老年收縮期高血壓一般治療
(一)治療
治療SHE的目的在于最大限度地減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡。治療的同時還需對其他可逆的危險因素進行干預(yù)，如吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病及治療其他有關(guān)臨床疾病。
降壓的目標是將收縮壓降至140mmHg以下，對于合并糖尿病者，血壓還應(yīng)降得更低，即收縮壓130mmHg以下。對于SHE患者舒張壓的控制水平應(yīng)當如何掌握，也已引起重視。最近對SHEP研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組和對照組收縮壓降低5mmHg，總的心血管事件、治療組的腦卒中及對照組的冠心病發(fā)病危險都下降(RR 0.90～0.95);而舒張壓降低5mmHg僅使對照組的腦卒中發(fā)病危險降低(RR 0.92)，而治療組反而使腦卒中、冠心病及總的心血管病發(fā)病危險增加(RR 1.08～1.14)，特別是舒張壓<70mmHg時，危險度的增大有顯著性。
1.改善生活方式 超重和肥胖者應(yīng)降低體重，減少飲酒量，適當運動，節(jié)制咖啡的飲用，合理化飲食，控制鈉鹽攝入量。藥物治療輔以非藥物治療往往可更有效地降低血壓(尤其對于程度較輕的SHE患者)。
2.藥物治療 SHEP、Syst-Eur、Syst-China等幾項大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果證明：治療SHE是有明顯益處的，已完成的這幾項試驗發(fā)現(xiàn)收縮壓的降低主要能減少腦卒中和總的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。目前治療85歲以上的SHE是否有益，尚需進一步驗證。
1991年公布的SHEP研究是第一個老年收縮期高血壓臨床試驗，該研究于40萬人中選出4000余人，其代表性有些問題，不如Syst-Eur和Syst-China，故受到多方質(zhì)疑。SHEP為一隨機雙盲安慰劑對照試驗，共篩選了44.7921萬例患者，入選了4736例SHE(年齡≥60歲，收縮壓160～219mmHg，舒張壓<90mmHg)患者，入選比例1%。治療組主要給予噻嗪類利尿劑，必要時加用β受體阻滯藥。平均隨訪4.5年，血壓降低12/5mmHg，治療組非致死性腦卒中、非致死性心肌梗死和心力衰竭均有顯著性下降，分別降低37%、33%和54%，但致死性心血管、腦血管和冠心病事件的降低無顯著意義。這是第一次由臨床試驗證實治療SHE的益處。與既往所進行的老年高血壓臨床試驗比較，SHEP研究證明：降壓治療僅能降低非致死性事件，而對致死性心血管事件無明顯益處。
Syst-Eur研究開始于1988年，1994年結(jié)束。共篩選病例8926例，其中4695例入選，入選比例52.6%。其中29.9%患者既往有心血管病史，分別有1.2%和3.5%的患者合并陳舊性心肌梗死或腦卒中病史，安慰劑組的坐位收縮壓和舒張壓分別下降了13mmHg和2mmHg，治療組中二者分別下降23mmHg和7mmHg。兩組間坐位收縮壓和舒張壓差異分別為10.1mmHg和4.5mmHg(P=0.001)。與安慰劑組對照，降壓治療使主要終點事件即致死和非致死性腦卒中的發(fā)生率降低了42%(P=0.003，95%CI 8.8～11.4)，其中非致死性腦卒中發(fā)生率降低了44%(P=0.007)。在治療組中，包括猝死在內(nèi)的所有致死性和非致死性心臟終點事件發(fā)生率降低了31%(P=O.03)，其中非致死性心臟終點事件發(fā)生率降低了33%(P=0.03)。治療組所有的心血管終點事件發(fā)生率低于安慰劑組3l%(P<0.001)。從絕對治療益處來看，每治療1000例老年ISH患者，5年可防止29例腦卒中和53例主要的心血管事件的發(fā)生。治療組心血管總死亡率低于安慰劑組27%(P=0.07)，而全因死亡、非心血管疾病的死亡和癌癥死亡方面兩組間無顯著差異。在心力衰竭和心肌梗死方面，治療組也較安慰劑組發(fā)生率低，但無顯著意義。
遵從研究方案分析(per-protocol analysis)，結(jié)果提示治療的益處也是顯著的，從絕對益處來看，每治療1000例老年ISH患者5年，可防止24例死亡、29例腦卒中、25個心臟終點事件和54例主要的心血管事件的發(fā)生。
在Syst-Eur亞組分析中，共有492例糖尿病病人(10.5%)，2年隨訪血壓收縮壓下降8.6mmHg，舒張壓下降3.9mmHg，而非糖尿病病人的收縮和舒張血壓分別下降了10.3mmHg和4.5mmHg，治療的糖尿病病人的心血管事件發(fā)生率明顯下降，總的心血管事件減少69%，腦卒中減少73%，心臟事件減少63%，較不合并糖尿病的SHE患者治療的獲益更大。
我國于1993年完成的中國老年收縮期高血壓臨床試驗(Syst-China)，篩選了5661例病人，共入選2394例，其中l(wèi)253名患者進入尼群地平組，尼群地平的用量為每天10～40mg，必要時加用卡托普利每天12.5～50mg和(或)雙氫克尿噻12.5～50mg。l141名患者分入對照組，給予相應(yīng)的安慰劑治療。入選時坐位的收縮和舒張血壓的平均值為170.5mmHg和86.0mmHg，平均年齡66.5歲，總膽固醇5.1mmol/L，經(jīng)過2年的隨訪,對照組坐位收縮壓和舒張壓分別下降了10.9mmHg和1.9mmHg，治療組分別下降了20.0mmHg和5.0mmHg。經(jīng)過降壓治療，腦卒中降低了38%(P=0.01)，全病因死亡率降低了39%(P=O.003)，心血管病死亡率降低了39%(P=0.03)，致死性腦卒中降低了58%(P=0.02)，所有的致死和非致死性心血管事件降低了37%(P=0.004)。主要的治療益處為每治療1000個老年收縮期高血壓患者，5年可減少55個死亡，39個腦卒中或59個主要的心血管事件的發(fā)生。
進一步分析發(fā)現(xiàn)，對糖尿病病人心臟事件的治療效果更高。
藥物治療適用于大多數(shù)不適于改善生活方式治療或?qū)Ω纳粕罘绞街委煙o效的SHE患者。由于患者常合并其他疾病，因此治療應(yīng)個體化，進而簡化治療方案，增強治療的順應(yīng)性，減少不良反應(yīng)。需要考慮的情況包括合并有冠心病、心力衰竭、左室肥厚、阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、痛風、周圍血管疾病、體位性低血壓、尿頻、意識障礙、抑郁、尿失禁、前列腺肥大和腎功能障礙等情況。選擇藥物時還需考慮合并使用的其他藥物及藥物價格。
老年人中常有藥代動力學(xué)的變化，一般情況下，隨年齡的增加，體內(nèi)脂肪量增加，而水分、血漿容量、肌肉總量降低，導(dǎo)致脂溶性藥物的分布容積降低。由于肝腎功能常有降低，老年高血壓患者的藥物代謝和排出率降低。因此，在使用下列藥物時應(yīng)考慮減量，如噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、維拉帕米、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、水溶性β受體阻滯藥、可樂定、甲基多巴等。老年人肝臟對鈣拮抗藥的清除率低。老年人α受體阻滯藥和拉貝洛爾的藥代動力學(xué)無降低，而β受體的敏感性降低，但α受體功能正常。
在降壓的速度方面，不宜快速降低血壓。主要原因在于老年人腦循環(huán)和其他循環(huán)系統(tǒng)的功能需要在較高循環(huán)壓力情況下維持正常，雖然對降壓治療可以進行自身調(diào)節(jié)和適應(yīng)，但常需要數(shù)天才能適應(yīng)。因此，即使在需要快速降壓的老年人中，開始降壓幅度也不宜超過25%。
(1)利尿劑：在無其他臨床合并癥時，可以給予小劑量的氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)和氫氯噻嗪12.5～25mg/d，可合并保鉀利尿劑氨苯蝶啶50～100mg/d或螺內(nèi)酯2.5～10mg/d。非噻嗪類利尿劑吲噠帕胺作用時間長，不良反應(yīng)少，長期服用安全。這些藥物經(jīng)大規(guī)模臨床試驗證實可降低心血管并發(fā)癥，包括腦卒中、冠心病事件與心力衰竭的發(fā)生。利尿劑降壓治療的有效率為50%～60%，SHE的血壓降低值約為收縮壓11mmHg及舒張壓3mmHg。在服用利尿劑的同時限制鹽的攝入可更有效地降壓，也可減少鉀的丟失。主要的副作用有陽萎、肌肉痙攣、低鉀血癥和體位性低血壓。對合并痛風、腎功能不全、糖尿病者慎用。
(2)β受體阻滯藥：β受體阻滯藥不適于作為治療SHE患者的一線用藥。其降壓療效和減少并發(fā)癥的發(fā)生程度作用較差，且可減少心輸出量，增加外周血管阻力。雖然不適宜作為單獨治療藥物，但由于可減少心肌梗死的復(fù)發(fā)，且治療心絞痛、心律失常、偏頭痛有效，如有上述指征，可以選用。與利尿劑合用可增強降壓療效。在有慢性呼吸道疾病、1型糖尿病、過敏性鼻炎、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩和抑郁時禁用。主要副作用有疲乏、耐力降低。
老年人中水溶性長效β受體阻滯藥的清除率低。肝臟代謝的藥物(普萘洛爾和美托洛爾)清除率和分布容積都低，在使用時都應(yīng)注意。
(3)鈣拮抗劑：對于SHE有明確的療效，代謝中性，可作為一線治療藥物。Syst-Eur和Syst-China研究都證明服用鈣拮抗藥可有效降低血壓并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。從避免血壓快速降低所致的副作用考慮，最好選用中、長效的鈣拮抗藥，短效片劑藥物仍然可用，應(yīng)避免用速效膠囊。主要的副作用有下肢水腫、頭暈、心動過速、頭痛等。維拉帕米和地爾硫
可抑制竇房結(jié)，降低房室傳導(dǎo)。對合并心功能不全者應(yīng)慎用。
(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：降壓療效明確，可擴張血管，降低周圍血管阻力。代謝中性，可顯著改善心衰病人的心功能。主要的副作用為高鉀血癥。老年人腎功能較差，使用時需注意。腎動脈狹窄者禁用。主要副作用有皮疹、咳嗽、血管性水腫、味覺異常，在一些病人中，可致腎功能惡化。
(5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：作用效果與ACEI相近，此類藥物副作用少，尤其沒有咳嗽。ELLITⅡ研究結(jié)果證明其對心衰病人的療效與開博通相似，而副作用顯著減少。
(6)α受體阻滯藥：降壓效果明顯，主要副作用為體位性低血壓，因此需監(jiān)測立位血壓。這類藥物對伴血脂異常或糖耐量異常者更為適宜。目前尚無可靠證據(jù)表明其可減少高血壓患者的心血管疾病發(fā)生。
(7)其他藥物：直接擴張血管的藥物及作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物副用較大、不宜作為一線藥物。
(二)預(yù)后
弗明漢的資料提示，在血壓的諸成分中，收縮壓對心血管病的預(yù)后影響最大，尚無明確的論據(jù)說明治療單獨的收縮期高血壓可減少冠心病的危險。65歲以上的人，單純收縮期高血壓的患病率(收縮壓≥21.3kPa，舒張壓≤12.0kPa)2倍于兼有收縮壓和舒張壓均高的高血壓。收縮壓隨年齡而升高，舒張壓則隨年齡而降低或穩(wěn)定不變。在弗明漢的研究中，男子隨訪24年的結(jié)果，單純收縮期高血壓的各年齡組男子發(fā)生心肌梗死的危險增高1倍，年齡在75歲以上者增高2倍，平均年發(fā)病率為400‰。在以往的幾十年高血壓的治療取得巨大進展，腦卒中的病死率在15年內(nèi)降低53%，但在冠心病的發(fā)病率方面似無大的影響，因而有人提出應(yīng)考慮噻嗪類利尿劑有降低HDL-C水平，增加總膽固醇、LDL-C及VLDL水平，降低胰島素敏感性;β受體阻滯藥亦同樣對脂質(zhì)代謝和胰島素敏感性起不良的影響，這些均是致冠心病的危險因素，因此，對高血壓伴血脂異常、糖耐量減低及糖尿病病人最好不用此類藥物，鈣拮抗藥和ACEI均不影響脂質(zhì)和糖的代謝，上述病人以選用此類藥物為佳。
