肩關(guān)節(jié)結(jié)核一般治療
一、治療
由于肩部肌肉肥厚，血運(yùn)豐富，多數(shù)病例保守治療均能使病變逐漸吸收而治愈。不過，除單純滑膜結(jié)核外，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)常不滿意，而且也不能及時防止關(guān)節(jié)病變的繼續(xù)發(fā)展。因此;早期手術(shù)治療對于骨型結(jié)核和早期全關(guān)節(jié)結(jié)核是完全必要的，手術(shù)也適用于滑膜結(jié)核(方先之等，1964)。任何已決定手術(shù)的病人，術(shù)前可酌情用抗結(jié)核治療藥物2～3個月。
1.保守治療 包括增強(qiáng)體質(zhì)療法，藥物療法和關(guān)節(jié)制動。
(1)藥物治療：通常選用異煙肼(isoniazid)，乙烯丁醇(ethambutol)和鏈霉素(streptomycin)治療。如果對異煙肼和乙烯丁醇敏感有效，鏈霉素也可不用。保守治療用藥時間3個月為一療程，至少4個療程。利福平(Ri-fampin)是控制骨關(guān)節(jié)結(jié)核一種有效藥物，特別是與異煙肼聯(lián)合給藥效果更好。但要嚴(yán)密觀察出現(xiàn)副作用，以肝的毒性作用常見(Aguinas,1972)。可采用全身和局部抗結(jié)核藥物治療。除全身用藥外，還可用鏈霉素1g、異煙肼200mg關(guān)節(jié)局部注入，每周1～2次，療程同全身用藥，疼痛可加l%普魯卡因合用，局部可用藥1～2個療程。曾有人報告由分枝桿菌(mycobactin)感染，并非結(jié)核感染的病人，以抗結(jié)核藥物治療無效，值得警惕(Kelly，1969)。
(2)單純骨結(jié)核：按病變的部位采取不同的手術(shù)途徑。
①肩峰結(jié)核：部位表淺、顯露較易，可根據(jù)病灶和膿腫的范圍作縱向切口，橫切口或繞肩峰遠(yuǎn)端走向弧形切口。如肩鎖關(guān)節(jié)也被波及，可一并切除。術(shù)后用三角巾將患肢懸吊3周。
?、陔殴谴?a >結(jié)節(jié)結(jié)核：于肩峰下，圍繞肱骨大結(jié)節(jié)做一切口，如有膿腫，根據(jù)其位置切口可適當(dāng)偏前或偏后。沿切口方向，在離三角肌起點(diǎn)1cm處切斷三角肌，并連同皮膚向下牽開，顯露膿腫，切開膿腫，吸凈后做病灶清除。術(shù)后用外展支架固定患肢或用三角巾懸吊3～4周。
?、垭殴穷^或肩胛盂結(jié)核：根據(jù)膿腫在肩前或肩后，采用前切口或后切口進(jìn)入病灶，在病灶清除時注意勿將關(guān)節(jié)囊切開。術(shù)后固定同上述。
(3)早期全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期全關(guān)節(jié)結(jié)核是病灶清除術(shù)最佳適應(yīng)證。手術(shù)治療不僅能很快治愈病變，而且能保留大部分關(guān)節(jié)功能。如病人年老體弱，不具備手術(shù)條件，只能采用非手術(shù)療法，但關(guān)節(jié)將最終喪失功能。
手術(shù)顯露有肩關(guān)節(jié)前方入路和后方入路。病灶清除時應(yīng)注意：①將肥厚水腫的滑膜組織切除干凈。②關(guān)節(jié)邊緣的病灶應(yīng)刮凈，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)也常有表淺的骨質(zhì)破壞。③仔細(xì)檢查肱骨頭和肩胛盂的軟骨面是否完整，將破壞的軟骨面切除，直至露出健康的骨質(zhì)，勿遺漏隱藏的骨病灶。
術(shù)后將患肢用Valpeau繃帶固定，2周拆線后改用三角巾懸吊，術(shù)后3周時開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動。
(4)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核：目的是清除病灶及在功能位融合肩關(guān)節(jié)，使患肢穩(wěn)定有力。肩關(guān)節(jié)在功能位融合后，由于肩鎖、胸鎖和肩胸關(guān)節(jié)的代償，病人仍可將上肢外展，前屈90°，仍可勝任一般的工作。
手術(shù)可通過前方途徑，先清除病灶，后做融合術(shù)。為了促進(jìn)關(guān)節(jié)骨性融合，常在肱骨頭和肩胛盂之間，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間，或喙突肩峰與大結(jié)節(jié)之間進(jìn)行植骨(取自體髂骨做移植)。為了維持理想的融合角度和關(guān)節(jié)骨端的緊密接觸，可將肩關(guān)節(jié)用2～3枚斯氏針做固定，或用螺絲釘做肩峰肱骨頭固定。固定的位置為外展60°，前屈30°，外旋25°，即手的虎口對著病人自己嘴的位置。3周后拆線，拔除斯氏針，用肩人字形石膏固定，直至關(guān)節(jié)骨性融合，一般需3～4個月。
對年老體弱的患者，在病灶切除后，可單純切除肱骨頭。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單，術(shù)后不需長時間的固定;缺點(diǎn)是患肢力量減弱，主動活動范圍減小。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。陳舊性肩關(guān)節(jié)結(jié)核的病灶雖已吸收，但肩關(guān)節(jié)固定于內(nèi)收位者，可做肱骨頭下外展截骨術(shù)，以改進(jìn)肩關(guān)節(jié)的外展功能。
