胸、腰椎爆裂骨折一般治療
胸、腰椎爆裂骨折西醫(yī)治療
一、治療
1.非手術(shù)療法
爆裂骨折的非手術(shù)療法包括臥床休息、利用仰臥的體位復(fù)位(損傷節(jié)段下方墊一薄枕)、石膏背心或支架固定以及后期的理療和中藥外敷等。石膏背心或支架固定的時間通常是3～6個月，直到X線平片上見到骨折愈合為止。保守治療僅適用于脊髓神經(jīng)未受損傷、力學(xué)上基本屬于穩(wěn)定性骨折的患者。
經(jīng)非手術(shù)療法治療的患者，約20%有嚴(yán)重的疼痛及神經(jīng)損傷加重現(xiàn)象，另有46%后凸畸形加重。不穩(wěn)定性骨折者之所以療效欠佳，主要是由長期固定和臥床休息以及繼發(fā)性畸形等所致。
2.手術(shù)療法
由于外科手術(shù)治療可以明顯提高療效。因此，目前爆裂骨折的手術(shù)指征較寬。美國和歐洲大陸各國大多主張手術(shù)治療，國內(nèi)目前亦多持類同觀點;但在英國和澳大利亞則強調(diào)保守治療。
目前，大多數(shù)學(xué)者認為：凡在CT片上顯示椎管已嚴(yán)重阻塞及伴有神經(jīng)損傷癥狀者，即屬手術(shù)適應(yīng)證。作者認為：在不穩(wěn)定性骨折中，即使沒有明顯的神經(jīng)學(xué)癥狀，為防止因椎節(jié)不穩(wěn)引起繼發(fā)性病變，亦應(yīng)選擇手術(shù)療法。
手術(shù)的優(yōu)點主要是可以縮短住院日、最大限度地改善神經(jīng)功能、易于術(shù)后護理和防止畸形等。手術(shù)治療的目的主要是針對不穩(wěn)定性骨折的矯正和固定，或是對神經(jīng)組織減壓，或兩者兼而有之。現(xiàn)將外科手術(shù)干預(yù)的主要程度分述于后：
(1)徹底減壓：爆裂骨折的主要手術(shù)指征是不完全性神經(jīng)損傷。因此，及早對受壓的馬尾、脊髓和脊神經(jīng)根進行減壓均可改善神經(jīng)功能。因壓迫引起的神經(jīng)組織機械變形和脊髓血供的損害大多屬于可逆性神經(jīng)損害;當(dāng)然，如果超過神經(jīng)組織的忍受限度，則亦可為不可逆性。傷后的低血壓和來自爆裂骨折的局部壓迫將增加對神經(jīng)根的不良影響。
CT檢查有助于對椎管內(nèi)組織受累程度的判定，但CT檢查只是一項靜態(tài)檢查，不可能充分反映在損傷瞬間神經(jīng)遭受損傷的程度。
既往對爆裂骨折的減壓手術(shù)是椎板切除術(shù)。之所以采取這種不適當(dāng)?shù)姆椒ǎ怯捎诋?dāng)時對爆裂骨折的生物力學(xué)和病理解剖學(xué)認識有限而造成的。盡管椎板切除術(shù)可以起到有限的減壓作用，但卻破壞了可能是惟一殘留而未受損害的脊柱后柱，且將會引起或加重畸形和神經(jīng)受累程度的進一步發(fā)展。已有文獻報道了對爆裂骨折患者進行椎板切除的災(zāi)難性后果，包括畸形、神經(jīng)受累和疼痛的進一步加重。由于這一不良后果，人們不斷探尋包括經(jīng)胸入路、胸腹聯(lián)合入路和肋骨橫突切除入路的其他減壓方法。
目前公認急性爆裂骨折造成神經(jīng)損害是手術(shù)減壓的指征，尤其是當(dāng)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查顯示二者密切相關(guān)時更應(yīng)如此。若在急性期沒有對脊髓和馬尾施行減壓術(shù)，后期也仍可獲得成功的減壓，尤其是在傷后2年內(nèi)減壓，神經(jīng)功能仍可得到改善，作者就曾有16年后施術(shù)獲得療效的個例。
減壓術(shù)有兩種方法：
?、偻ㄟ^對脊柱整復(fù)間接地減壓：間接減壓是通過后路器械使骨折復(fù)位和恢復(fù)椎管形態(tài)來完成的。這種恢復(fù)椎體的高度，并使處于松散狀態(tài)的前方骨折塊得以復(fù)位，使前縱韌帶張力復(fù)原等，均可使受傷的椎節(jié)復(fù)位。這些操作應(yīng)在受傷后48～96h內(nèi)完成，這是閉合復(fù)位的最佳時間。但手術(shù)減壓再晚幾天進行亦可，因為此時骨折處出血停止，骨折塊仍較松散，易于摘除。
?、谠谥币曄氯〕鲎倒軆?nèi)的骨塊直接減壓：直接減壓是通過前方入路從椎節(jié)內(nèi)取出骨塊和椎間盤來完成的。此種方法可以在直視下完成減壓而不需要牽拉操縱硬脊膜囊來觀察解剖。但手術(shù)過程較為復(fù)雜，應(yīng)在患者被確實固定的狀態(tài)下進行。
對完全性截癱的患者不應(yīng)該立即手術(shù)，而以等到脊髓休克期恢復(fù)以后施術(shù)為妥。急診手術(shù)的惟一絕對指征是不全性的神經(jīng)損害進一步惡化，并經(jīng)影像學(xué)證實有致壓物存在。對神經(jīng)損害惡化的判定，最好由同一檢查者通過一系列神經(jīng)學(xué)檢查來證實。
在傷后最初幾小時內(nèi)進行減壓已被證明并不能更有效地改善神經(jīng)恢復(fù)的效果。
(2)堅強固定：不完全性的胸腰段神經(jīng)損害，只要不是圓錐損害，大多可以恢復(fù)馬尾神經(jīng)的功能。而且臨床研究表明，固定能明顯地改善神經(jīng)功能。
手術(shù)治療胸椎或腰椎爆裂骨折的目的主要是保持脊柱的三維形態(tài)和盡可能提供神經(jīng)恢復(fù)的理想環(huán)境。因此，減壓后的固定就更加需要。
爆裂骨折本身是不穩(wěn)定的，脊柱前方的力學(xué)結(jié)構(gòu)遭到破壞及不穩(wěn)定的結(jié)果將會導(dǎo)致畸形的進一步發(fā)展。此外，還必須考慮到軟組織的受累情況。當(dāng)存在棘間韌帶或小關(guān)節(jié)囊破壞時，亦會導(dǎo)致這一“控制”機制的失控。
穩(wěn)定的兩個階段：
?、僭缙诜€(wěn)定：來自于有效的內(nèi)固定。
?、诤笃诜€(wěn)定：來自良好的骨性融合。
內(nèi)固定方法很多，但其目的均一致，即最大限度地增加神經(jīng)恢復(fù)的可能。其措施包括：保護神經(jīng)組織免受異?；顒?減少畸形;恢復(fù)相應(yīng)的三維空間結(jié)構(gòu);恢復(fù)相應(yīng)的生物力學(xué)狀態(tài);對骨折節(jié)段進行力學(xué)支持，直到骨折愈合;盡量減少融合長度(尤其在腰椎);防止矯正的后期丟失。
恢復(fù)和保持脊柱原有的解剖列線是實現(xiàn)這一目的的最好方法。
(3)矯正畸形：胸、腰椎損傷后如未預(yù)處理或處理不當(dāng)，將會引起局部畸形的進一步加重。如果支撐結(jié)構(gòu)形態(tài)所必需的骨骼成分受損較多，殘存的支持結(jié)構(gòu)就不足以防止畸形的發(fā)展，尤其當(dāng)重新開始承重時。骨折復(fù)位不良，特別是矢狀面上復(fù)位不充分，將會使受損椎節(jié)的移位進一步加劇。
不能適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)矢狀面形態(tài)的固定是不符合生物力學(xué)基本要求的，因為殘余的后凸畸形將有更進一步發(fā)展的趨勢。當(dāng)椎管容量減少時，也就減少了容納神經(jīng)組織所需要的空間。因此，當(dāng)矢狀面形態(tài)和高度得到重建時，椎管內(nèi)的空間也必將得到最大的恢復(fù)。而且，矢狀面的形態(tài)對軸向的強度和承重能力也是至關(guān)重要的。
受損當(dāng)時形成的畸形和不穩(wěn)，以及二者的聯(lián)合作用，會使脊柱后凸和神經(jīng)損害進一步加劇。由于矢狀面的畸形直接關(guān)系到預(yù)后，因此，對節(jié)段畸形的定量測定至關(guān)重要。為此，有的學(xué)者提出計算矢狀面指數(shù)，并以此加以量化。
臨床觀察表明，椎節(jié)局部后凸畸形的程度與骨折后該椎體的骨質(zhì)破壞有關(guān)。即使通過復(fù)位和固定恢復(fù)了椎體的高度，也仍會有骨折不愈合的病例。此時，骨折縫隙可被纖維組織充填，而這些纖維組織無法恢復(fù)椎體結(jié)構(gòu)的完整性。通過研究表明，一個15°的后凸畸形即意味著其存在的骨破壞需要行前路固定。但單純的前路植骨容易下沉，以致融合后仍會有部分復(fù)位丟失。
手術(shù)復(fù)位和固定的目的以及手術(shù)指征如下所述：
?、俪C正節(jié)段性后凸畸形：
A.恢復(fù)骨折節(jié)段的原有形態(tài)：這有助于恢復(fù)一個較理想的生物力學(xué)狀態(tài)，從而可減少畸形的傾向。
B.防止假關(guān)節(jié)：節(jié)段后凸畸形最小時，作用于脊柱后方結(jié)構(gòu)的張力也最小。因張力最小，后路融合后出現(xiàn)假關(guān)節(jié)的可能性也就最小。
C.避免遠達效應(yīng)：骨折節(jié)段局部的畸形可引起骨折近端或遠端脊柱的代償性彎曲。鄰近骨折的節(jié)段由于受到椎間盤和小關(guān)節(jié)退行性變的影響，可以產(chǎn)生短而明顯的局部畸形。若由于局部畸形而產(chǎn)生代償性彎曲，較遠的節(jié)段也可以受到影響。例如，腰1節(jié)段嚴(yán)重的后凸畸形可引起腰椎的過度前凸，隨后會波及髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，并出現(xiàn)屈曲攣縮。這些情況不僅增加了能量支出、改變了人體負重的生物力線和減少了功能活動，并進而導(dǎo)致步態(tài)動力學(xué)改變。
?、谔峁┯欣谏窠?jīng)組織恢復(fù)的最大空間：這是努力追求解剖復(fù)位和對線排列的最重要原因。當(dāng)脊柱恢復(fù)良好的三維形態(tài)時，椎管及椎間孔的空間也最大，從而也降低了因慢性神經(jīng)受壓而造成的蛛網(wǎng)膜炎和脊髓囊性變引起脊髓空洞和遲發(fā)性血管損傷等不良后果的發(fā)生率。
?、垲A(yù)防爆裂骨折側(cè)凸畸形的進一步發(fā)展：應(yīng)明確指出大于12°的節(jié)段性側(cè)凸具有臨床意義，應(yīng)預(yù)防其進一步發(fā)展。尤其是對損傷嚴(yán)重、椎節(jié)有明顯不穩(wěn)的病例更應(yīng)注意，必要時可增加內(nèi)固定強度或輔加外固定。
(4)前路手術(shù)：經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合的前外側(cè)入路可提供完全和徹底的減壓途徑。此種術(shù)式可以獲得椎管前方較為徹底的減壓，而且避免了直接觸碰處于水腫、充血狀態(tài)下的神經(jīng)組織。控制性低血壓麻醉有助于減少手術(shù)失血，便于減壓和縮短手術(shù)時間。在暴露脊椎后，應(yīng)盡量少地分離和結(jié)扎血管，術(shù)中可以直接看到骨折部位，并認真地進行止血。
減壓前首先要對爆裂骨折的上方和下方椎間盤定位，必要時可攝X線片或用C臂X線機透視定位。一旦確定，緊靠后縱韌帶將上、下椎間盤完整地切除，顯露出骨折的椎體前面。因為椎體的后緣為致壓骨結(jié)構(gòu)，因此必須切除;而椎體的前方即使碎裂得非常嚴(yán)重，也應(yīng)盡可能地保留。可在椎體上垂直開一骨槽，用刮匙除去后方的骨松質(zhì)進行減壓。術(shù)中避免刺激或擠壓脊髓或硬膜。必要時可用髓核鉗或椎板咬骨鉗等除去壓迫脊髓的骨片、環(huán)狀纖維或其他致壓組織。脊髓減壓后，會有搏動出現(xiàn)。如選擇前路支撐植骨或植入物時，應(yīng)使椎節(jié)保持最大的前凸?fàn)顟B(tài)，可設(shè)計一個骨槽，將植入物嵌入這個骨槽內(nèi)。一般采用自體腓骨、髂骨或肋骨來加強穩(wěn)定，有三面骨皮質(zhì)的髂骨較好，具有較大的結(jié)構(gòu)強度，并可提供用以支撐的基底，也勿需破壞損傷節(jié)段上下的終板。
(5)后路手術(shù)：后路手術(shù)包括后外側(cè)減壓術(shù)和傳統(tǒng)的后路減壓術(shù)兩種，目前多采取聯(lián)合應(yīng)用。如此，則需切除橫突和大部分的關(guān)節(jié)突、峽部和椎弓根。
減壓手術(shù)除了要切除造成壓迫的骨性成分，還必須同時進行堅強內(nèi)固定和植骨術(shù)，以求最后獲得堅固的骨性融合。因此，可以選擇常規(guī)無器械置入的脊柱融合，亦可選擇器械融合(長棒固定和短節(jié)融合)等后路融合方法。前者包括脊柱后部的各種自體植骨融合術(shù)。
對急性損傷，如后縱韌帶撕裂，需行韌帶整復(fù)術(shù)，以求通過椎骨的重新排列來恢復(fù)椎管形態(tài)，使椎管減壓;如此亦可使前方移位的骨片還納。一般認為：后路撐開器械可達到50%的復(fù)位，即使后縱韌帶或纖維環(huán)機能不全，椎管內(nèi)爆裂的骨塊仍可復(fù)位。而實際上，后縱韌帶對椎管內(nèi)的碎骨塊的復(fù)位作用極小，起主要復(fù)位作用的是纖維環(huán)的后面部分。從操作技術(shù)上來講，牽引對骨塊的復(fù)位起決定作用。椎管后路手術(shù)比前路手術(shù)缺乏可預(yù)測性，實際上，前路手術(shù)在改善下肢和膀胱功能障礙方面更為有效。因?qū)π迈r骨折復(fù)位造成神經(jīng)損傷的機會甚少，為預(yù)防意外，術(shù)中持續(xù)SSEP的監(jiān)護是必要的。在行后路內(nèi)固定時，通過后路對椎體前方植骨是可行的。在新鮮骨折，前方的壓迫組織亦可通過韌帶復(fù)位進行復(fù)位。后外側(cè)椎弓根釘技術(shù)或是將骨水泥直接注入椎弓根內(nèi)的方法，均可酌情選擇。
3.器械固定
骨不連會導(dǎo)致器械失效，這是矯形外科的基本概念。脊椎骨折內(nèi)固定亦應(yīng)獲得滿意復(fù)位和列線恢復(fù)的療效，且不應(yīng)影響關(guān)節(jié)的解剖與生理功能。
由單個的近端鉤、遠端鉤和直棒組成的Harrington撐開器曾被廣泛應(yīng)用。這種撐開器主要用于恢復(fù)椎體高度，但其穩(wěn)定性較差，因為在胸、腰椎爆裂骨折時，其前、中柱破壞，以致其旋轉(zhuǎn)軸向后移而引起嚴(yán)重不穩(wěn)，此軸甚至可移位到脊柱之外。從冠狀面上看，正常脊柱運動節(jié)段的旋轉(zhuǎn)軸在椎管，前、中柱骨折時，其旋轉(zhuǎn)軸也向后移位，約移至椎板部位。因此，在軸向或橫向旋轉(zhuǎn)方面，爆裂骨折最不穩(wěn)定。而椎板鉤在冠狀面上無法有效地控制旋轉(zhuǎn)，因其固定位置很接近后移的軸。另一方面，椎板鉤因占據(jù)椎管有效間隙而影響減壓效果。加之術(shù)后需用石膏或支架外固定，且有可能引起假關(guān)節(jié)、器械移位及脊柱矢狀形態(tài)喪失和過度撐開等并發(fā)癥，因此，近年來已較少被采用。
之后，又出現(xiàn)了節(jié)段鋼絲捆扎的Luque棒，在控制旋轉(zhuǎn)方面比Harrington器械好，但其缺乏防止軸向移位的撐開鉤，因而達不到理想的效果。
近年來，用椎弓根螺釘和棒(或鋼板)的內(nèi)固定系統(tǒng)已在國內(nèi)外發(fā)展起來。這些技術(shù)可以達到解剖復(fù)位，并可消除過度的伸展和屈曲載荷，有助于維持固定的穩(wěn)定性。器械復(fù)位和內(nèi)固定促進融合與維持矢狀面的形態(tài)已被視為常規(guī)。所有減壓和解剖復(fù)位的效果都要用內(nèi)固定和植骨來維持。
時至今日，對胸、腰椎爆裂骨折的內(nèi)固定以及手術(shù)途徑的選擇仍在不斷探索中，其基本爭論點包括：使用或不使用器械固定的后外側(cè)減壓術(shù);是否有效和是否可取代其他術(shù)式;可否僅僅選擇器械內(nèi)固定(及復(fù)位)而不做減壓的后路手術(shù);選擇前路減壓術(shù)后可否并用后路器械固定;是否應(yīng)先行后路器械內(nèi)固定，再行前路減壓術(shù);可否不用器械內(nèi)固定的前路減壓和植骨融合術(shù);以及前路減壓、融合及器械內(nèi)固定術(shù)是否更為理想等。作者以為：最后一種治療方案也許最為簡便、有效和符合脊柱外科的生物力學(xué)原則。
二、預(yù)后
本骨折一旦損傷脊髓，其恢復(fù)常比較困難。
