用于心力衰竭增加心排量，緩解心力衰竭癥狀。
用法：開始滴速要緩慢，常用量3～4μg/(kg·min)，最大量10μg/(kg·min)。通常用硝普鈉50mg加入5%葡萄糖液500ml。避光靜脈滴注50～600μg維持量。此藥經(jīng)肝臟代謝，通過硫氰酸酶形成硫氰酸鹽，經(jīng)胎盤蓄積于胎兒肝臟毒害胎兒，故應短暫應用。
3）糾正酸中毒和電解質(zhì)平衡
休克時由于組織細胞缺血缺氧，無氧代謝導致丙酮酸乳酸癥;休克晚期低血糖，機體分解代謝脂肪、蛋白質(zhì)，從而產(chǎn)生酮體血癥和氨基酸血癥，促成休克時的代謝性酸中毒加重休克時的進展，因此應積極糾正酸中毒。
糾正酸中毒除依靠擴容，恢復組織灌流清除代謝產(chǎn)物，還要酌情應用堿性緩沖液，常用堿性液有3種，其輸入量有簡易按體重計算和公式計算法列述于下：
(1)5%碳酸氫鈉：
5ml/kg，1次劑量可提高碳酸氫鹽4～5mmol/L(二氧化碳結(jié)合力1Vol%=0.499mmol/L)。
公式：5%碳酸氫鈉ml=(正常碳酸氫鹽值mmol/L-所測碳酸氫鹽mmol/L)×體重(kg)×0.4
首次輸入所得量的1/2～1/3，余量以后決定是否部分或全部輸入。
(2)11.2%乳酸鹽：
3ml/kg，1次劑量提高碳酸氫鹽4～5mmol/L。
公式：1.2%乳酸鈉ml=(正常碳酸氫鹽值mmol/L-所測碳酸氫鹽mmol/L)×體重(kg)×0.3
肝功能不良者，不宜用乳酸鈉，因乳酸根不易分解，反而增加酸中毒。
(3)0.6%三羥甲氨甲烷(他克林)5ml/kg：
公式：0.6%他克林(ml)=(正常碳酸氫鹽值mmol/L-所測碳酸氫鹽mmol/L)×體重(kg)×0.6
用于糾正急性呼吸性或代謝性酸中毒。
在糾正酸中毒的同時要注意電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是感染性休克時，常并發(fā)有低鈉，低鉀或高鈉血癥，據(jù)文獻報道感染性休克有50%并發(fā)低鈉血癥。矯正低鈉血癥按公式補充鈉鹽量：
公式：補充鈉鹽量(mmol/L)=(血清鈉正常值135mmol/L一所測血鈉值)×體重(kg)×0.5
雖然危重病人可按上述公式調(diào)整酸堿和電解質(zhì)平衡。但在治療過程中。仍須嚴密觀察病情變化及時調(diào)節(jié)輸液速度和計量。
4）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)的應用
糖皮質(zhì)激素廣泛應用于各種休克，包括出血性、感染性、外傷性、心源性和過敏性休克，其作用如下：
(1)有特異性抗炎，抗過敏作用，改善機體的反應能力，抑制機體對炎癥的反應，對內(nèi)毒素有直接的拮抗作用，可見低毒性。
(2)保護細胞膜，溶酶體，防止休克時細菌內(nèi)毒素，酸中毒等有害代謝產(chǎn)物刺激，溶酶體破裂釋放溶酶體酶，損害組織細胞形成心肌抑制因子(MDF)。
(3)增加心排血量，擴張周圍血管減少阻力，從而改善微循環(huán)的灌流量，使血壓上升，尿量增多，降低毛細血管通透性，減少血容量丟失，減輕腦水腫。
(4)防止血小板凝聚和白細胞凝集。
用法：可選用以下3種皮質(zhì)激素任何一種加入5%葡萄糖液內(nèi)1次滴完，若效果好，36h再給1次，一般24h內(nèi)不超過2次。皮質(zhì)醇(氫化可的松)10～20mg/kg，地塞米松1～3mg/kg，甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)30mg/kg。短期大量給藥，應注意感染擴散和出血等。有活動性出血者禁用，臨床經(jīng)驗證明，休克發(fā)生4～6h內(nèi)應用效果最好。
5）抗氧化劑和嘌呤氧化酶抑制劑的應用
文獻報道，出血性不可逆休克其原因可能是極度缺氧和反復輸血導致核苷酸腺嘌呤(adenine nucleotides)損失和氧自由基形成。使用抗嘌呤氧化抑制劑(xanthine oxidase inhibition)，alloparinol 50mg/(kg·d)，奧古蛋白(超氧化物歧化酶) 1.5萬U/(kg·d)。有助挽救休克。
6）抗生素的應用
婦產(chǎn)科范圍內(nèi)的感染和出血，多限于盆腔，手術(shù)清除出血病灶和感染病灶，是搶救休克的重要措施。
出血灶是細菌的良好培養(yǎng)基，應使用抗生素預防感染。感染性，中毒性休克致病菌多為革蘭陰性細菌和厭氧菌，細菌溶解破壞，使細菌內(nèi)毒素釋放，引起內(nèi)毒素血癥，直接破壞細胞線粒體，抑制能量產(chǎn)生，降低細胞氧合能力，其釀成的損害很難恢復。必須快速滴注抗生素，如氨芐西林(氨芐青霉素)，先鋒霉素。病原菌明確根據(jù)藥敏試驗選用1～3種特異性強的抗生素聯(lián)合應用。有腎功能不全，腎衰者，腎毒性抗生素應慎用或忌用。
用法：氨芐西林(氨芐青霉素)靜脈滴注，每次1～2g溶于100ml溶液中，必要時可用到3g，2～4次/d，嚴重病例可每4小時1次。頭孢唑林靜脈滴注如上法，重癥每天可達6g。如腎功能正常，卡那霉素每天用量1.5g/d[15mg/(kg·d)]，多黏菌素200mg/d[2.5mg/(kg·d)]，慶大霉素5mg/(kg·d)。
7）腎臟的監(jiān)護和支持治療
恢復腎功能是治療休克的主要目標之一。每小時排尿量是否達到30ml是判斷腎功能有否損害的指標之一。手術(shù)后，產(chǎn)后，創(chuàng)傷或敗血癥后發(fā)生少尿及腎功能損害，最常見的原因是低血容量，低血壓和心功能不全。因此，應適當補液，補充血容量。對于低血壓低血容量的病人，經(jīng)快速輸液，心臟排出量和血壓已好轉(zhuǎn)之后，仍持續(xù)少尿應給利尿劑，測試腎功能有無損害。25%甘露醇200ml，30min內(nèi)靜脈滴入或呋塞米0.2～0.4mg，1～2min靜脈內(nèi)注入后，不能使排尿量增加，則表示可能發(fā)生腎損害。此時應限制液體輸入量，停用滲透性利尿劑防止肺水腫。若尿滲透壓接近血漿滲透壓，尿鈉濃度>60mmol/L，堿性尿或尿與血漿尿素比值≤10/1，則高度疑有腎損害。若血漿尿素氮，血肌酐值增高，尿檢發(fā)現(xiàn)細胞管型，則為有急性腎損害和腎功能不全的指征。
處理：應首先限制鉀的輸入及鉀從細胞外液排出。
(1)在高血鉀時，應限用青霉素G(青霉素鉀鹽)和庫存血，因其可釋放鉀鹽。
(2)碳酸氫鈉糾正酸中毒，使鉀離子回流細胞內(nèi)。使血鉀濃度顯著下降。
(3)給鈣鹽可以拮抗高血鉀癥對心臟的損害。
(4)給離子交換樹脂，可使鉀永久的被吸附和排出體外，也可將50～100g的樹脂溶于200～300ml液體內(nèi)口服。
(5)若上述措施均無效，為預防鉀中毒，危及生命，可進行腹膜和血液透析。
3.心臟的監(jiān)護和支持療法
危重病人常有心率異常和心律失常，增加心肌收縮力是消除心功能不良的重要措施。大量補液是增加心搏量和心排出量，增加心肌收縮力的一種方法，但必須嚴密觀察注意頸靜脈有無怒張，肺部有無濕性啰音，輸液后尿量是否增多，避免心臟超負荷發(fā)生肺水腫。洋地黃能增加心肌收縮力，使心率減慢，心排血量增加，靜脈壓下降。
休克病人應用洋地黃的指征：①中心靜脈壓高而心排血量不足;②經(jīng)輸液，使用血管活性藥，均達不到應有的療效;③休克合并心力衰竭或嚴重的室上性心律失常。應選用毛花苷C(西地蘭)D(cedilanid-D)靜脈注射。
用法：首次劑量0.4mg，以5%葡萄糖液稀釋至20ml，靜脈注射根據(jù)情況隔2～4h可再次注射0.2～0.4mg，如達到應有的療效不一定要達到飽和量1～1.6mg。因?qū)π募∮袚p害的病人，洋地黃將導致心肌應激性增加，用量為飽和量的1/2～2/3即可。
4.肺的監(jiān)護和支持療法
休克時盡管有過度通氣及二氧化碳分壓(PCO2)低，但動脈血氣體測定常顯示有極顯著的低氧血癥。當動脈血氧分壓(P02)降至10.6kPa(80mmHg)時，需要通過鼻管或面罩供氧，氧流量5～8L/min，此法可使肺泡內(nèi)氧的濃度增加40%，如果不能使血PO2增高，應采用呼吸機輔助呼吸，其通氣流量和速度必須加大到正常范圍之上，使達到充分的氧合作用。輔助往往可以挽救生命，但不可使二氧化碳分壓進一步降低。應調(diào)整潮氣量和速度，使動脈血氧分壓找達到9.3～12kPa(70～90mmHg)，二氧化碳分壓在4.3～5.3kPa(32～40mmHg)。
輔助呼吸的同時應注意以下處理：①保持吸入氧有充分濕度;②減少分泌物的黏稠度，以利于疏通氣道的阻塞部位;③控制心力衰竭，以減輕肺水腫;④避免輸液過多而使心臟超負荷，必要時用利尿劑使被液體充盈的肺泡恢復正常功能狀態(tài);⑤應用抗生素減少肺泡的炎性滲出物。
5.肝臟的監(jiān)護和支持療法
休克時肝細胞缺血甚至壞死，肝細胞膜通透性增加，血中谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶增高。出現(xiàn)黃疸是不良現(xiàn)象。缺氧的肝細胞不再能進行葡萄糖醛酸結(jié)合，而且特別影響膽紅素單向轉(zhuǎn)運酶。黃疸常見于感染性休克，因除缺氧外還有內(nèi)毒素對肝細胞的損害。
處理：高碳水化合物，高維生素飲食，保持每天熱量不低于6280J(1500kcal)。不能進食者胃管進葡萄糖液或靜脈輸注葡萄糖液加多種維生素(400g糖相當6700kJ熱量)，調(diào)整低蛋白血癥，輸注25%人血白蛋白(白蛋白)和新鮮冰凍血漿。
