小兒先天性腎盂輸尿管連接部梗阻一般治療
小兒先天性腎盂輸尿管連接部梗阻西醫(yī)治療
一、治療
積水量少、腎功能正常，如果無(wú)嚴(yán)重的腹痛、血尿等癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育良好的患兒可以隨訪觀察，依據(jù)其積水發(fā)展的情況再作決定。對(duì)診斷明確，腎功能已有損害或腎功能盡管尚屬正常，但有反復(fù)的腹痛、血尿及尿路感染等癥狀，均宜手術(shù)治療。手術(shù)方式是成熟的，進(jìn)行離斷型腎盂輸尿管成形術(shù)。上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院近5年來(lái)手術(shù)病例300例，僅3例患兒出現(xiàn)術(shù)后吻合口再狹窄。關(guān)于吻合口是否需支撐管的問(wèn)題，目前尚有爭(zhēng)論，美國(guó)的報(bào)告多不用支撐管，僅留置創(chuàng)面引流;國(guó)內(nèi)有留置雙“J”管的，問(wèn)題是3～4個(gè)月后需再在麻醉下通過(guò)膀胱鏡將其取出。如系小嬰兒，膀胱鏡恐不能進(jìn)入，不得已要切開(kāi)膀胱，總之都需要麻醉。常規(guī)采用8Fr的胃管，從腎盂置入輸尿管，另一端從腎皮質(zhì)穿過(guò)，固定于切口皮膚。支撐管于腎盂內(nèi)有側(cè)孔，故除支撐吻合口的作用外，尚能起引流作用。復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院的做法是一般將支撐管留置10天左右，于拔管前經(jīng)支撐管沖洗2～3天，如果需要，尚可經(jīng)支撐管進(jìn)行測(cè)壓和造影檢查。拔管非常簡(jiǎn)單，無(wú)需麻醉，也無(wú)痛苦。近10年來(lái)，內(nèi)腔鏡技術(shù)得到了比較快的發(fā)展，采用腹腔鏡經(jīng)腹腔或后腹膜途徑進(jìn)行腎盂成形術(shù)也有了不少報(bào)道。
美國(guó)、法國(guó)和香港地區(qū)都積累了相當(dāng)多的病例，手術(shù)時(shí)間有了明顯縮短，成功率有了明顯提高，但較開(kāi)放手術(shù)還有差距。由于難度較大的小切口腎盂成形術(shù)也達(dá)到了超過(guò)99%的手術(shù)成功率，且手術(shù)時(shí)間一般為1h左右，比較多的意見(jiàn)認(rèn)為腹腔鏡腎盂成形術(shù)廣泛開(kāi)展尚待時(shí)機(jī)，尤其依賴于機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。2002年美國(guó)兒科年會(huì)上波士頓兒童醫(yī)院報(bào)告采用機(jī)器人腹腔鏡進(jìn)行腎盂成形術(shù)，受到了極大的關(guān)注，目前的主要問(wèn)題是儀器及其使用的費(fèi)用太高，難以普及。嚴(yán)重巨大腎積水這類病例現(xiàn)在已少見(jiàn)，由于小兒的腎臟多有相當(dāng)?shù)拇鷥敼δ?，故?duì)積水巨大的腎臟要謹(jǐn)慎處理，不宜草率做出切除腎臟的決定。復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院對(duì)這類病兒先做腎造瘺，觀察其腎功能恢復(fù)情況，結(jié)果如下：36例造瘺腎經(jīng)6～9個(gè)月的觀察，其中32例腎功能有恢復(fù)，IVU上腎由不顯影至顯影，同位素腎圖分腎功能增加，均做腎盂成形術(shù)，隨訪下來(lái)腎功能均能維持比較好的狀態(tài)。最后做腎切除的僅4例。 UPJO致腎積水尤其是胎兒及新生兒腎積水的手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議。
20世紀(jì)80年代初，常見(jiàn)有胎兒腎臟減壓以保護(hù)腎功能的報(bào)道，現(xiàn)在來(lái)看，僅在胎兒雙側(cè)腎積水伴羊水進(jìn)行性減少時(shí)才要施用。但胎兒腎積水減壓后腎功能、肺功能恢復(fù)的程度目前都未證實(shí)。對(duì)于腎積水患兒出生后的手術(shù)時(shí)機(jī)，爭(zhēng)論也比較大。不少人認(rèn)為早期手術(shù)可以使腎功能得以恢復(fù)，并且手術(shù)本身安全可靠，并發(fā)癥少。另一方面，也有許多醫(yī)師，尤其是美國(guó)的小兒泌尿外科醫(yī)師對(duì)腎積水的病兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)即使是腎盂擴(kuò)張程度比較重的，腎功能已有損傷的新生兒，其積水也并未惡化。
二、預(yù)后
輕者、能夠成功治療者，預(yù)后良好。反復(fù)尿路感染，巨大腎積水至腎臟功能進(jìn)行性衰竭的，影響預(yù)后。
