老年人糖尿病性心臟病一般治療
一、治療
糖尿病性冠心病發(fā)生心絞痛時要保持鎮(zhèn)靜，避免情緒激動，并要戒煙，同時還要積極控制血糖及預(yù)防低血糖發(fā)生。
(1)心絞痛的藥物治療：
①硝酸酯制劑：
硝酸酯制劑是緩解心絞痛的重要藥物。其常用藥物的種類、用量、用法及不良反應(yīng)見老年冠心病的治療。
?、讦?受體阻滯藥：
β-受體阻滯藥可引起支氣管痙攣，使血管收縮，增強了降糖藥物藥效，易掩蓋低血糖癥狀。因此，心功能不全、竇性心動過緩、病態(tài)竇房節(jié)綜合征、支氣管哮喘者不宜用。在臨床用藥期間，必須監(jiān)測血糖。最常用的制劑為納多洛爾(Nadolol)3～4次/d，每次10～20mg;阿替洛爾(Atenolol)25mg/次，2次/d，老年患者一般為12.5mg/次，1～2次/d。
③鈣通道阻滯藥：
鈣離子拮抗劑能抑制鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少，以致血管平滑肌舒張，使心臟負(fù)荷降低，心肌收縮力減弱，減少心肌氧耗;還可擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供，緩解心絞痛。常用制劑有：地爾硫卓(硫氮卓酮)30～90mg，3次/d。維拉帕米(異搏定) 80mg/次口服，3～4次/d。
治療變異型心絞痛以鈣離子拮抗劑的療效最佳。若鈣離子拮抗劑劑量過大時，可導(dǎo)致低血壓，并可加重充血性心力衰竭，引起肺水腫及便秘，尤其在原有自主神經(jīng)病變的糖尿病病人中，鈣離子拮抗劑可引起體位性低血壓，停用此類藥物時，要逐漸減量，然后停服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣。
冠狀動脈缺血治療進展：反復(fù)發(fā)作的心絞痛經(jīng)藥物治療無效者，可考慮創(chuàng)傷不大的經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)或胸外科冠狀動脈搭橋術(shù)，但對老年糖尿病患者由于多支病變復(fù)發(fā)率高，故需慎重。
(2)心肌梗死的治療：
糖尿病病人發(fā)生心肌梗死時的治療，治療原則與非糖尿病者相同，是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人能度過急性期，且康復(fù)后能保持盡可能的有功能的心肌。
?、倏刂蒲牵?p class="article_content_text">糖尿病患者合并心肌梗死的治療，除了保持環(huán)境安靜，解除焦慮、給氧、鎮(zhèn)痛、降低心肌氧耗等治療外，控制高血糖、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂是非常重要的。這是因為無論是糖尿病患者，還是非糖尿病患者，在發(fā)生心肌梗死后，應(yīng)激代謝都加強，使胰高糖素、腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等分泌增加，患者血糖升高，甚至導(dǎo)致酮癥或酮癥酸中毒。國內(nèi)外文獻報道將血糖控制在理想穩(wěn)定狀態(tài)是使老年糖尿病心肌梗死與非糖尿病心肌梗死預(yù)后無差異的主要措施。血糖控制理想的標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖保持在8.3mmol/L(150mg/dl)，餐后2h血糖為13.8mmol/L(250mg/dl)之內(nèi)。為了使血糖逐漸下降且控制理想，首選口服降糖藥物如磺脲類格列齊特(達美康)和α-糖酐酶抑制藥阿卡波糖(拜糖平)。如果控制飲食和口服降糖藥物達不到要求時，考慮用胰島素控制血糖。對于老年糖尿病，開始用胰島素時，宜用短效胰島素，并從小劑量開始，于早、中、晚餐前30min皮下注射，以夜間血糖8.3mmol/L(150mg/dl)為度，避免低血糖發(fā)生。因老年個體對降糖藥物及胰島素的反應(yīng)差異不一，故在用藥同時，應(yīng)每天監(jiān)測血糖、尿糖至少1次。對于老年糖尿病心肌梗死合并酮癥、酮癥酸中毒、高滲性酮癥性酸中毒時，應(yīng)持續(xù)靜脈點滴小劑量胰島素，監(jiān)測血糖下降至13.8mmol/L (250mg/dl)左右為度。此后可用等滲葡萄糖靜滴，并注意用相應(yīng)胰島素中和其中的糖，同時注意水、電解質(zhì)平衡，維護心功能。
?、跓o心力衰竭
支氣管哮喘的糖尿病心肌梗死，可適當(dāng)選用β-受體阻滯藥。因為β-受體阻滯藥能降低心臟指數(shù)、心率、血壓，使心肌耗氧量及乳酸生成減少，同時通過拮抗兒茶酚胺脂溶作用，降低循環(huán)游離脂肪酸，而游離脂肪酸的鈣鹽可損害細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)鉀逸出，破壞了心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性，導(dǎo)致室性心律失常，故β-受體阻滯藥可減少心律失常。但要注意β-受體阻滯藥可降低糖耐量，掩蓋低血糖癥狀。故在臨床藥物治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，隨時調(diào)整藥物用量。
?、廴芩ㄖ委煟?p class="article_content_text">老年糖尿病心肌梗死急性期可早期采用溶栓療法，但糖尿病對溶栓治療效果差，成功后再次梗死的發(fā)生率高，這是因為糖尿病患者高凝因素如內(nèi)皮損傷、脂代謝紊亂等未徹底清除。對于年齡超過70歲者一般不主張溶栓治療。
?、芎喜⒊溲孕牧λソ叩闹委煟?p class="article_content_text">一般處理與非糖尿病心肌梗死相同如休息、限制鈉鹽攝入等。藥物治療方面可選用血管擴張劑、利尿劑及增加心排出量的藥物。因血管擴張劑不僅可通過擴張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟的前后負(fù)荷，減少心肌耗氧，改善心室功能，而且，它對糖代謝無影響，因此，可適用于治療任何原因的充血性心力衰竭。血管擴張劑中，由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)既能糾正心力衰竭，又能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活和糾正水鹽代謝，因而可作為首選藥物
至于利尿藥尤其是噻嗪類，因它往往引起低鉀、低鎂及電解質(zhì)紊亂，并易引起洋地黃中毒，同時又可使糖耐量降低，故應(yīng)慎用。
?、萜渌委煟?p class="article_content_text">二磷酸果糖(1，6-二磷酸果糖)是葡萄糖的中間代謝產(chǎn)物，可保護心肌細(xì)胞內(nèi)膜活性，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝，改善缺氧后心肌細(xì)胞能量供應(yīng)。極化液療法同樣適合老年糖尿病，經(jīng)驗表明，它可以提高老年糖尿病心肌梗死的存活率。
2.老年糖尿病性心肌病的治療
本病的治療措施基本上是對癥處理，主要是針對充血性心力衰竭和各種心律失常。在日常生活中，患者要避免勞累，低鹽飲食，注意預(yù)防呼吸道感染，戒煙戒酒。一旦發(fā)生心力衰竭，患者需限制體力活動，并給予強心、利尿及選用血管擴張藥，以減輕心臟負(fù)荷等治療方法。由于病變的心肌對強心藥耐受性較差，易產(chǎn)生洋地黃中毒，因此，在臨床應(yīng)用洋地黃類藥物時，要密切注意其毒性反應(yīng)。近年來應(yīng)用小劑量β-受體阻滯藥及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，對本病的治療均有一定療效。另外，對于糖尿病性心肌病而言，合理有效地控制血糖和及時糾正電解質(zhì)紊亂是至關(guān)重要的。
3.老年糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變的治療
糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變的治療原則是控制血糖和降低體位性低血壓的發(fā)生。其中主要是體位性低血壓的治療?？赏ㄟ^穿彈力褲襪，用彈力腹帶，臥床時抬高床頭25cm，降低臥位性低血壓的發(fā)生。也可口服9-α氟氫化可的松，首次劑量為0.1mg/d，必要時可加至0.4mg/d;口服雙氫麥角胺，首次劑量為0.36mg/d，以后酌情增加劑量，其目的在于防止體位性低血壓的發(fā)生。值得注意的是：給予藥物治療后2～3h，應(yīng)每隔30min測1次血壓。
二、預(yù)后
糖尿病性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、側(cè)支循環(huán)的建立情況、治療是否及時有效，以及精神狀態(tài)和血糖控制好壞密切相關(guān)。心肌梗死第1周內(nèi)死亡率較高，特別是數(shù)小時內(nèi)，由于可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，以致死亡率更高。若為無Q波的心肌梗死，則近期預(yù)后尚可，遠期預(yù)后則較差，可因冠狀動脈完全阻塞或再阻塞導(dǎo)致再梗死或猝死。
糖尿病性心肌病的病程長短不一，充血性心力衰竭的發(fā)生頻率較高，且難以控制，故預(yù)后不良。死亡原因多為心力衰竭和嚴(yán)重心律失常。
老年人糖尿病性心臟病辨證論治
1.糖尿病性心臟病的辨證論治
陰虛燥熱心神不寧 ：主證 ：心悸易驚 ，心煩失眠 ，口干咽燥 ，大便干結(jié) ，五心煩熱 ，或煩渴多飲 ，或消谷善饑 ，舌紅少苔 ，脈沉細(xì)數(shù)。
治則 ：滋陰清熱 ，養(yǎng)心安神。
方藥 ：天王補心丹合消渴方加減 ：生地 15克 ，元參 15克 ，天冬 10克 ，麥冬 10克 ，黃連 6克 ，丹皮 10克 ，當(dāng)歸 10克 ，丹參 30克 ，酸棗仁15克 ，遠志 10克 ，五味子 10克 ，柏子仁 10克 ，花粉 15克。
氣陰兩虛心脈淤阻 ：主證 ：胸悶心悸 ，氣短乏力 ，口干 ，心前區(qū)痛 ，視物模糊 ，或肢體麻痛 ，舌胖質(zhì)暗 ，苔白 ，脈沉細(xì)。
治則 ：益氣養(yǎng)陰 ，活血通脈。
方藥 ：生脈散加減 ：太子參 15克 ，麥冬 10克 ，五味子 10克 ，細(xì)生地 15克 ，黃芪 12克 ，黃精 30克 ，丹參 30克 ，葛根 10克 ，天花粉 20克 ，酸棗仁 12克 ，桃仁 10克 ，川芎 10克 ，枳實 10克 ，佛手 10克。
心氣陽虛痰淤互阻 ：主證 ：胸悶心悸 ，或心前區(qū)痛 ，畏寒肢冷 ，氣短乏力 ，或兼視物模糊 ，或兼肢體麻痛 ，或兼下肢浮腫 ，舌胖暗 ，苔白膩 ，脈沉滑或結(jié)代。
治則 ：補氣助陽 ，化痰祛淤。
方藥 ：生脈散合栝樓薤白半夏湯加減 ：人參10克 (另煎兌服 )，麥冬 10克 ，五味子 10克 ，栝樓 20克 ，薤白 10克 ，桂枝 10克 ，陳皮 10克 ，半夏 10克 ，當(dāng)歸 10克 ，丹參 30克 ，佛手 10克。
心氣陽衰水飲凌心犯肺 ：主證 ：心悸氣短 ，胸悶喘憋不得平臥 ，畏寒肢冷 ，腰膝酸軟 ，雙下肢水腫 ，或兼視物不清 ，或兼納呆泄瀉 ，舌胖淡暗 ，苔白滑 ，脈沉細(xì)數(shù)。
治則 ：益氣養(yǎng)心 ，肅肺利水。
方藥 ：生脈散合葶藶大棗瀉肺湯加減 ：人參10克 ，黃芪 30克 ，麥冬 10克 ，五味子 10克 ，葶藶子 30克。大棗 5枚 ，豬苓、茯苓各 30克 ，澤瀉、澤蘭各 15克 ，桑白皮 12克 ，桂枝 10克 ，當(dāng)歸 1 0克 ，車前子 10克。
糖尿病性心臟病的常用中成藥 ：復(fù)方丹參片、丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊等 ，心絞痛發(fā)作可服速效救心丸。
糖尿病性心臟病的針刺治療 ：心悸可針刺脾俞、腎俞、心俞、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交 ，采用平補平瀉法 ，心前區(qū)痛可針刺膻中、內(nèi)關(guān) ，留針 20～ 30分鐘 ，捻轉(zhuǎn) 3～ 5次 ，另外按摩至陽、內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞或華佗夾脊壓痛點治療心絞痛也有較好作用。
用藥指南
2.老年糖尿病人用藥有講究
生活好了 ，壽命長了 ，老年人糖尿病的發(fā)病率明顯上升。由于老年人身體的特點 ，老年糖尿病病人用藥也有其特殊性。
老年糖尿病患者用藥后特別要當(dāng)心夜間低血糖。首先 ，老年人代謝率低 ，用藥容易發(fā)生低血糖 ，尤其是服用一些長效磺脲類如優(yōu)降糖時 ，易發(fā)生晚間低血糖。因此 ，對這些藥 ，即使要用 ，也應(yīng)避免 1日 3次用藥。小劑量時可早晨一次服 ，中劑量時則早晨服 2/3，中午服 1/3，晚間不用。
老年人因為神經(jīng)反應(yīng)等比較遲緩 ，更易發(fā)生“未察覺的低血糖”。即當(dāng)血糖下降到一般人有交感神經(jīng)反應(yīng) ，如心悸、冷汗、頭暈等癥狀時 ，老年人可能仍無感覺。一直到血糖降到出現(xiàn)大腦皮層反應(yīng)時 ，老年患者才直接出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀 ，如昏迷等。這種情況就很危險 ，搶救不及時易危及生命。此外 ，老年糖尿病病人易并發(fā)動脈硬化及心血管病變。一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)腦血管意外和心肌梗死 ，這都是很危險的。
由于以上緣故 ，對于血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ，老年人可較中青年放寬 2毫摩爾 /升左右。如原來要求空腹血糖為 4 . 4～ 6 . 1毫摩爾 /升 ，餐后 2小時血糖為 4. 4～ 8毫摩爾 /升 ，放寬后 ，為了便于記憶 ，可分別要求老人血糖在 8及 10毫摩爾 /升以下。因為低血糖比血糖稍高的危險性大得多。
老年糖尿病患者要注意藥物對肝腎的不良反應(yīng)。有些老年人過去有肝炎、腎炎史 ，故用藥前應(yīng)先查肝腎功能。在肝功能異常時不能用雙胍類及胰島素增敏劑 ，否則易產(chǎn)生肝功能衰竭。許多降糖藥在肝內(nèi)代謝 ，經(jīng)腎排出。所以在肝腎功能不良時應(yīng)慎重選藥。
在老年糖尿病病人肝腎功能不良或血糖控制不好時 ，應(yīng)該及早應(yīng)用胰島素治療。但是用胰島素更要防止低血糖 ，劑量不可過大。尤其是要防止老人視力不好或注射器刻度不清而搞錯劑量。近年來不少老年患者應(yīng)用了胰島素筆 ，它在調(diào)劑量時 ，除小窗口出現(xiàn)劑量數(shù)字外 ，同時還可聽到“噠噠”聲 ，使劑量不易出錯?？傊?，老年糖尿病病人的防治有其特點 ，病人及其家屬都應(yīng)了解 ，以取得良好的療效。
