黃疸一般治療
1.治療性試驗(yàn)
(1)激素治療試驗(yàn)：口服潑尼松(強(qiáng)地松)10～15mg，3次/d，共服5～7天，肝內(nèi)膽汁郁積者在治療后，血清膽紅素常較治療前降低40%～50%以上。而肝外膽汁郁積者則治療后膽紅素下降不明顯。但本試驗(yàn)有假陽(yáng)性或假陰性，故判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)慎重。
(2)苯巴比妥治療試驗(yàn)：苯巴比妥對(duì)肝微粒體中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶及肝細(xì)胞Na -K -ATP酶有誘導(dǎo)作用，及促進(jìn)膽汁的運(yùn)輸與排泄作用?？诜桨捅韧?0～60mg，3～4次/d，共服7天，對(duì)肝內(nèi)膽汁郁積有效。對(duì)其療效評(píng)估或判斷同強(qiáng)地松試驗(yàn)。
(3)熊去氧膽酸(UDCA)：熊去氧膽酸有刺激膽汁分泌，減少疏水性膽汁酸的潴留，有利于轉(zhuǎn)為親水性膽汁酸，從而減少細(xì)胞毒性，保護(hù)肝細(xì)胞，并使膽管上皮細(xì)胞免受疏水性膽汁酸的破壞，故可用于肝內(nèi)膽汁淤積的治療。熊去氧膽酸常用劑量為10mg/(kg.d)。如熊去氧膽酸聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍(強(qiáng)的松龍)等藥物后，可明顯增強(qiáng)療效。
由于發(fā)生黃疸的原因很多，在分析、判斷時(shí)必須結(jié)合每一例患者的具體情況，例如，溶血性黃疸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者持續(xù)貧血后，肝細(xì)胞可因缺血、缺氧而發(fā)生損害，此時(shí)就可能具備溶血性或肝細(xì)胞黃疸的共同特征;再例如，阻塞性黃疸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，膽汁排泄功能嚴(yán)重受阻后必然會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，故此時(shí)也可表現(xiàn)為阻塞性與肝細(xì)胞性黃疸的共同特征。雖然黃疸的鑒別方法很多，但是經(jīng)過(guò)詳細(xì)地詢問(wèn)病史和體格檢查，再結(jié)合一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，50%～70%的黃疸原因可獲得確診;如再經(jīng)過(guò)B超、CT或MRI或者膽管造影等檢查，確診率可提高到90%～95%。約有5%的患者需要作剖腹探查后始能明確診斷。最后還有不足5%的黃疸患者雖經(jīng)多種方法檢查，但還有可能成為原因不明者。
2.黃疸的治療原則 由于引起黃疸的病因甚多，因此在治療上主要應(yīng)針對(duì)病因，只有當(dāng)病因消除后，黃疸才能減輕或消退。黃疸的治療原則應(yīng)著重注意以下幾方面。
(1)如考慮黃疸系溶血所致，則應(yīng)積極消除引起溶血的病因。溶血嚴(yán)重者可適當(dāng)輸血治療。
(2)若黃疸系肝細(xì)胞變性、壞死所致者，應(yīng)積極進(jìn)行護(hù)肝治療，但由于多種護(hù)肝藥的療效并不確切，故只需選用1～2種，而不應(yīng)使用過(guò)多的護(hù)肝藥，否則還會(huì)加重肝臟的生理負(fù)擔(dān);如系中毒性肝炎所致，則可應(yīng)用還原型谷胱甘肽治療，以加速肝細(xì)胞的解毒功能。甘利欣、門冬氨酸鉀鎂等藥物是目前常用的減輕黃疸的藥物。某些中藥如茵梔黃、苦參或苦黃等藥物均有消炎、利膽及降黃作用，可酌情使用。
(3)如已明確肝外梗阻性黃疸系因膽道結(jié)石所致，則應(yīng)及時(shí)行十二指腸鏡下乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)或行外科手術(shù)治療;如系癌性梗阻或膽管外新生物壓迫所致者，應(yīng)早期行手術(shù)治療。無(wú)手術(shù)治療適應(yīng)證時(shí)，為減輕癥狀，可行十二指腸鏡下放置鼻膽管引流，或經(jīng)十二指腸乳頭放置引流管、或經(jīng)皮肝內(nèi)擴(kuò)張膽管穿刺置入導(dǎo)管引流膽汁術(shù)。
(4)肝內(nèi)膽汁淤積的治療，除可應(yīng)用強(qiáng)地松或強(qiáng)地松龍或苯巴比妥、熊去氧膽酸等藥物治療外，如療效不理想，還可選用或加用。
①S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine，SAMe)：商品名為思美泰。SAMe是一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基化中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝臟膜結(jié)構(gòu)的流動(dòng)性和Na -K -ATP酶的活性，從而有利于加快膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)與排泄。由于肝病時(shí)內(nèi)源性SAMe合成減少，因此補(bǔ)充外源性SAMe對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有較好的治療作用。其常用劑量為1600mg，有口服和靜脈滴注兩種劑型。
?、诿庖咭种扑幖装钡?MTX)或硫唑嘌呤：對(duì)原發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積可能有效。
③環(huán)孢素(Cyclosporin)：可試用于因免疫反應(yīng)導(dǎo)致的肝內(nèi)膽汁淤積的治療，其主要作用是選擇性改變淋巴細(xì)胞功能，抑制淋巴細(xì)胞在抗原和分裂原刺激下的分化和增殖，抑制白介素-2的產(chǎn)生，抑制NK細(xì)胞的殺傷力。
④磷脂類藥物(如多烯磷脂酰膽堿)：有修復(fù)受損的肝細(xì)胞膜或促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用，常用于治療因肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損所致的肝內(nèi)膽汁淤積。
⑤利福平：用于治療肝內(nèi)膽汁淤積，其作用機(jī)制不詳，有認(rèn)為利福平可改善肝細(xì)胞對(duì)膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)。但必須指出，由于利福平本身也可引起肝內(nèi)膽汁淤積，故不宜作為常規(guī)應(yīng)用。
(5)皮膚瘙癢的治療：肝外或肝內(nèi)膽汁淤積常導(dǎo)致皮膚瘙癢，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為瘙癢是由于膽汁酸對(duì)皮膚末梢神經(jīng)的刺激所致(即外周性致癢原)。近年來(lái)有研究指出瘙癢的發(fā)生機(jī)制可能是中樞性的，可能是類阿片激動(dòng)配體和阿片受體相互作用的結(jié)果，阿片注射的局部作用有組胺釋放、蕁麻疹和瘙癢。還有研究認(rèn)為瘙癢可能與5-羥色胺有關(guān)，因?yàn)槟懼俜e后可影響阿片能神經(jīng)傳導(dǎo)，從而引起其他神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變，特別是5-羥色胺系統(tǒng)，這種改變可能會(huì)引起瘙癢。根據(jù)上述的觀點(diǎn)，對(duì)皮膚瘙癢可選擇或試用下列治療方法。①根據(jù)外周性致癢原的觀點(diǎn)，可試用考來(lái)烯胺(消膽胺)、Cholestipol、陰離子交換樹(shù)脂及肝酶誘導(dǎo)劑[如苯巴比妥、利福平及氟美西諾(Flumecinol)等]，亦可行血液透析或血漿凈化治療;②針對(duì)中樞性機(jī)制，可試用阿片受體拮抗藥納洛酮、nalmefene及納曲酮(naltrexone)或5-羥色胺受體拮抗藥昂丹司瓊(奧丹西酮)治療。必須指出，這些藥物的療效尚有待觀察，如療效不明顯時(shí)，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。
(6)肝外或肝內(nèi)膽汁淤積者應(yīng)積極補(bǔ)充脂溶性維生素。
黃疸辨證論治
中醫(yī)辨證
濕熱內(nèi)蘊(yùn)：目黃身黃，色澤鮮明，或見(jiàn)發(fā)熱，口渴，心中懊憂，身倦無(wú)力，脘腹脹滿，食少納呆，厭惡油膩，惡心嘔吐，小溲深黃或短赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
熱毒熾盛：身目深黃，色澤鮮明，發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，壯熱，心煩不寧，或神昏譫語(yǔ)，鼻衄便血，肌膚斑疹，口渴喜冷飲，腹脹脅痛，舌質(zhì)紅絳苔黃燥，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。
膽道阻滯：身目俱黃，出現(xiàn)較快，寒熱往來(lái)，右脅絞痛牽引至肩背，惡心嘔吐，口苦咽干，厭惡油膩，小便深黃，大便灰白，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。
寒濕內(nèi)阻：身目俱黃，色澤晦暗如煙熏，畏寒肢冷，神疲乏力，脘悶或腹脹，納呆，便溏，口淡不渴，小溲不利。舌淡胖大苔白膩，脈濡緩。
瘀血停滯：身目色黃而晦暗，脅下癥積脹痛，拒按，或有腹水，腹壁青筋暴露，頸胸部位出現(xiàn)紅絲血縷，大便黑，舌質(zhì)隱青或舌淡有瘀斑，脈弦澀。
脾虛血虧：肌膚發(fā)黃無(wú)光澤，神疲乏力，心悸失眠，頭暈，爪甲不榮，舌質(zhì)淡，脈濡細(xì)。
中醫(yī)辨證論治
1、熱重于濕
治法 清利濕熱退黃
方藥 茵陳蒿湯加減
2、濕重于熱
治法 利濕化濁，佐以清熱
方藥 茵陳五苓湯和連樸飲加減
3、急黃
治法 清熱解毒，涼血開(kāi)竅
方藥 千金犀角散加減
陰黃
1、寒濕困脾
治法 溫陽(yáng)健脾，化濕退黃
方藥 茵陳術(shù)附湯加味
2、脾虛濕滯
治法 健脾養(yǎng)血，利濕退黃
方藥 黃芪建中湯加減
十種類型介紹
1.陰黃：黃色不明顯，下身黃而上身不黃;小便夜間不舒服，白天通利。病因是輕微濕，治療宜用“去黃散”6-15克加茯苓、澤瀉、薏米之類或五苓散。連服數(shù)劑即退。
2.陽(yáng)黃：黃色如金，上身眼目盡黃，下身不黃;白天小便不暢，或痛或不痛，夜間正常;病因是輕微濕，治療宜用“去黃散”15-18克加升麻、橘梗、茯苓、花粉、麻黃芩等，數(shù)劑即愈。
3.熱黃：口大渴，多飲反覺(jué)不快，一身盡黃;眼目發(fā)黃色淡，小便急數(shù)疼痛，尿色如黃汁。病因熱結(jié)膀胱。治療宜用“去黃散”15克加龍膽草、梔子、白芍、茯苓、澤瀉等，大熱泄黃疸亦除。
4.寒黃：畏寒怕冷、腹中疼痛、按時(shí)緩解;一身黃疸、眼目白，小便清長(zhǎng)、夜間尤多。病因是寒結(jié)膀胱。治療宜用“去黃散”3-6克加白術(shù)茯苓、山藥、芡實(shí)、薏米、附子等，溫命門，10-15劑痊愈。
5.濕黃：一身上下盡黃，眼目具黃;身浮腫、按之如泥;病因是水濕之病。治療宜用“去黃散”12-15克加升麻、牽牛子、車前子、澤瀉等，慢慢調(diào)理即愈。
6.燥黃：胸前發(fā)黃病因是肺金燥極，發(fā)于胸前。治療宜用“去黃散”3克加麥冬、梔子、白芍、陳皮、天冬、元參、花粉、白芥子等，數(shù)劑痊愈。
7.血黃：上下一身，眼目具黃，發(fā)熱、煩悶、腹痛。病因是血瘀。治療宜用“去黃散”3-6克加丹皮、牛膝、當(dāng)歸、梔子、川芎、大黃等，長(zhǎng)服即愈。
8.氣黃：頭面多黃、不發(fā)熱、輕微活動(dòng)乏力、小便不數(shù)，大便燥。病因是氣虛不能運(yùn)化。治療宜用“去黃散”12克加人參、白術(shù)、茯苓、車前子等，氣旺則愈。
9.新生兒黃疸：出生2-3天即可出現(xiàn)黃疸，10天左右達(dá)到高峰。病因是胎兒感受孕母濕熱之氣。治療宜用“去黃散”10克加梔子、郁金、白術(shù)、雞內(nèi)金等7劑大部分痊愈。
10.手足黃：身不黃手足反黃。病因是濕熱壅閉與中焦。治療宜用“去黃散”15克加白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草等，慢慢調(diào)理可治愈。
黃疸的其他療法
1.外治法
(1)甜瓜蒂10克，研末搐鼻，每日數(shù)次，黃水流盡則愈。
(2)茵陳蒿1把，生姜1塊，搗爛，擦于胸前、四肢。
2.針灸療法
針刺章門、太沖、脾俞、肝俞、勞宮、脊中等穴。若嗜臥、四肢倦怠者，可灸手三里。
