心絞痛一般治療
(一)發(fā)作時(shí)的治療
1.休息 發(fā)作時(shí)立刻休息，一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。
2.藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過(guò)對(duì)周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。
?、畔跛岣视?nitroglycerin)：可用0.3～0.6mg片劑，置于舌下含化，使迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開(kāi)始起作用，約半小時(shí)后作用消失。對(duì)約92%的病人有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見(jiàn)效。延遲見(jiàn)效或完全無(wú)效時(shí)提示病人并非患冠心病或患嚴(yán)重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可由于產(chǎn)生耐藥性而效力減低，停用10天以上，可恢復(fù)有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時(shí)，病人宜取平臥位，必要時(shí)吸氧。
?、贫跛岙惿嚼娲?isosorbide dinitrate，消心痛)：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見(jiàn)效，作用維持2～3小時(shí)?；蛴脟婌F劑噴入口腔，每次1.25mg，1分鐘見(jiàn)效。
?、莵喯跛岙愇祯?anyl nitrite)：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，每安瓿0.2ml，用時(shí)以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10～15秒內(nèi)開(kāi)始，幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酯(octyl nitrite)。
在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。
(二)緩解期的治療 宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽;禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量;減輕精神負(fù)擔(dān);保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度;一般不需臥床休息。在初次發(fā)作(初發(fā)型)或發(fā)作加多、加重(惡化型)，或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等，疑為心肌梗塞前奏的病人，應(yīng)予休息一段時(shí)間。
使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。
1.硝酸酯制劑
⑴硝酸異山梨醇：口服二硝酸異山利醇3次/d，每次5～10mg;服后半小時(shí)起作用，持續(xù)3～5小時(shí)。單硝酸異山梨醇(isosorbide mononitrate)20mg，2次/d。
?、扑南跛嵛焖拇减?pentaery thritol tetranitrate)：口服3～4次/d，每次10～30mg;服后1～1?小時(shí)起作用，持續(xù)4～5小時(shí)。
⑶長(zhǎng)效硝酸甘油制劑：服用長(zhǎng)效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服后半小時(shí)起作用，持續(xù)可達(dá)8～12小時(shí)，可每8小時(shí)服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑(含5～10mg)涂或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持12～24h。
2.β受體阻滯劑(β阻滯劑) 具有阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少;使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈(阻力血管)縮小，從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)(輸送血管)流入缺血區(qū)。用量要大。不良作用有心室噴血時(shí)間延長(zhǎng)和心臟容積增加，這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量減少的作用遠(yuǎn)超過(guò)其不良作用。常用制劑有：①普萘洛爾(propranolol)3～4次/d，每次10mg，逐步增加劑量，用到100～200mg/d。②氧烯洛爾(oxprenolol)3次/d，每次20～40mg。③阿普洛爾(alprenolol)3次/d，每次25～50mg。④吲哚洛爾(pindolol)3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。⑤索他洛爾(sotalol)3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg。⑥美托洛爾(metoprolol)50～100mg 2次/d。⑦阿替洛爾(atenolol)，25～75mg 2次/d。⑧醋丁洛爾(acebutolol)200～400mg/d。⑨納多洛爾(nadolol)40～80mg 1次/d等。
β阻滯劑可與硝酸酯合用，但要注意：①β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開(kāi)始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性血壓等不良反應(yīng);②停用β阻滯劑時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能;③心功能不全，支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩者不宜用。其減慢心律的副作用，限制了劑量的加大。
3.鈣通道阻滯劑 本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗;擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供;擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷;還降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：①維拉帕米(verapamil)80～120mg 3次/d，緩釋劑240～480mg 1次/d不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過(guò)緩、PR間期延長(zhǎng)、血壓下降等。②硝苯地平(nifedipine)10～20mg 3次/d，亦可舌下含用;緩釋劑30～80mg 1次/d不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。③地爾硫卓(diltiazem)30～90mg 3次/d，緩釋劑90～360mg 1次/d。不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平(nicardipine)10～20mg 3次/d，尼索地平(nisoldipine)20mg 2次/d，氨氯地平(amlodipine)5～10mg 1次/d，非洛地平(felodipine)5～20mg 1次/d，芐普地爾(bepridil)200～400mg 1次/d等。
治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β阻滯劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β阻滯劑合用時(shí)則有過(guò)度抑制心臟的危險(xiǎn)。停用本類藥時(shí)也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣。
4.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑，從理論上說(shuō)將能增加冠狀動(dòng)脈的血流，改善心肌的血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈病變情況復(fù)雜，有些血管擴(kuò)張劑如雙嘧達(dá)莫，可能擴(kuò)張無(wú)病變或輕度病變的動(dòng)脈較擴(kuò)張重度病變的動(dòng)脈遠(yuǎn)為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所謂“冠狀動(dòng)脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：①嗎多明(molsidomine)1～2mg 2～3次/d，不良反應(yīng)有頭痛、面紅、胃腸道不適等。②胺碘酮(amiodarone)100～200mg 3次/d，也用于治療快速心律失常，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、角膜色素沉著、心動(dòng)過(guò)緩、甲狀腺功能障礙等。③乙氧黃酮(efloxate)30～60mg 2～3次/d。④卡波羅孟(carbocromen)75～150mg 3次/d。⑤奧昔非君(oxyfedrine)8～16mg 3～4次/d。⑥氨茶堿100～200mg 3～4次/d。⑦罌粟堿30～60mg3次/d等。
(三)其他治療 低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，250～500ml/d，靜脈滴注14～30天為一療程，作用為改善微循環(huán)的灌流，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作?？鼓齽┤绺嗡亍?a >溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時(shí)宜用快速作用的洋地黃類制劑。
(四)外科手術(shù)治療 主要是施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(CABG)，取病人自身的大隱靜脈或內(nèi)乳動(dòng)脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端，引主動(dòng)脈的血液以改善該冠狀動(dòng)脈所供血的心肌的血流量。術(shù)前進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，了解冠狀動(dòng)脈病變的程度和范圍，以作制定手術(shù)計(jì)劃(包括決定移植血管的根數(shù))的參考。本手術(shù)目前在冠心病發(fā)病率高的國(guó)家中已成為最普遍的擇期性心臟外科手術(shù)，一次手術(shù)可同時(shí)作多支旁路移植，認(rèn)為緩解心絞痛有較好效果。
本手術(shù)適應(yīng)于：①左冠狀動(dòng)脈主干病變;②穩(wěn)定型心絞痛對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活;③惡化型心絞痛;④變異型心絞痛;⑤中間綜合征;⑥梗塞后心絞痛的病人。病人冠狀動(dòng)脈狹窄的程度要在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠(yuǎn)端管腔要暢通和左心室功能較好。
術(shù)后心絞痛癥狀改善者可達(dá)80～90%，且65～85%病人生活質(zhì)量提高。但手術(shù)能否改善心室功能，能否使以后不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或心肌梗塞，能否延長(zhǎng)病人壽命，都未肯定;加以手術(shù)本身可并發(fā)心肌梗塞，術(shù)后移植的血管可栓塞。因此，似應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)的適應(yīng)證。其中左冠狀動(dòng)脈主干病變或右冠狀動(dòng)脈完全阻塞兼有左冠狀動(dòng)脈前降支70%以上阻塞的病人，一般認(rèn)為施行手術(shù)可延長(zhǎng)其壽命，手術(shù)指征最強(qiáng)。
(五) 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA) 用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈送到冠狀動(dòng)脈，在導(dǎo)引鋼絲的指引下進(jìn)入狹窄部位，向球囊內(nèi)注入造影劑使之?dāng)U張，在有指征的病人中可代替外科手術(shù)治療而收到同樣的效果。理想的指征為：①心絞痛病程(<1年)藥物治療效果不佳病人失健;②1支冠狀動(dòng)脈病變，且病變?cè)诮恕o(wú)鈣化或痙攣;③有心肌缺血的客觀④證據(jù)病人有較好的左心室功能和側(cè)支循環(huán)。施行本術(shù)如不成功需作緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。近年對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變、心肌梗塞后再出現(xiàn)心絞痛亦用本法治療，但有左冠狀動(dòng)脈主干病變者則屬禁忌。本手術(shù)即時(shí)成功率在90%左右，但術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)，25%～35%病人再發(fā)生狹窄。
(六)其他冠狀動(dòng)脈介入性治療 由于PTCA有較高的術(shù)后再狹窄發(fā)生率，近來(lái)采用一些其他成形方法如激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCLA)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)(coronary atherectomy)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)(coronary rotablation)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架(intracoronary stent)安置等，期望降低再狹窄發(fā)生率。初步結(jié)果顯示除后者外，其他方法未能使之降低。
(七)運(yùn)動(dòng)鍛煉療法 謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動(dòng)的耐受量，改善癥狀。
大多數(shù)病人，尤其是穩(wěn)定型心絞痛病人，經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失，充分的側(cè)支循環(huán)建立后可長(zhǎng)時(shí)間不發(fā)作疼痛。初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分，可能發(fā)生心肌梗塞，故又有人稱之為“梗塞前心絞痛”。
預(yù)后
大多數(shù)病人，尤其是穩(wěn)定型心絞痛病人，經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失，充分的側(cè)支循環(huán)建立后可長(zhǎng)時(shí)間不發(fā)作疼痛。初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分，可能發(fā)生心肌梗塞，故又有人稱之為“梗塞前心絞痛”。
關(guān)于心絞痛發(fā)病原理至今尚無(wú)定論，對(duì)其爭(zhēng)議可追溯到本世紀(jì)初。COLBECK于80多年前提出心肌缺血的疼痛是由于心室壁的牽張所致(即機(jī)械假說(shuō))，20年后，LEWIS則認(rèn)為疼痛與心肌局部釋放的某些物質(zhì)有關(guān)(即化學(xué)假說(shuō))。這兩派學(xué)說(shuō)爭(zhēng)論了數(shù)十年，現(xiàn)在看來(lái)機(jī)械假說(shuō)已不太可能解釋心絞痛，相反，化學(xué)假說(shuō)卻得到了實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。實(shí)驗(yàn)證明，心肌缺血缺氧所產(chǎn)生的致痛物質(zhì)有腺苷、乳酸、鉀離子、氫離子和血漿激肽類等。心臟的感受器主要是交感神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢在內(nèi)臟器官上的分布數(shù)量遠(yuǎn)不如軀體感受器，主要分布在小冠狀動(dòng)脈的近端。當(dāng)心肌發(fā)生缺血缺氧時(shí)，局部產(chǎn)生的代謝致痛物質(zhì)刺激這些感受器，引發(fā)痛覺(jué)的神經(jīng)沖動(dòng)，通過(guò)第1-4胸交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)到相應(yīng)的脊髓節(jié)段，經(jīng)傳入神經(jīng)傳至大腦皮層而產(chǎn)生疼痛。因內(nèi)臟產(chǎn)生的痛覺(jué)常反映在脊髓相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，所以在心絞痛時(shí)反映出來(lái)的常是胸前區(qū)疼痛，主要位于胸骨后或心前區(qū)，并向左肩及左前臂放射，以此類推，可以解釋心絞痛的眾多不同類型。
心絞痛辨證論治
中醫(yī)中藥治療根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治采用治標(biāo)和治本兩法
中醫(yī)認(rèn)為：冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”和“心痛”范疇，臨床上近年來(lái)多見(jiàn)于中老年人，病在心，與脾和肝腎三臟有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為“人年四十，陰氣自半”，腎氣已虛，鼓動(dòng)血脈運(yùn)行之力不足，機(jī)體內(nèi)已有血行遲緩，聚濕生痰，瘀而不通之勢(shì)，這是本病發(fā)生的前提和基礎(chǔ)。在臨床中心絞痛發(fā)作期的治療應(yīng)從健脾化痰，活血化瘀，舒肝理氣入手。特別是今年來(lái)運(yùn)用活血化瘀圣藥“三七”治療心絞痛取得可以成果，經(jīng)臨床試驗(yàn)，對(duì)心絞痛、冠心病等癥有效率達(dá)92%。
三七主治：
心絞痛、冠心病、冠心病合并高血壓、心律不齊、高血脂、高膽固醇血癥、高甘油三指癥、頭痛、眩暈、肺結(jié)核咯血、胃潰瘍吐血、婦女子宮出血、子宮肌瘤、子宮脫垂、婦女輸卵管阻塞。
三七粉治療心絞痛用法：
將三七磨成粉(無(wú)磨粉機(jī)器可在購(gòu)買處磨粉或直接購(gòu)買三七粉)，生粉服用，早晚各服一次，每次2—4克，溫開(kāi)水送服。
中藥治療心絞痛驗(yàn)方：
[成份]北山楂野丹參金英子肉制何首烏
[方解藥理]山楂能治高血脂高血壓冠心病并抗癌抗衰老。金櫻子有造血活血軟化動(dòng)脈血管的作用;丹參有擴(kuò)張血管與增進(jìn)冠狀動(dòng)脈流量的作用，可治冠心病心絞痛心肌梗塞心動(dòng)過(guò)速等。何首烏能治頭暈膽固醇過(guò)高等癥。蜂蜜是健康的呵護(hù)神，治療心臟病有效。
[用法用量]每次10克日服1-2次每包服用10天一月3包用蜂蜜或溫開(kāi)水送下。1-2個(gè)月見(jiàn)效。
治標(biāo)，主要在疼痛期應(yīng)用，以“通”為主，有活血、化瘀、理氣、通陽(yáng)、化痰等法;治本，一般在緩解期應(yīng)用，以調(diào)整陰陽(yáng)、臟腑、氣血為主、有補(bǔ)陽(yáng)、滋陰、補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑等法。其中以“活血化瘀”法(常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金等)和“芳香溫通”法(常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等)最為常用。此外，針刺或穴位按摩治療也有一定療效。
黑芝麻可治療心絞痛
現(xiàn)代科學(xué)研究表明，食用芝麻可降低膽固醇，因此，黑芝麻對(duì)心腦血管疾病具有明顯的治療效果。此外，食用芝麻還可以增強(qiáng)體力，有益健康。據(jù)傳，古羅馬的角斗士在進(jìn)行肉體搏斗前1個(gè)多小時(shí)，每人都要食用0.5公斤的芝麻以增加體力。鑒此說(shuō)明，芝麻可以治療疾病，還可強(qiáng)身健體。
藥方組成：黑芝麻、白糖各0.5公斤。
制作：用水將黑芝麻洗凈后曬干，然后置于鍋內(nèi)用文火(小火)烤熟，后把黑芝麻倒到一個(gè)干燥潔凈的大瓷碗里，用木錘把黑芝麻搗得粉碎，加入白糖攪拌均勻。裝入干燥潔凈的玻璃瓶中，擰緊瓶蓋，置于陰涼干燥處，可長(zhǎng)期保存食用。
注意，烤時(shí)火不宜太旺，且要不斷用鏟子翻動(dòng)黑芝麻，炒至聞到芝麻香氣即可，不要把黑芝麻烤得太過(guò)火。
服法：口服，每次3～4勺，每日3次。
療效：病情輕者連續(xù)食用2個(gè)月就可見(jiàn)效。
