頸部開(kāi)放性損傷一般治療
頸部開(kāi)放性損傷西醫(yī)治療
1.急救處理
頸部開(kāi)放性損傷的主要危險(xiǎn)為出血、休克、窒息截癱及昏迷等。急救處理應(yīng)執(zhí)行創(chuàng)傷復(fù)蘇的ABC原則，即首要注意氣道(airway)出血(bleeding)和循環(huán)(circulation)狀況，挽救生命，減輕病殘。
(1)止血：
頸部開(kāi)放性損傷常傷及頸部大血管，出血快而多是頸部損傷最重要的致死原因
①指壓止血法：用于頸總動(dòng)脈緊急止血。以拇指在胸鎖乳突肌的前緣，齊環(huán)狀軟骨平面，向第6頸椎橫突施壓，可閉合頸總動(dòng)脈。亦可將手指伸入傷口內(nèi)緊壓出血血管。
?、诒垲i加壓包扎止血法：用于單側(cè)小血管出血。將健側(cè)上肢舉起貼于頭側(cè)。以舉起的手臂為支柱將舉起的手臂和頸一起加壓包扎(圖4)此法不致壓迫呼吸道，有壓迫止血作用。加壓包扎止血時(shí)切不可單獨(dú)將繃帶圍繞頸部加壓包扎，以免壓迫呼吸道，造成呼吸困難。小血管出血，亦可采用填塞止血法。
?、奂訅喊侯i部大靜脈破損時(shí)，應(yīng)立即加壓包扎。因?yàn)轭i部大靜脈與筋膜密切相連，靜脈破裂后，破口不能閉合反而張開(kāi)。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓可將空氣吸入靜脈破口中，發(fā)生空氣栓塞。故傷后應(yīng)立即加壓包扎，嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況。
注意：初步處理時(shí)，忌用止血鉗盲目鉗夾止血。特別是頸總和頸內(nèi)動(dòng)脈出血時(shí)，盲目鉗夾會(huì)導(dǎo)致同側(cè)大腦供血不足。此外，出血點(diǎn)不明時(shí)切勿盲目鉗夾止血因易損傷頸部重要的血管、神經(jīng)等造成不良后果。
?、苁中g(shù)探查：初步處理無(wú)效，須立即手術(shù)進(jìn)行氣管插管術(shù)及頸部切開(kāi)探查術(shù)止血。有作者認(rèn)為，頸部大血管損傷的處理，可按頸部3區(qū)分別對(duì)待。
A.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，病情危急，無(wú)論損傷何區(qū)，均需即刻手術(shù)探查止血
B.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可行選擇性處理：Ⅰ區(qū)鄰近胸腔，Ⅲ區(qū)鄰近顱底，解剖復(fù)雜，處理較難，多需輔助檢查(血管造影、內(nèi)鏡檢查等)確定損傷部位和性質(zhì)，決定手術(shù)進(jìn)路和措施。Ⅱ區(qū)損傷，以往多采取立即手術(shù)探查血管，由于陰性率較高，近年主張亦行選擇性處理，效果較好。
(2)抗休克：
緊急止血是抗休克最重要的前提。
?、俪鲅m已止住，但因失血過(guò)多，出現(xiàn)或即將出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)立即測(cè)量血壓。收縮壓低于12.0kPa(90mmHg)，脈搏高于100次/min應(yīng)考慮休克的存在。應(yīng)迅速雙側(cè)靜脈輸液。給予乳酸林格液2 000ml，一般可使丟失10%～20%血容量的成年人恢復(fù)血容量。嚴(yán)重血容量降低、重癥休克或嬰幼兒休克及原有肝臟功能損害者，可改用碳酸氫鈉林格液或碳酸氫鈉與等滲鹽水的混合液，或葡萄糖加碳酸氫鈉溶液。
?、趪?yán)重血容量不足或中等血容量不足，而有繼續(xù)出血者，必須加輸全血，使血紅蛋白達(dá)到100g/L以上，以維持正常血容量及重要器官的生理功能。然后繼續(xù)輸入平衡電解質(zhì)溶液。
?、蹌?dòng)脈輸血能迅速恢復(fù)血壓，對(duì)大量失血性休克者確為有效的方法。
④其他：如給予吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、保暖和頭低位等。
(3)解除呼吸困難：
頸部開(kāi)放性損傷時(shí)必須密切觀察呼吸情況。呼吸困難時(shí)立即采取有效通暢措施。
?、倥懦龤獾喇愇铮河梦骰蜃⑸淦鞒槲谇?、喉咽或喉氣管破口內(nèi)的血液和分泌物等。如發(fā)現(xiàn)異物，應(yīng)立即取出。
②防止舌后墜：舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌體牽出口外或托起下頜骨，或插入通氣管，以解除呼吸困難。
?、蹥夤懿骞芘c斷端縫合：喉氣管破裂時(shí)，可經(jīng)破口處暫時(shí)插入氣管套管，或適宜的塑料管和橡皮管等如喉氣管斷離應(yīng)立即將向下退縮的氣管向上拉起并作暫時(shí)縫合固定，在斷口內(nèi)暫時(shí)置入適當(dāng)?shù)墓茏樱跃S持呼吸道通暢
?、艿臀粴夤芮虚_(kāi)：待患者運(yùn)抵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，應(yīng)立即進(jìn)行低位氣管切開(kāi)術(shù)，以免傷口內(nèi)長(zhǎng)期置管，造成喉氣管瘢痕性狹窄。
?、莪h(huán)甲膜切開(kāi)：在緊急情況下也可作環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，插入氣管套管或塑料管橡皮管等以暫時(shí)解除患者呼吸困難。待情況穩(wěn)定后，再行低位氣管切開(kāi)術(shù)。
此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或氣管鏡，如能迅速插入，可有效解除呼吸困難，但有些頸部開(kāi)放性損傷的喉腔黏膜或頸部軟組織高度腫脹，或頸部有大血腫，無(wú)法仰頭致不易插管，此時(shí)須立即施行緊急氣管切開(kāi)術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。
若呼吸道通暢后，仍有呼吸困難，應(yīng)想到氣胸或血胸的可能，需立即進(jìn)行胸部檢查及處理。
⑥急癥喉部探查術(shù)：頸部開(kāi)放性損傷波及喉部，應(yīng)視情況行急癥喉部探查術(shù)及低位氣管切開(kāi)術(shù)
A.喉部探查術(shù)適應(yīng)證：呼吸道阻塞和頸部皮下氣腫進(jìn)行性加重者;喉腔內(nèi)可見(jiàn)大塊粉碎撕裂的喉軟骨片者;喉軟骨塌陷或骨折致喉部嚴(yán)重變形;雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷者。
B.氣管切開(kāi)的作用：解除呼吸困難，創(chuàng)造搶救和進(jìn)一步診斷治療的機(jī)會(huì)避免死亡;若發(fā)生突然窒息(如血液或血塊進(jìn)入呼吸道)時(shí)，易行緊急處理，減少上呼吸道無(wú)效腔;易于呼吸道分泌物經(jīng)短路(氣管套管)無(wú)阻礙地咳出，或經(jīng)氣管套管抽吸，減少頸部感染和氣腫發(fā)生的幾率;方便有效的給氧;減輕咳嗽時(shí)的氣道內(nèi)壓力，減小傷口的縫合張力，促進(jìn)傷口愈合，防止破裂;促進(jìn)傷喉的休息和功能的恢復(fù)。
(4)頭部制動(dòng)：
如有頸椎疼痛、壓痛、血腫或畸形應(yīng)想到頸椎損傷(骨折和移位)的可能性。若患者高位截癱，說(shuō)明脊髓受到損傷。急救時(shí)切忌伸屈和扭轉(zhuǎn)頭頸;搬運(yùn)時(shí)用雙手托起肩部和頭部;靜臥時(shí)應(yīng)去枕平臥或俯臥，頭部?jī)蓚?cè)應(yīng)置沙袋等
忌行氣管切開(kāi)術(shù)麻醉喉插管和內(nèi)鏡手術(shù)。必須時(shí)，應(yīng)在不仰頭的情況下施行。
(5)昏迷的處理：
昏迷提示合并有顱腦損傷或失血過(guò)多應(yīng)立即急救，并請(qǐng)神經(jīng)外科及內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助處理。
(6)異物的處理：
在急救時(shí)一般可以不取出傷口內(nèi)異物，除非異物造成呼吸障礙而且又容易取出還須注意取出異物是否會(huì)發(fā)生再度大出血如有出血可能可留待手術(shù)處理時(shí)再摘取異物。
(7)合并傷的急救：
頭面、胸腹、四肢損傷一并予以急救，并請(qǐng)外科醫(yī)生協(xié)助。
急救場(chǎng)所的搶救設(shè)備有限，患者經(jīng)初步處理即應(yīng)迅速轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便更好地作進(jìn)一步處理。為了避免血液、唾液嘔吐物吸入呼吸道，造成呼吸困難，在運(yùn)送時(shí)，應(yīng)將頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)，亦可采取俯臥位若患者昏迷或下呼吸道分泌物較多，應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)后再轉(zhuǎn)診但頸椎骨折者，氣管切開(kāi)要特別慎重
2.一般手術(shù)處理
(1)清創(chuàng)縫合術(shù)：
未傷及頸部重要結(jié)構(gòu)者，應(yīng)行清創(chuàng)縫合術(shù)。
①清創(chuàng)止血：以無(wú)菌紗布塞住傷口，用無(wú)菌肥皂水及生理鹽水洗滌傷口周圍的皮膚(圖6A)。更換手套和無(wú)菌布單后，經(jīng)創(chuàng)緣外皮膚注射l%普魯卡因溶液作浸潤(rùn)麻醉，用無(wú)菌生理鹽水洗滌傷口并仔細(xì)檢查傷口。已喪失活力的組織，可予切除(圖6B)。但對(duì)重要結(jié)構(gòu)組織的切除應(yīng)慎重。仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，尤其是潛在的出血點(diǎn)，予以結(jié)扎。以防休克糾正后，因血壓恢復(fù)，或術(shù)后換藥、咳嗽、血塊感染等，再度誘發(fā)活動(dòng)性出血，甚至大出血。
?、谌〕愇铮簩?duì)創(chuàng)口內(nèi)異物原則上應(yīng)及時(shí)取除，這是減少并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。異物的存留，不僅增加了傷口的感染幾率還會(huì)進(jìn)一步損傷頸部的重要結(jié)構(gòu)。取除異物需結(jié)合術(shù)前檢查和術(shù)中所見(jiàn)，對(duì)其位置、大小和形狀等，進(jìn)行深入的檢查和研究，擬定安全取出的方法和步驟后再行取除。
?、蹌?chuàng)口縫合：
A.污染不嚴(yán)重的傷口經(jīng)仔細(xì)探查和修復(fù)，可以縫合關(guān)閉：充分清洗傷口，將肌肉斷端拉攏，予以縫合;縫合皮下組織及皮膚在縫合創(chuàng)口的低處放入橡皮膜條或卷煙式引流條;術(shù)后配合應(yīng)用抗生素。
B.有明顯感染的創(chuàng)口，必須敞開(kāi)換藥：去除傷口的膿性分泌物，清洗傷口后蓋上凡士林紗布?jí)K及敷料結(jié)束手術(shù)。術(shù)后每日用呋喃西林液或抗生素?fù)Q藥，使創(chuàng)口肉芽由底部逐漸向外生長(zhǎng)。待創(chuàng)口長(zhǎng)平后植皮或任其上皮化，或予二期縫合。
(2)頸內(nèi)重要結(jié)構(gòu)損傷的處理：
頸部大血管、重要神經(jīng)、喉氣管和咽食管等重要結(jié)構(gòu)的損傷，常發(fā)生危險(xiǎn)的并發(fā)癥，使病死率增加因此必須及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>
?、俸須夤軗p傷的手術(shù)處理：診斷明確后及早在全麻下(必要時(shí)采用喉氣管插管麻醉)進(jìn)行清創(chuàng)縫合。
A.軟骨縫合：喉氣管切割傷多系橫切口，可采用吸收縫合線(4-0號(hào)鉻制腸線)或Dexon縫線，將喉氣管破口的外軟骨膜縫合如軟骨只有一處被橫行切開(kāi)，并無(wú)碎軟骨片，則只需將外軟骨膜間斷縫合，軟骨和黏膜即可對(duì)合復(fù)位，良好固定。若軟骨切口較大，只縫好軟骨膜不能很好地對(duì)合固定切斷的軟骨則可用極細(xì)不銹鋼絲(28號(hào))，將軟骨鉆幾個(gè)小孔，對(duì)準(zhǔn)縫合固定。如軟骨系粉碎性骨折，不可隨便取出軟骨碎片，必須很好地復(fù)位、縫合和固定
B.放置喉擴(kuò)張管：為了預(yù)防喉氣管瘢痕性狹窄復(fù)位后要放置喉擴(kuò)張管。
喉擴(kuò)張管(喉模)可用刺激性較小硅橡膠管制成。術(shù)中根據(jù)需要修成一定的形狀，通過(guò)氣管切開(kāi)口，送入氣管和喉腔放在喉氣管腔的適當(dāng)位置然后將穿過(guò)喉擴(kuò)張管下端的細(xì)不銹鋼絲拴在氣管套管上以固定之。
摘取喉擴(kuò)張管時(shí)，先剪斷拴在氣管套管上的鋼絲，然后在直接喉鏡下，用鉗子鉗住喉擴(kuò)張管抽出。
手術(shù)時(shí)也可將喉擴(kuò)張管置于喉氣管腔內(nèi)適當(dāng)?shù)奈恢?，再把軟骨碎片很好地?duì)合復(fù)位，以4-0號(hào)鉻制腸線或Dexon縫線將外軟骨膜縫合。如喉氣管破口較大，管壁缺損較多，放置喉擴(kuò)張管后，可以松松地把軟組織縫攏一些，再用鄰近可利用的肌肉組織或甲狀腺覆蓋，并用縫線固定。最后縫合斷裂肌肉、皮下組織和皮膚置橡皮膜條或卷煙式引流于縫合傷口的最低處予以包敷，結(jié)束手術(shù)。
C.嚴(yán)重污染化膿創(chuàng)口的處理：對(duì)于嚴(yán)重污染化膿的創(chuàng)口，修復(fù)喉氣管破口后，可用肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處，并予以縫線固定。頸部傷口讓其敞開(kāi)，不予縫合，術(shù)后每天用呋喃西林液或敏感的抗生素?fù)Q藥待其逐漸愈合。
D.會(huì)厭軟骨被切斷如有黏膜聯(lián)系在一起，可用28號(hào)不銹鋼絲縫合軟骨l～2針，使之復(fù)位，并用4-0鉻制腸線或Dexon縫線間斷縫合黏膜如會(huì)厭軟骨已被切斷有根蒂相連，可間斷縫合軟骨及破損黏膜即可。
縫合軟骨片時(shí)多使用三角針和28號(hào)不銹鋼絲。一般青年人和中年人的軟骨尚未鈣化，可以用三角針縫合。老年人的軟骨已鈣化，須用0.5mm直鉆頭鉆孔然后穿好鋼絲用鉗子鉗住。待全部鋼絲穿好以后再行打結(jié)。
E.氣管大缺損的處理：大缺損可用皮片或筋膜包在喉氣管擴(kuò)張管表面，置入缺損處，環(huán)狀軟骨前壁和氣管前壁缺損過(guò)多，可用自體軟骨片或帶蒂方骨片進(jìn)行移植修補(bǔ)。如氣管完全切斷退縮要將氣管上、下端游離后拉攏，進(jìn)行對(duì)端吻合。
F.穿入傷手術(shù)：如系頸部穿入傷，喉氣管損傷診斷一經(jīng)確定，就應(yīng)及早在局麻或氣管插管麻醉下切開(kāi)頸部查明損傷，予以修復(fù)?？刹捎妙i中線縱行切口，或通過(guò)甲狀軟骨中點(diǎn)作一微弧形橫切口，即沿皮紋切開(kāi)，術(shù)后切口瘢痕不明顯。無(wú)論采用何種切口可不切斷胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，在游離皮下組織以后向兩側(cè)拉開(kāi)，使手術(shù)野寬敞?？p合喉氣管軟骨和置放喉擴(kuò)張管都很方便。
喉氣管破口的修復(fù)很重要應(yīng)該做到細(xì)致牢靠，使氣體和分泌物不能外漏防止并發(fā)癥的發(fā)生，使術(shù)后迅速痊愈
(3)咽食管損傷的手術(shù)處理：
手術(shù)前放入鼻胃管不僅可以供給營(yíng)養(yǎng)，且對(duì)辨認(rèn)和查明咽食管破口很有幫助，若術(shù)前未能插入鼻胃管可在手術(shù)開(kāi)始時(shí)或術(shù)中，插入鼻胃管
A.咽食管破口的初期縫合：最好用細(xì)鉻制腸線或Dexon縫線作黏膜外橫行縫合以免術(shù)后形成狹窄。黏膜外縫合后，囑患者作吞咽動(dòng)作，吞咽時(shí)如縫合處漏氣或唾液必須加縫幾針，直至不漏為止。特別長(zhǎng)的縱行食管破口，才可用縱形縫合。
B.咽食管肌層的縫合：為了防止咽食管內(nèi)容物漏入頸部傷口，對(duì)咽食管肌層也要予以仔細(xì)縫合，還可用鄰近的結(jié)締組織或其他肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處，并予以縫線固定，以加強(qiáng)破口修復(fù)的機(jī)會(huì)。咽食管損傷時(shí)間較長(zhǎng)的，也要予以縫合，并引流傷口。
如咽食管破口很大，無(wú)法進(jìn)行初期縫合時(shí)，可用細(xì)腸線松松地間斷縫合幾針將破口適當(dāng)?shù)乩瓟n。如能愈合最為理想;若不能愈合，也希望破口盡量變小，日后也較易修復(fù)。頸部傷口可讓其敞開(kāi)以便充分引流，有利于破口愈合。已感染化膿的傷口，也應(yīng)修復(fù)咽食管破口，將頸部傷口敞開(kāi)。如咽食管破口修復(fù)成功則頸部傷口也會(huì)慢慢地愈合。
C.食管斷離的處理：食管完全切斷退縮者，必須將食管上、下端游離予以對(duì)端吻合。
D.創(chuàng)口引流：咽食管損傷易并發(fā)頸部和縱隔感染，常由于手術(shù)修復(fù)不妥或頸部引流不暢等原因所致。所以，頸部傷口充分引流是修復(fù)成功的關(guān)鍵，否則，將造成頸部和縱隔嚴(yán)重感染，甚至死亡必要時(shí)，縫合切口的兩端都要放置引流條，但須注意引流條不能放置在咽食管破口修復(fù)處，以免影響修復(fù)處的愈合。
(4)胸導(dǎo)管損傷的手術(shù)處理：
頸部傷口有乳糜液漏出時(shí)，提示有胸導(dǎo)管損傷，須立即加壓包扎。
?、偾鍎?chuàng)縫合：清創(chuàng)縫合時(shí)，需查明乳糜液漏出的破口或斷離情況將胸導(dǎo)管破口處的遠(yuǎn)近兩端，予以絲線結(jié)扎這是最可靠的處理。結(jié)扎胸導(dǎo)管后，不致發(fā)生后患，因其與右側(cè)淋巴管間有許多交通支且有許多淋巴靜脈通道如系頸部穿入傷，在頸部切開(kāi)探查術(shù)時(shí)，也要仔細(xì)尋找乳糜液漏出的部位，予以同樣處理。
如經(jīng)上述處理乳糜漏復(fù)發(fā)者，需再度開(kāi)放頸部傷口再行結(jié)扎止漏術(shù)前15min囑患者進(jìn)食含脂肪的飲食或適量脂溶性染料，術(shù)中即可見(jiàn)到涌出的乳白色液體和染料有助于胸導(dǎo)管破損處的辨認(rèn)。
②乳糜胸處理：發(fā)生乳糜胸時(shí)需進(jìn)行胸腔穿刺抽液，必要時(shí)作閉式胸腔引流無(wú)論是頸部乳糜瘺或是乳糜胸可發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間多量乳糜液漏出，患者常有嚴(yán)重脫水和消瘦，應(yīng)積極處理，每天給予足量靜脈輸液補(bǔ)充電解質(zhì)蛋白質(zhì)及脂肪。如患者能夠進(jìn)食，應(yīng)給予高脂肪、高蛋白飲食。
(5)甲狀腺損傷的手術(shù)處理：
甲狀腺破損的主要問(wèn)題是頑固性出血難以止住，有時(shí)可形成頸部大血腫，壓迫呼吸道，引起呼吸困難，甚至死亡應(yīng)立即止血，將破碎的甲狀腺切除，予以貫穿結(jié)扎。如左右兩葉甲狀腺均有破損出血，可均予切除，將甲狀腺峽留在原位，一般不致有甲狀腺功能不足或黏液性水腫出現(xiàn)。如甲狀腺破損嚴(yán)重，界限模糊不清，出血難以止住，切除破損甲狀腺又無(wú)法進(jìn)行，此時(shí)可以壓住頸外動(dòng)脈，減少出血，立即找到甲狀腺上下動(dòng)脈，予以結(jié)扎方能止血。雖結(jié)扎兩側(cè)上、下甲狀腺動(dòng)脈，亦不致發(fā)生甲狀腺壞死。
(6)唾液腺損傷的手術(shù)處理：
一般可進(jìn)行縫合若破口內(nèi)有明顯腺管可見(jiàn)，則應(yīng)結(jié)扎。如下頜下腺破損嚴(yán)重，難于修復(fù)，或修復(fù)后有造成唾液瘺的可能時(shí)，可將下頜下腺切除一般唾液瘺在3個(gè)月之內(nèi)可自行封閉，如長(zhǎng)久不愈則可考慮行瘺管切除術(shù)或修復(fù)術(shù)。傷及腮腺總管者較少見(jiàn)，如已斷離，需用小塑料管自口腔內(nèi)插入腮腺總管兩斷端內(nèi)，然后再作對(duì)端吻合術(shù)。待連接處愈合后，即將小塑料管拔出。
(7)胸膜頂損傷的手術(shù)處理：
胸膜頂損傷多并發(fā)氣胸或血?dú)庑?/a>。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜頂破口，應(yīng)予以結(jié)扎，如不能查明可用頸部結(jié)締組織或肌肉填塞在胸膜頂損傷處，以阻止空氣繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔并可促使其愈合此外還應(yīng)抽出胸膜腔內(nèi)空氣，如系張力性氣胸，須立即進(jìn)行閉式胸膜腔引流術(shù)。
胸膜腔積血一經(jīng)發(fā)現(xiàn)須立即施行胸膜腔穿刺，抽出積血如血液不斷進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，則需作閉式胸膜腔引流，同時(shí)進(jìn)行止血給予止血藥，必要時(shí)輸血。如胸膜腔內(nèi)有大量血液凝固，心肺受壓，則須進(jìn)行開(kāi)胸術(shù)取出其中血塊。
(8)頸椎損傷的手術(shù)處理：
如患者出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，或者椎管內(nèi)有骨折片和彈片存在時(shí)，應(yīng)進(jìn)行頸部椎管切開(kāi)探查術(shù)，由脊柱?？漆t(yī)師處理頸椎骨折移位或壓迫脊髓時(shí)應(yīng)采用顱骨牽引法使之復(fù)位和固定。
3.頸部切開(kāi)探查術(shù)
(1)適應(yīng)證：
疑有重要結(jié)構(gòu)損傷者須擴(kuò)大原有傷口，進(jìn)一步探查。穿入傷系高速度槍彈所致，或有明顯頸部重要結(jié)構(gòu)損傷，則應(yīng)作頸部切開(kāi)探查術(shù)若為戳傷或系低速度槍彈所致，無(wú)明顯的頸部重要結(jié)構(gòu)損傷者，是否作頸部切開(kāi)探查術(shù)，意見(jiàn)尚不一致。但已穿過(guò)頸闊肌的穿入傷，均應(yīng)作頸部切開(kāi)探查術(shù)。
如穿入傷位于頸后三角區(qū)，多無(wú)重要結(jié)構(gòu)損傷，可觀察6～10h如仍無(wú)深層結(jié)構(gòu)受傷的證據(jù)，亦應(yīng)繼續(xù)觀察。如在觀察過(guò)程中出現(xiàn)大出血、流血不止、血腫形成、脈弱、兩臂血壓有差別、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、血胸唾液漏出、氣泡逸出、喉軟骨骨折、氣管移位唾液帶血、咳痰帶血、吞咽困難、呼吸困難、聲嘶、神經(jīng)功能障礙偏癱、四肢癱瘓、頸椎骨折脫位等，在急救處理的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行間接喉鏡、纖維喉鏡、氣管鏡、食管鏡、頸或胸X線攝片及CT掃描等檢查，必要時(shí)作頸部血管造影或其他檢查，以便及時(shí)了解情況，然后進(jìn)行頸部切開(kāi)探查術(shù)。
如頸部切開(kāi)探查術(shù)后，不久又出現(xiàn)頸內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的損傷征象，應(yīng)迅速采取有關(guān)的診斷措施，以查明損傷的情況還可以進(jìn)行第2次頸部切開(kāi)探查術(shù)。
(2)麻醉方法：
多采用氣管內(nèi)插管乙醚吸入麻醉，便于手術(shù)中進(jìn)行比較廣泛的探查及擴(kuò)大傷口。伴有頸椎損傷時(shí)，不宜進(jìn)行氣管插管可采用靜脈麻醉法若頸部有大血腫，喉氣管被擠壓偏向一側(cè)，不易插入氣管插管應(yīng)在麻醉插管前，作氣管切開(kāi)術(shù)。
(3)手術(shù)方法：
?、俨迦氡俏腹埽浩つw消毒前，先插入鼻胃管，以便抽吸胃內(nèi)容物防止胃擴(kuò)張，同時(shí)可探查食管有無(wú)損傷。
?、谇虚_(kāi)探查：消毒皮膚后自胸骨切跡起，沿胸鎖乳突肌前緣到乳突尖處為止，切開(kāi)皮下組織和頸闊肌，并切開(kāi)胸鎖乳突肌前緣筋膜，將胸鎖乳突肌向外側(cè)牽開(kāi)，暴露頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的頸動(dòng)脈靜脈和迷走神經(jīng)。將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌向中線牽拉。必要時(shí)，可切斷以上兩肌，亦可切斷肩胛舌骨肌使手術(shù)野暴露更好。如需探查雙側(cè)頸部可以作領(lǐng)式橫行切口，與甲狀腺切除術(shù)的切口相似，但其位置較高較長(zhǎng)。
鎖骨上及鎖骨后血管損傷時(shí)，若無(wú)胸腔內(nèi)損傷的證據(jù)，不必作緊急處理。暴露鎖骨下動(dòng)脈損傷，可切除鎖骨內(nèi)半，作初期動(dòng)脈損傷修復(fù)。
如右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈損傷靠近起源處，則須從第3或第4肋間進(jìn)入胸腔暴露其近心端加以處理。右鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈損傷，則宜作胸骨正中劈開(kāi)切口以控制出血，進(jìn)行修復(fù)。
如頸部傷口嚴(yán)重出血，在緊急情況下，可用手指插入傷口內(nèi)壓迫血管暫時(shí)止血。然后從下向上劈開(kāi)胸骨，在血管遠(yuǎn)近兩端，用滌綸帶或臍帶線圍繞迅速止血。當(dāng)患者休克逐漸恢復(fù)后，可延長(zhǎng)切口至頸部，然后處理血管及其他損傷。
如出血漏入胸膜腔，則應(yīng)作胸側(cè)切口，以手指壓住出血處即用滌綸帶或臍帶線，控制出血的動(dòng)脈遠(yuǎn)近兩端。如系左側(cè)開(kāi)胸暫時(shí)阻斷胸主動(dòng)脈，有助于急救。然后可在胸鎖乳突肌前緣或鎖骨上，另作一切口，以處理頸部創(chuàng)傷。如創(chuàng)傷累及縱隔，上述兩切口不能暴露，可再劈開(kāi)胸骨全長(zhǎng)，以利操作。
頸內(nèi)靜脈破口應(yīng)立即壓住或結(jié)扎，以免吸入空氣，造成循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)空氣栓塞。頸內(nèi)靜脈上端出血宜采用乳突鑿開(kāi)術(shù)，暴露乙狀竇，用碘仿紗布條或凡士林紗布條填塞，壓住乙狀竇，可以止血。
在頸內(nèi)重要結(jié)構(gòu)修復(fù)妥善以后，仔細(xì)沖洗傷口，再進(jìn)行詳細(xì)檢查。要查明手術(shù)傷口內(nèi)有無(wú)異物存在。最后將胸鎖乳突肌前緣筋膜縫合，然后再縫合切斷的肌肉。將胸鎖乳突肌的胸骨頭肌腱與鎖骨頭肌腱合并在一起，縫合固定于胸骨上緣的骨膜上，然后縫合皮下組織和皮膚，關(guān)閉傷口。傷口兩頭各置入橡皮膜條或卷煙式引流物。已開(kāi)胸的還應(yīng)縫合胸壁切口，并作胸腔閉式引流。
4.手術(shù)后處理
(1)術(shù)后觀察：
術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察頸部傷口內(nèi)腔和全身情況，注意其傷口有無(wú)紅腫、壓痛等感染現(xiàn)象，有無(wú)積液或血腫體征。
(2)傷口處理：
傷口無(wú)感染或積液情況，可術(shù)后24h取除引流條;如有感染，需每12～24小時(shí)換引流條1次直到感染消退為止。如有明顯化膿和積液或積血現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)拆除全部或部分縫線，用止血鉗開(kāi)放傷口，置入引流條，以后每日換藥數(shù)次。如系嚴(yán)重感染的未縫合傷口，應(yīng)敞開(kāi)傷口每天1次或多次用抗生素液紗條換藥。膿液較多者，可用無(wú)刺激性的生理鹽水、硼酸液或稀淡的抗生素溶液沖洗，然后用抗生素液紗條放在傷口內(nèi)再予以包扎。待感染被控制，傷口長(zhǎng)出健康肉芽時(shí)，可作第2次縫合或植皮。
(3)抗生素應(yīng)用：
除傷口的清潔、換藥處理外，術(shù)后應(yīng)給予有效抗生素直到炎癥得到控制時(shí)為止。
(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：
頸部開(kāi)放性損傷患者多用鼻胃管或輸液維持其營(yíng)養(yǎng)。鼻胃管留置時(shí)間，一側(cè)1～2周，到期后換新管，從另一鼻孔插入。使用鼻胃管并不排斥輸液可補(bǔ)充輸入高滲葡萄糖、脂肪乳劑注射液、血漿、全血或其他營(yíng)養(yǎng)液等同時(shí)可注入治療藥物。鼻胃管供食超過(guò)l～2月者，如病情需要可作胃造口或空腸造口術(shù)，插入橡皮管，注入飲食，以達(dá)到長(zhǎng)期維持營(yíng)養(yǎng)的目的。
(5)氣管套管的拔除：
視氣道通暢情況和頸部開(kāi)放性損傷愈合的情況而定如氣道已恢復(fù)通暢，傷口又無(wú)后患之憂，應(yīng)及時(shí)按常規(guī)拔管。
