心臟內(nèi)粘液瘤一般治療
心臟內(nèi)粘液瘤西醫(yī)治療
一、西醫(yī)治療
本病有發(fā)生猝死的危險(xiǎn)，故對(duì)可疑患者應(yīng)盡早確診，診斷明確后，盡早作心臟腫瘤切除術(shù)，可獲得較好的療效。
1、嚴(yán)格臥床休息;
2.心功能不全者，強(qiáng)心、利尿改善心功能，盡早或急診低溫體外回流手術(shù)摘除心腔內(nèi)腫瘤;
3.術(shù)中未阻斷主動(dòng)脈前，避免搬動(dòng)心臟和心內(nèi)、外探查;
4.瘤蒂處房間隔或心房壁、心內(nèi)膜、心肌應(yīng)徹底切除;心臟瓣膜受侵不能修復(fù)則行瓣膜替換術(shù);瓣環(huán)擴(kuò)大致關(guān)閉不全行瓣環(huán)縫縮術(shù);房間隔切除范圍較大者補(bǔ)片修復(fù)。
5.心臟切口宜大，便于腫瘤完整摘除; 6.腫瘤摘除后，心腔應(yīng)徹底沖洗，以防腫瘤碎塊遺留于心腔內(nèi)。
二、手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)
心臟粘液瘤一經(jīng)確診，必須積極對(duì)待，應(yīng)無(wú)例外盡早作好手術(shù)切除安排。由于心臟粘液瘤患者經(jīng)常受動(dòng)脈栓塞及(或)猝死威脅，必須爭(zhēng)取時(shí)間予以解除。
1.單純心臟粘液瘤患者若無(wú)全身反應(yīng)，可作常規(guī)擇期手術(shù)對(duì)待，但須最優(yōu)先安排，不得延誤。
2.全身反應(yīng)嚴(yán)重、病情發(fā)展快且有兇險(xiǎn)征象者，排除非粘液瘤因素后，應(yīng)作急癥手術(shù)安排。
3.反復(fù)發(fā)作動(dòng)脈栓塞有死亡威脅者，應(yīng)作急癥手術(shù)安排。
4.長(zhǎng)期發(fā)熱，大量抗生素治療一段時(shí)間無(wú)效，而又不能排除高熱系由粘液瘤本身引起者，應(yīng)在繼續(xù)應(yīng)用抗生素同時(shí)，急行手術(shù)，不要拖延。
5.有慢性心衰表現(xiàn)，身體衰弱，夜間不能平臥、端坐呼吸、肝大、腹水、下肢浮腫病例，應(yīng)在查明無(wú)其它因素，積極控制心衰，待病情平穩(wěn)后安排手術(shù)治療。
三、手術(shù)禁忌證
心臟粘液瘤本身并無(wú)手術(shù)禁忌，但有下列情況之一者，不宜單獨(dú)作粘液瘤手術(shù)切除。
1.惡病體質(zhì)，由心臟粘液瘤以外的惡性腫瘤所引起，而后者又不宜同期手術(shù)切除者。
2.播散性結(jié)核感染尚未控制者。
3.心臟粘液瘤末期病例、瀕于死亡狀態(tài)，不堪承受體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)負(fù)擔(dān)者(須待搶救病情趨穩(wěn)后)。
4.體內(nèi)尚有嚴(yán)重化膿性感染病灶未能加以清除控制者。
5.并存復(fù)雜先天性心血管畸形和(或)肺部器質(zhì)性高壓病變無(wú)法用常規(guī)手術(shù)方法予以矯治者(應(yīng)考慮心臟移植或心肺移植)。
輕度心衰(心率快)、貧血、血沉快、高熱如非別的因素引起，而系心臟粘液瘤本身所致者，并非粘液瘤切除的手術(shù)禁忌。已有的動(dòng)脈栓塞及其后遺癥、合并存在心內(nèi)膜炎也非心臟粘液瘤的手術(shù)禁忌。
四、術(shù)前準(zhǔn)備
單純病例除按擇期手術(shù)一般要求外，須使患者得到適當(dāng)休息，勿過(guò)多活動(dòng)，避免急劇翻動(dòng)身體。急癥手術(shù)則按急診要求。
五、手術(shù)治療要點(diǎn)
1.運(yùn)送患者至手術(shù)室直至麻醉擺動(dòng)放體位的全過(guò)程中，切須避免過(guò)多急劇翻動(dòng)患者身體。
2.麻醉宜按重癥患者對(duì)待，注意肝素耐藥問(wèn)題，體外循環(huán)中，動(dòng)靜脈端均須安放微孔(40μ)濾器以防止微小瘤栓進(jìn)入體內(nèi)。術(shù)野充分由外部吸引器吸走時(shí)，應(yīng)注意氧合器液平面，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
3.防止瘤栓形成。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，時(shí)刻警惕瘤體碎片脫落，形成瘤栓。例如：①正中切口劈鋸胸骨時(shí)，避免劇烈震動(dòng);②阻斷循環(huán)前，切忌搬動(dòng)、摸捏心臟，也不做手指心內(nèi)探查;③術(shù)中操作輕柔;④腫瘤切除后徹底沖洗吸凈心腔;⑤心肺機(jī)動(dòng)脈端與靜脈端分別安裝微孔濾器。
4.選擇合適心臟切口，充分顯露腫瘤(蒂)。不同心腔的粘液瘤或瘤體特大者，或位置特殊的瘤體(蒂)，或多發(fā)粘液瘤，要采用不同的心臟切口，夠大的切口，以充分顯露瘤體、瘤蒂。
5.徹底切除，完整取瘤。連同部分正常心肌一并切除，完整取出腫瘤，不留殘跡。
6.注意保護(hù)心肌，維護(hù)正常心臟功能，使復(fù)蘇平順。
7.糾正血液異常。心臟粘液瘤多有血液異常(貧血、酸堿失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、肝素耐藥等)，術(shù)中應(yīng)予調(diào)整，使達(dá)到或接近正常狀態(tài)，使術(shù)后能平穩(wěn)渡過(guò)。
六、手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵
1.插管
?、庞曳苛觯呵混o脈插管應(yīng)盡量靠近其人口處房壁插入;如瘤體較大，疑侵及腔靜脈口時(shí)，須解剖出上、下腔靜脈(包括解剖膈肌)直接從靜脈壁插入;巨大粘液瘤完全充塞右房腔及腔靜脈近心部而不能從腔靜脈壁插管時(shí)，須從髂外靜脈插管轉(zhuǎn)流深低溫(<20℃)停循環(huán)，切開(kāi)右房切除腫瘤后，再置管于右房轉(zhuǎn)流升溫。
?、谱蠓苛觯翰豁毾炔遄蠓繙p壓引流管以免觸動(dòng)瘤體，而可在右上肺靜脈附近左房壁直接切一小口引出左房血至心包腔中，用低壓吸引管在心包腔內(nèi)吸血回入氧合器。粘液瘤切除后，再?gòu)拇诵∏锌诓遄蠓抗芤?，并作左房監(jiān)測(cè)。
2.心臟切口
⑴右房瘤及一般左房瘤：右房前壁切口(右房瘤)及加房間隔切口(左房瘤)，既便于切除粘液瘤又便于探查各心腔。
?、凭薮笞蠓苛龌蛏钐幾蠓亢蟊诹觯捎米笥曳柯?lián)合切口，即從右房前壁及房間隔切口向后延長(zhǎng)切開(kāi)左房外側(cè)壁。
?、怯沂伊鼋獍昕谡呖赏ㄟ^(guò)右房切口切除;右室流出道瘤、近心尖巨大腫瘤或粘連多者須經(jīng)右室前壁切口切除。
?、茸笫伊鞒龅懒銮业匍L(zhǎng)者可通過(guò)主動(dòng)脈根部切口進(jìn)行切除。若腫瘤靠近左室心尖應(yīng)通過(guò)左室心尖無(wú)血管區(qū)平行于左前降支的切口，腫瘤切除清洗后，用墊片條夾心餅干法縫合左室切口。
3.腫瘤切除
?、疟苊庵苯鱼Q夾、鑷碰瘤體，特別是葡萄狀或息肉狀粘液瘤，以防碰碎脫落。
?、普页龅俨扛街?，連同瘤蒂及心肌組織縫以牽引線或用鼠齒鉗夾住提起，借助直角鉗探測(cè)瘤蒂大小范圍，沿瘤蒂略大(0.5～1cm)之同心圓切除臨床心肌組織(房間隔、房壁全層、室隔、室壁相當(dāng)厚度)，同時(shí)擴(kuò)大心臟切口完整提出腫瘤。
?、侨袅鲶w較大較重或質(zhì)脆易脫碎片者(葡萄狀、息肉狀)，心臟切口宜大些，并可借助于一大小合適、柄可彎曲的湯匙托住瘤體、或用吸力較小的吸引器吸住瘤體協(xié)同提位取出。
?、攘鲶w與心肌、瓣膜等粘連難分者，應(yīng)一律切除，不予姑息。
⑸巨大而粘連十分廣泛的心腔內(nèi)粘液瘤無(wú)法在常規(guī)切口操作切除者，應(yīng)考慮以自體原位心臟移植法，即切下心臟，切除腫瘤，補(bǔ)好缺失區(qū)，將心臟復(fù)位。
4.腫瘤切除后處理
?、艡z查心臟腫瘤是否切除徹底。
?、撇炜凑龅哪[瘤是否完好無(wú)缺。
?、抢脧?qiáng)壓吸引器充分吸盡心腔內(nèi)、肺靜脈內(nèi)殘存瘤組織碎屑，并以清水沖洗徹底。
?、染男迯?fù)心肌組織缺失區(qū)。
?、芍苯涌p合或補(bǔ)片修得間隔或心壁缺失區(qū)。
?、拾昴と笔o(wú)法修復(fù)者，即予置換人工瓣。
⑺傳導(dǎo)系主干受損者，安裝永久心臟起搏器。
七、術(shù)后處理
心臟粘液瘤的術(shù)后一般處理除和其它心臟手術(shù)后相同外，要特別注意有無(wú)瘤栓栓塞征候，遇有肢體栓塞，要積極取栓，腦栓塞要積極對(duì)癥、支持治療。
低心排血量綜合征的處理也同于其它心臟術(shù)后，即須補(bǔ)足血容量，用藥物強(qiáng)心、利尿、調(diào)整血壓，必要時(shí)宜早行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或左、右心輔助循環(huán)。心律失常則須糾正電解質(zhì)紊亂，使用合適抗心律失常藥物，安裝臨時(shí)或永久心臟搏起器。
八、術(shù)后效果與隨診要求
對(duì)心臟粘液瘤患者做好出院指導(dǎo)特別重要，以提高其自我判斷病情的能力，確保隨診要求，力爭(zhēng)及早發(fā)現(xiàn)再發(fā)或復(fù)發(fā)。
我國(guó)部分有十年以上的隨診資料表明，術(shù)后再發(fā)病例約占1%～2%，國(guó)外文獻(xiàn)估計(jì)為5%。患者面臨術(shù)后再發(fā)或復(fù)發(fā)的這種威脅，使長(zhǎng)期(終身)定時(shí)隨診十分必要。
隨診內(nèi)容除自我感受(癥狀)和體征外，最主要為超聲心動(dòng)圖檢查。要求術(shù)后4年內(nèi)每半年1次，4年后每年1次。
隨診方式：有條件者回施術(shù)醫(yī)院門診復(fù)查，或至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查后以通訊方式通知施術(shù)醫(yī)院。
九、用藥原則
1、體外回流用肝素、胰太酶，術(shù)畢用魚精蛋白中和肝素。
2、術(shù)后用青霉素、丁胺卡那霉素預(yù)防感染或抗感染治療，如無(wú)效可據(jù)病情用頭孢類抗生素。
3、術(shù)后據(jù)病情用升壓藥或擴(kuò)血管藥。
4、術(shù)后用強(qiáng)心利尿藥。
5術(shù)后據(jù)病情靜滴GIK液.
