急性闌尾炎一般治療
(一)治療
目前公認(rèn)急性闌尾炎的治療方法為手術(shù)切除闌尾和處理其并發(fā)癥。但是闌尾炎癥的病理變化比較復(fù)雜，非手術(shù)治療在急性闌尾炎治療中仍有其地位，不應(yīng)忽視。
1.非手術(shù)治療 當(dāng)急性闌尾炎處在早期單純性炎癥階段時(shí)，一旦炎癥吸收消退，闌尾能恢復(fù)正常，也不再反復(fù)，因此闌尾不必切除，可采用非手術(shù)治療，促使闌尾炎癥及早消失。當(dāng)急性闌尾炎診斷明確，有手術(shù)指征，但因病人周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術(shù)治療，延緩手術(shù)。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應(yīng)采用非手術(shù)治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除。如炎性腫塊轉(zhuǎn)成膿腫，則應(yīng)先行切開引流，以后再進(jìn)行擇期闌尾切除術(shù)。當(dāng)急性闌尾炎診斷尚未肯定，需等待觀察時(shí)，也可一邊采用非手術(shù)治療，一邊觀察其病情改變。此外，非手術(shù)治療還可以作為闌尾手術(shù)前準(zhǔn)備?？傊?，非手術(shù)治療有其重要地位。非手術(shù)治療包括：
(1)一般治療：主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質(zhì)和熱量的靜脈輸入等。
(2)抗生素應(yīng)用：在非手術(shù)治療中抗生素的應(yīng)用頗為重要。關(guān)于其選擇與用量，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。闌尾炎絕大多數(shù)屬混合感染，以往采用青、鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用，效果滿意，以后發(fā)現(xiàn)耐藥菌株增多且厭氧菌感染率增高，隨即改用“金三聯(lián)”即氨芐西林(氨芐青霉素)、慶大霉素與甲硝唑聯(lián)合，其抗菌覆蓋面大，價(jià)格也不貴，甚受推崇。近年來新型高效抗生素出現(xiàn)，更有頭孢霉素不斷更新。因此目前常采用頭孢霉素或其他新型β-內(nèi)酰胺類抗生素與甲硝唑聯(lián)合。其優(yōu)點(diǎn)為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力更強(qiáng)，而毒性、副作用則更少。對(duì)輕型急性闌尾炎，抗生素應(yīng)用近似預(yù)防性質(zhì)，可選用一般抗生素短時(shí)間應(yīng)用。只有對(duì)炎癥嚴(yán)重的病人才適合正規(guī)治療性應(yīng)用。重型闌尾炎(壞疽或穿孔性)目前主張采用第三代頭孢霉素加甲硝唑聯(lián)用或用亞胺培南能收到良好效果。
(3)止痛藥應(yīng)用：止痛有時(shí)非常必要。強(qiáng)烈的疼痛可以增加精神上的恐怖，降低體內(nèi)免疫功能，從而減弱病人抗病的能力。一般止痛藥有時(shí)不能止住較強(qiáng)的疼痛，嗎啡類藥的應(yīng)用可以考慮但必須謹(jǐn)慎，可適用于已決定手術(shù)的病人，但禁用于一般情況，尤其是體弱者。
(4)對(duì)癥處理：如鎮(zhèn)靜、止吐、必要時(shí)放置胃減壓管等。
2.手術(shù)治療 原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應(yīng)采用闌尾切除手術(shù)治療，去除病灶以達(dá)到：①迅速恢復(fù);②防止并發(fā)癥的發(fā)生;③對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的闌尾炎也可以得到良好治療效果;④去除以后有可能反復(fù)發(fā)作的病灶;⑤得到正確的病理結(jié)果。但是急性闌尾炎由于病情輕重、來院遲早、病人年齡及體質(zhì)強(qiáng)弱等等原因，情況極為復(fù)雜，更因很多疾病與闌尾炎有時(shí)難以鑒別，因此處理上應(yīng)因病而異，決不應(yīng)因“闌尾炎”手術(shù)小而草率從事。因手術(shù)操作不當(dāng)而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥為5%～30%，死亡率也在1%左右，如果再加上因錯(cuò)誤診斷誤行闌尾手術(shù)，加重原發(fā)疾病，則危險(xiǎn)性更大，所以闌尾雖小，必須認(rèn)真對(duì)待，不容絲毫疏忽。
闌尾切除術(shù)為腹部外科中經(jīng)常進(jìn)行的手術(shù)。一般說來，并不復(fù)雜，但有時(shí)也較困難。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：①臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復(fù)性闌尾炎和慢性闌尾炎;②非手術(shù)治療失敗的早期闌尾炎;③急性闌尾炎非手術(shù)治療后形成的回盲部腫塊;④闌尾周圍膿腫切開引流愈合后;⑤其他闌尾不可逆性病變。對(duì)病人體質(zhì)極差、有重度心肺等伴發(fā)癥者，則不宜行手術(shù)治療。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：即使無并發(fā)癥的急性闌尾炎，也應(yīng)有必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括對(duì)病人生命器官功能的一般了解，常規(guī)化驗(yàn)和較短時(shí)間的補(bǔ)液、胃腸減壓、止痛、抗生素應(yīng)用和術(shù)前用藥等，以保證麻醉順利，手術(shù)安全。對(duì)有并發(fā)癥的重型闌尾炎情況則有所不同，因?yàn)殛@尾炎癥狀嚴(yán)重，甚至化膿壞疽，并且同時(shí)有局限性或彌漫性腹膜炎，以致合并有不同程度的膿毒血癥表現(xiàn)，或出現(xiàn)早期多器官功能衰竭(MOF)現(xiàn)象，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)隨病情加重而加強(qiáng)。輸液量要大，有時(shí)還需一定量的膠體液以補(bǔ)充血容量;抗生素要選效力強(qiáng)、毒性小、抗菌譜廣、對(duì)耐藥菌株有效并聯(lián)合應(yīng)用;對(duì)癥處理也要積極，包括對(duì)各生命器官的保護(hù)和調(diào)整，其目的在于使病情可以在短時(shí)間內(nèi)趨于平穩(wěn)，以便及早進(jìn)行病灶切除，使病人能及早得到良好的治療效果。
(3)切口選擇：一般采用右下腹斜切口。標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)?闌尾點(diǎn))斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯(lián)結(jié)線的外1/3與中1/3交接點(diǎn)上，作與聯(lián)結(jié)線垂直的4～5cm小切口。切口也可隨估計(jì)闌尾部位略予移動(dòng)，以直接暴露出闌尾。斜行切口優(yōu)點(diǎn)是按肌纖維方向分開肌肉，對(duì)腹壁血管和神經(jīng)無損傷，發(fā)生切口疝機(jī)會(huì)小。切口也可呈橫形，與皮膚褶皺相吻合，其瘢痕不顯。橫切口開始時(shí)應(yīng)用于兒童，目前也應(yīng)用于成人。
切口長度應(yīng)隨腹壁厚度而加以調(diào)整，肥胖病人的切口往往要長。任何過小的切口，必然增加手術(shù)難度，甚至?xí)a(chǎn)生不必要的意外，得不償失，不值得采取。
嚴(yán)格保護(hù)切口，是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要措施。顯露闌尾是手術(shù)重要步驟，應(yīng)在直視下找到盲腸，再沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，用環(huán)鉗和(或)長無齒鑷夾出闌尾，如闌尾顯露不清，應(yīng)果斷延長切口。最好在直視下切除闌尾，當(dāng)闌尾基底易暴露，而闌尾其余部位暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定，可采用闌尾逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除，沒有殘留。如闌尾基底部壞死，盲腸壁亦有壞死，可將闌尾全切，壞死的盲腸壁亦切除，然后將切口內(nèi)翻縫合。
(4)尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。如未見到闌尾，應(yīng)考慮闌尾位于腹膜外的可能，須剪開側(cè)腹膜，將盲腸與升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)尋找闌尾。也可循回腸末端尋找盲腸和闌尾。
順位法切除闌尾，操作方便，污染少。如炎癥嚴(yán)重，闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出，或逆行切除，如有困難，可行黏膜下闌尾切除術(shù)：先將闌尾根部切斷，殘端按常規(guī)結(jié)扎荷包埋入盲腸，再完整剝除闌尾黏膜，僅留下闌尾的漿肌套筒。如根部壞疽，盲腸壁水腫、脆弱，則不宜勉強(qiáng)行荷包埋入縫合，以免放腹腔引流。
(5)闌尾殘端的處理：一般采用結(jié)扎斷端，用苯酚(石炭酸)、酒精、鹽水涂殘端，荷包縫合，內(nèi)翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證，創(chuàng)面腹膜化防止粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對(duì)盲腸壁炎癥顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時(shí)，可單純結(jié)扎。
(6)腹腔探查：術(shù)中見闌尾炎癥明顯，不必探查腹腔其他部位。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正?；蜓装Y輕，則應(yīng)系統(tǒng)探查尋找病因。先檢查盲腸有無病變，然后從回腸末端開始探查小腸，觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內(nèi)器官、乙狀結(jié)腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內(nèi)其他臟器。
(7)腹腔沖洗與引流：一般不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴(kuò)散。盡量吸盡膿液，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時(shí)。一般不需引流，連續(xù)縫合腹膜，切口沖洗后一期縫合。腹腔引流適用于：①闌尾炎癥較重，粘連廣泛，闌尾切除后局部仍有少量滲血者;②闌尾附近有較多膿性滲液者;③闌尾位置較深，或盲腸后闌尾，闌尾壞疽，切除不很順利者;④闌尾根部結(jié)扎不很可靠，又不能埋入盲腸者;⑤闌尾周圍已成膿腫者。
3.術(shù)后并發(fā)癥及治療：闌尾切除術(shù)雖然并不復(fù)雜，但仍有發(fā)生各種并發(fā)癥的可能，其發(fā)生率與闌尾炎癥程度、病人全身情況及手術(shù)操作有無失誤有關(guān)。
(1)切口感染：是闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。未穿孔的闌尾切除術(shù)后，切口感染率<1%;穿孔的闌尾切除術(shù)后切口感染率7%～9%;穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)，切口感染率高達(dá)30%，充分說明闌尾炎應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并手術(shù)。當(dāng)闌尾炎還在早期時(shí)，闌尾切除術(shù)后切口感染的機(jī)會(huì)不多，即使感染，程度也輕，易于處理。關(guān)于預(yù)防切口感染，除早期手術(shù)外，還有預(yù)防性應(yīng)用抗生素，切口在手術(shù)中嚴(yán)加保護(hù)、切口縫合前局部應(yīng)用甲硝唑或抗生素液沖洗、切口縫合不留空隙。切口如果嚴(yán)重污染時(shí)，可采用延期縫合等。預(yù)防性抗生素應(yīng)在手術(shù)前半小時(shí)就開始應(yīng)用，對(duì)一般非壞疽性闌尾炎，預(yù)防應(yīng)用24～48h已足夠。對(duì)嚴(yán)重炎癥的闌尾炎手術(shù)后，抗生素作為治療應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)情況延長應(yīng)用日期。切口是否延期縫合應(yīng)慎重考慮，多數(shù)情況無此必要。對(duì)切口縫合后感染機(jī)會(huì)極大者，可先放置縫線而不結(jié)扎，敞開切口，引流包扎，24h后流液不多時(shí)，再將縫線結(jié)扎作為二期縫合。
(2)腹腔膿腫：闌尾切除后并發(fā)腹腔膿腫發(fā)生率不高(<1%)，見于闌尾炎癥嚴(yán)重，并發(fā)穿孔，尤其是穿孔后引起彌漫性腹膜炎的病人，既屬于腹膜炎的延續(xù)，又與闌尾手術(shù)時(shí)預(yù)防措施不力有關(guān)。腹腔膿腫常見于膈下、盆腔及腸間。病人持續(xù)高熱，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。B型超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)局部積液。有時(shí)膈下膿腫可出現(xiàn)呃逆，盆腔膿腫可出現(xiàn)排便次數(shù)增加，里急后重感覺和肛診觸到包塊和壓痛點(diǎn)。一旦證實(shí)應(yīng)及時(shí)引流，膿液稀薄及穿刺條件許可時(shí)，可采用B型超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，否則應(yīng)手術(shù)引流。在行闌尾手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能防止術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生，包括：①對(duì)彌漫性腹膜炎病人，沖洗腹腔應(yīng)該積極，物理性沖洗遠(yuǎn)較局部應(yīng)用抗生素重要;②腹腔內(nèi)有可能引發(fā)膿液的壞死組織應(yīng)清除，如膿苔粘連，脫入腹腔的糞石或壞死脫落組織，嚴(yán)重感染的網(wǎng)膜也最好去除;③凡屬能繼續(xù)滲液和有可能繼發(fā)壞死的局部應(yīng)放置引流。
(3)殘株炎與盲腸壁膿腫：發(fā)生率約為0.5%。殘株炎為闌尾切除時(shí)殘留根部過長(1～5cm)，以后局部反復(fù)發(fā)作炎癥，近似闌尾炎。殘根留長的原因常是：①闌尾根部為盲腸漿膜所蓋，不易辨認(rèn);⑦闌尾根部水腫，解剖不清;③反復(fù)炎癥使闌尾與盲腸緊密相連，根部不易分離;④切口過小，暴露不夠，闌尾根部的位置又過深。因此在闌尾手術(shù)時(shí)應(yīng)注意，遇到上述情況應(yīng)細(xì)致解剖，勿草率從事。殘根埋入盲腸內(nèi)時(shí)荷包縫合過寬，致使殘株周圍留有較大空隙，易致盲腸壁膿腫，也應(yīng)防止。殘株炎與盲腸壁膿腫發(fā)生于闌尾切除后，常反復(fù)出現(xiàn)闌尾炎癥狀，并被延誤，有達(dá)30年后才被發(fā)現(xiàn)。B型超聲檢查和鋇灌腸檢查對(duì)診斷有一定價(jià)值。
(4)糞瘺：闌尾炎癥嚴(yán)重，周圍組織也水腫變脆，因此手術(shù)時(shí)易損傷附近腸管，也易致闌尾根部結(jié)扎不牢，術(shù)后炎癥將已損腸壁潰破或根部結(jié)扎的線結(jié)脫落，發(fā)生術(shù)后糞瘺。有時(shí)闌尾周圍膿腫與糞瘺相通，在切開引流后很快出現(xiàn)糞瘺。除術(shù)中誤傷腸道而又疏忽極為危險(xiǎn)外，術(shù)后糞瘺均較局限，只要向外引流通暢，下段腸道并無梗阻，易于自愈。治療原則為積極支持治療和創(chuàng)面清潔。如有可疑，應(yīng)作竇道肉芽活組織病理檢查以排除特殊原因，多數(shù)情況不必手術(shù)修補(bǔ)。
(5)其他：闌尾切除術(shù)后也有嚴(yán)重的并發(fā)癥。如闌尾動(dòng)脈結(jié)扎線結(jié)脫落，發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)大出血;術(shù)中誤傷腸管未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，均應(yīng)立即再手術(shù)處理。術(shù)后門靜脈炎或膿毒血癥有時(shí)合并多發(fā)肝膿腫為罕見極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，必須在發(fā)現(xiàn)后積極處理，方可避免不良后果。此外還有早期粘連性腸梗阻、切口出血、血腫或破裂等。至于少見的尚有術(shù)后局部炎性包塊，發(fā)生于1個(gè)月后，為慢性炎癥的增殖性改變。病人全身情況佳，困難在于與回盲部腫瘤或結(jié)核不易鑒別。近年來對(duì)闌尾切除術(shù)后是否易致結(jié)腸癌問題時(shí)有論及。有認(rèn)為40歲以上病人闌尾切除術(shù)后其結(jié)腸癌發(fā)病率較正常人明顯高，雖無定論但值得注意。結(jié)腸癌與急性闌尾炎并存或是急性闌尾炎的病因已引起臨床注意，因此闌尾切除術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)可能被遺漏的結(jié)腸癌，應(yīng)予重視。
