頸動(dòng)脈狹窄一般治療
頸動(dòng)脈狹窄西醫(yī)治療
一、治療
頸動(dòng)脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀;預(yù)防TIA和缺血性卒中的發(fā)生。依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄的程度和患者的癥狀進(jìn)行治療，包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。
1.內(nèi)科治療
內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險(xiǎn)，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個(gè)方面：
(1)降低體重。
(2)戒煙。
(3)限制酒精消耗。
(4)抗血小板聚集治療：許多隨機(jī)的、前瞻性多中心的大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。
(5)改善腦缺血的癥狀。
(6)定期的超聲檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情的變化。
2.外科手術(shù)治療
頸動(dòng)脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā)作。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CE)。
頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)于1954年開(kāi)始實(shí)施，最初的一些嘗試顯示效果不佳，隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，其并發(fā)癥越來(lái)越少，到20世紀(jì)80年代中期美國(guó)每年約有10萬(wàn)人接受CE手術(shù)。20世紀(jì)90年代初，幾項(xiàng)大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)相繼報(bào)道，對(duì)CE的有效性和安全性進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)，其中的3個(gè)最具影響力的試驗(yàn)分別為ECST、NASCET和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS)。ECST和NASCET的研究對(duì)象均為癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者，兩個(gè)試驗(yàn)的結(jié)論一致：
①CE治療對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄療效優(yōu)于內(nèi)科藥物療法，頸動(dòng)脈狹窄度為70%～99%的行CE，患者明顯獲益;
②狹窄度為0%～29%的患者3年內(nèi)發(fā)生卒中的可能性很小，CE的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)獲益，不宜行CE;
③狹窄度為30%～69%的患者初步認(rèn)為不宜行CE，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。ACAS對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化患者隨機(jī)分組行CE和藥物治療，結(jié)果表明，頸動(dòng)脈狹窄程度≥60%的患者，兩組的累計(jì)卒中和死亡率分別為5.1%和11.0%，CE的效果遠(yuǎn)優(yōu)于藥物治療。一般認(rèn)為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥60%者可行CE，有的學(xué)者認(rèn)為由于無(wú)癥狀患者腦血管事件發(fā)生率低，可待狹窄≥80%時(shí)再行手術(shù)。
CE的并發(fā)癥包括圍術(shù)期的腦卒中和死亡;還有腦神經(jīng)損傷、傷口血腫感染、術(shù)后高血壓、術(shù)后高灌注綜合征等;心肌梗死、低血壓的發(fā)生率很低。
3.介入治療
(1)頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)
經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術(shù)，它主要通過(guò)充盈球囊對(duì)狹窄段血管由內(nèi)向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達(dá)到擴(kuò)張目的。該技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于全身各處血管疾病，如腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等。相對(duì)于其他血管疾病，PTA在頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)用進(jìn)展較慢，一是因?yàn)榧夹g(shù)原因如PTA的操作途徑較復(fù)雜，另一方面擔(dān)心并發(fā)癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。自20世紀(jì)八十年代后期頸動(dòng)脈PTA開(kāi)始應(yīng)用于臨床中，PTA正逐漸地成為CE的替代療法。
PTA的主要并發(fā)癥為術(shù)后的再狹窄，尚無(wú)大宗的文獻(xiàn)報(bào)道，綜合文獻(xiàn)分析，再狹窄發(fā)生率為5.0%～16.0%，這種再狹窄的病理改變是光滑的纖維性內(nèi)膜增生，不易產(chǎn)生栓子，再狹窄后可重復(fù)進(jìn)行PTA。PTA另外的并發(fā)癥還有栓子脫落造成的TIA和腦卒中、血管痙攣、血管內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈夾層及血腫形成等。
(2)頸動(dòng)脈支架成形植入術(shù)
PTA治療血管狹窄雖然取得了一定的效果，但仍存在術(shù)中內(nèi)膜撕裂、術(shù)后血管彈性回縮及再狹窄等問(wèn)題，其原因?yàn)椋?/p>
①對(duì)于偏心性斑塊，球囊支撐作用只是在偏心性斑塊對(duì)側(cè)動(dòng)脈壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑塊，結(jié)果去除充盈球囊后受擴(kuò)張段血管會(huì)發(fā)生彈性回縮;
②單純球囊擴(kuò)張的再狹窄率高，早期是彈性回縮所致，后期則是粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果;
③對(duì)于嚴(yán)重環(huán)狀鈣化性斑塊，擴(kuò)張需要較高的壓力，易形成動(dòng)脈夾層。而頸動(dòng)脈支架的植入可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁，封閉球囊擴(kuò)張引起的夾層，限制動(dòng)脈與循環(huán)血液內(nèi)引起內(nèi)膜增生的物質(zhì)接觸，因而提高療效，降低再狹窄的發(fā)生率。
頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的適應(yīng)證1998年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)提出了如下的頸動(dòng)脈狹窄處理原則，可供頸動(dòng)脈支架植入術(shù)參考：
①頸動(dòng)脈狹窄(70%～99%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，有CE適應(yīng)證;
②頸動(dòng)脈狹窄(30%～69%)伴狹窄同側(cè)腦缺血癥狀者，可考慮CE治療，但尚未證明有益;
③頸動(dòng)脈狹窄(0%～29%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，CE治療無(wú)益;
④對(duì)于無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(60%～99%)，CE有益。
目前，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～6%，死亡率<1%，說(shuō)明頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄可能是安全、有效的。但頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)的臨床療效不僅要看即刻療效、并發(fā)癥發(fā)生率，還要看遠(yuǎn)期療效，才能確定支架植入術(shù)在治療頸動(dòng)脈疾病中的價(jià)值。目前幾個(gè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)與CE治療頸動(dòng)脈狹窄的多中心、隨機(jī)、前瞻性的臨床對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中，可望不久即可得到更加明確的結(jié)論。
頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的并發(fā)癥：
①術(shù)后再狹窄率<5%;
②支架變形、塌陷、移位的發(fā)生率較低;
③其他并發(fā)癥如血管痙攣、腦卒中、血腫形成等和PTA相似。
另外，近年來(lái)為了降低頸動(dòng)脈支架植入術(shù)中的栓子脫落造成的TIA、腦栓塞的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，術(shù)中的腦保護(hù)裝置已開(kāi)始應(yīng)用于臨床。該裝置可以防止操作過(guò)程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進(jìn)入顱內(nèi)，降低術(shù)中腦栓塞的發(fā)生率，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。
(3)PTA、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和CE的比較
CE的有效性已被幾個(gè)大的臨床試驗(yàn)證明，但它也有一定的局限性：
①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手術(shù);
②手術(shù)僅適用于局限于顱外段頸動(dòng)脈的病變;
③手術(shù)有一定的并發(fā)癥。
PTA和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)相對(duì)CE有下列優(yōu)勢(shì)：
①不需全麻，部分有嚴(yán)重并發(fā)病的患者亦可耐受;
②病變可不局限于顱外段頸動(dòng)脈;
③創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短;
④可同時(shí)對(duì)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈進(jìn)行治療。
PTA和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)也存在一些問(wèn)題：
①盡管改善了狹窄，但未消除潛在的栓子來(lái)源;
②多數(shù)頸動(dòng)脈PTA和支架成形植入術(shù)的報(bào)道規(guī)模較小，隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期效果有待于隨機(jī)、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。
總之，三種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究以豐富頸動(dòng)脈狹窄疾病的治療手段。
二、預(yù)后
根據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，無(wú)癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄(>70%)者1年內(nèi)腦卒中的危險(xiǎn)達(dá)2%～5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達(dá)7.5%。伴有腦卒中發(fā)作的頸動(dòng)脈狹窄者，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率達(dá)59%，在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動(dòng)脈狹窄引起的。
