腦型瘧疾一般治療
腦型瘧疾西醫(yī)治療
一、治療
如果臨床確診或高度懷疑為瘧疾，在檢查完呼吸道和稱完體重后，就應(yīng)開(kāi)始抗瘧疾治療。如果存在，或不能排除低血糖，應(yīng)按低血糖給予治療，如果存在呼吸窘迫或低血氧，應(yīng)給予吸氧。如果脫水即應(yīng)補(bǔ)液。如果確診或高度懷疑為重癥瘧疾，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入ICU。
1.基礎(chǔ)治療
(1)發(fā)作期及退熱后24h應(yīng)臥床休息。
(2)要注意水分的補(bǔ)給，對(duì)食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，至恢復(fù)期給高蛋白飲食;吐瀉不能進(jìn)食者，則適當(dāng)補(bǔ)液;有貧血者可輔以鐵劑。
(3)寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，大汗應(yīng)及時(shí)用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，以免受?高熱時(shí)采用物理降溫，過(guò)高熱患者因高熱難忍可藥物降溫;兇險(xiǎn)發(fā)熱者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，詳細(xì)記錄出入量，做好基礎(chǔ)護(hù)理。
(4)按蟲(chóng)媒傳染病做好隔離?；颊咚玫淖⑸淦饕磧粝尽?/p>
2.病原治療
病原治療的目的是既要?dú)缂t內(nèi)期的瘧原蟲(chóng)以控制發(fā)作，又要?dú)缂t外期的瘧原蟲(chóng)以防止復(fù)發(fā)，并要?dú)缗渥芋w以防止傳播。
(1)控制發(fā)作
?、俾揉?磷酸氯喹)：每片0.25g(基質(zhì)0.15g)。第1天4片，6h后再服2片，第2、3天每天2片，共計(jì)10片。治療間日瘧及三日瘧第1天4片已足;治療半免疫者單劑4片即可。該藥吸收快且安全，服后1～2h血濃度即達(dá)高峰;半衰期120h;療程短;毒性較小，是目前控制發(fā)作的首選藥。部分患者服后有頭暈、惡心。過(guò)量可引起心臟房室傳導(dǎo)阻滯、心率紊亂、血壓下降。禁忌不稀釋靜注及兒童肌內(nèi)注射。尿的酸化可促進(jìn)其排泄。嚴(yán)重中毒呈阿斯綜合征者，采用大劑量阿托品搶救或用起搏器。值得注意的是惡性瘧疾的瘧原蟲(chóng)有的對(duì)該藥已產(chǎn)生抗性。
②阿莫地喹(鹽酸氨酚喹啉)：作用與氯喹相似。每片0.25g(基質(zhì)0.2g)，第1天3片，第2、3天各2片。
?、圻哙斑哙?磷酸哌喹)：本品作用類似氯喹，半衰期9天，為長(zhǎng)效抗瘧藥。哌喹每片含基質(zhì)0.3g，哌喹(磷酸哌喹)每片0.25g(基質(zhì)0.15g)，口服首劑基質(zhì)0.6g，8～12h后再服0.3g(惡性瘧0.6g)。哌喹須經(jīng)胃酸作用成鹽酸鹽后才易吸收。哌喹(磷酸哌喹)吸收快，味苦。耐氯喹的蟲(chóng)株對(duì)本品仍敏感。
羥基哌基(Hydroxypiperaquine)及磷酸羥基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)與哌喹類同，但吸收較快，半衰期2～3天。三天療法惡性瘧各服基質(zhì)0.6、0.6、0.3g;良性瘧疾各服0.6、0.3、0.3g。較哌喹類更適用。
?、芸鼘?硫酸奎寧)：本品系金雞納樹(shù)皮中的一種生物堿。抗瘧作用與氯喹大致相同，除較迅速殺滅紅內(nèi)期原蟲(chóng)外，還有退熱作用。但該藥半衰期短(10h)，味苦;對(duì)中樞有抑制作用，表現(xiàn)為頭昏，耳鳴和精神不振;對(duì)心臟有全面抑制作用，靜注可出現(xiàn)血壓下降;對(duì)子宮能增加其收縮力，可引起流產(chǎn);因此該藥僅用于抗氯喹的惡性瘧疾及重癥病例的搶救。片劑每片0.3或0.12g，口服第1～2天0.45～0.6g，3次/d，第3～7天0.3～0.6g，2次/d。奎寧(二鹽酸奎寧)僅在兇險(xiǎn)瘧疾時(shí)考慮使用。
⑤甲氟喹(鹽酸甲氟喹)：適用于治療各型瘧疾及有抗性的病例。一次頓服4～6片(1～1.5g)。
⑥硝喹(Nitroquine)：本品對(duì)各種瘧疾及抗氯喹蟲(chóng)株均有效。每片基質(zhì)12.5mg，常與氨苯砜復(fù)方，各含12.5mg?？诜刻?片，連服3天;3歲以下服1/4片。72h方能控制癥狀，故作用較慢。
?、咔噍锼兀涸撍幾饔糜谠x(chóng)膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等而起抗瘧作用。其吸收特快，很適用于兇險(xiǎn)瘧疾的搶救。總劑量2.5g，首次1.0g，6h后0.5g，第2、3天各0.5g。因排泄迅速，故易復(fù)發(fā)。蒿甲醚，肌注首劑0.2g，第2～4天各0.1g。
?、嗥渌滤帲毫姿峥┼?Pyracrine phosphate)每片0.1g，首劑3片，以后2片，2次/d，療程2天。咯萘啶(磷酸咯萘啶)療程2天，各服基質(zhì)0.8、0.4g。丫索啶(Azacrin)療程3天，各服0.6、0.3、0.3g。半免疫者可服單劑0.6g。
⑨針刺療法：于發(fā)作前2h治療可控制發(fā)作，系調(diào)動(dòng)了體內(nèi)免疫反應(yīng)力。穴位有大椎、陶道、間使、后溪，前兩穴要使針感向肩及尾骨方向放散，間歇提插捻轉(zhuǎn)半小時(shí)。瘧門(mén)穴，承山穴單獨(dú)針刺有同樣效果。
?、庵嗅t(yī)藥：祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為病因是外感暑溫瘧邪。分為正瘧、瘴瘧、久瘧。正瘧相當(dāng)于慢性復(fù)發(fā)瘧疾。正瘧主張和解少陽(yáng)，祛邪上瘧，應(yīng)用小柴胡湯加減(柴胡、黃芩、黨參、陳皮、半夏、甘草)。瘴瘧認(rèn)為需清熱、保津、截瘧，主張給生石膏、知母、玄參、麥冬、柴胡、常山，隨癥加減。久瘧者需滋陰清熱，扶養(yǎng)正氣以化痰破淤、軟堅(jiān)散結(jié)，常用青蒿別甲煎;何人飲;別甲煎丸等。民間常用單方驗(yàn)方，如馬鞭草1～2兩濃煎服;獨(dú)頭大蒜搗爛敷內(nèi)關(guān);酒炒常山、檳榔、草果仁煎服等。均為發(fā)作前2～3h應(yīng)用。
(2)惡性瘧原蟲(chóng)的抗藥性：
凡氯喹2.5g(基質(zhì)1.5g)總量分3天服，未能消除無(wú)性生殖原蟲(chóng)，或1個(gè)月內(nèi)再燃者，稱為抗性。對(duì)有抗性者應(yīng)選用甲氯喹、青蒿素或聯(lián)合用藥。
(3)防止復(fù)發(fā)和傳播：
磷酸伯氨喹啉(Primaquine phosphate，簡(jiǎn)稱伯喹)本品能殺滅紅細(xì)胞外期原蟲(chóng)及配子體，故可防止復(fù)發(fā)和傳播。每片13.2mg(基質(zhì)7.5mg)，可每天服3片，連續(xù)8天，或每天4片，4天一療程。惡性瘧疾為防止傳播也可服伯喹，頓服4片或1天3片，連續(xù)2～3天以消滅配子體。本品過(guò)量或者紅細(xì)胞缺乏G-6-PD，則易致溶血反應(yīng)。伯喹可與控制發(fā)作的藥物同時(shí)服用。
3.兇險(xiǎn)發(fā)作的搶救 兇險(xiǎn)發(fā)作的搶救原則是：
(1)迅速殺滅瘧原蟲(chóng)無(wú)性體。
(2)改善微循環(huán)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞崩裂。
(3)維持水電平衡。
(4)對(duì)癥。
4.快速高效抗瘧藥 可選用：
(1)青蒿素注射液：100mg肌注，第1天2次，后每天1次，療程3天。
(2) 咯萘啶(磷酸咯萘啶)注射液：3～6ml/kg，加5%葡萄糖液或生理鹽水靜脈滴入或分次肌注，2～3天一療程。
(3) 氯喹(磷酸氯喹)注射液：0.5g(基質(zhì) 0.3g)加于5%葡萄糖液或生理鹽水300～500ml 中，靜滴。第1天內(nèi)每6～8小時(shí)1次，共3次，第2、3天可再給1次。滴速宜慢，每分鐘40滴以下。兒童劑量應(yīng)小于5mg/(kg·次)，較安全為2.5mg/kg，滴速12～20滴/min?；颊咭坏┣逍鸭锤臑榭诜?。
(4) 奎寧(二鹽酸奎寧)注射液：0.5g加于5%葡萄糖鹽水或葡萄糖液300～500ml，緩慢靜滴，8h后可重復(fù)1次。兒童劑量5～10mg/(kg·次)，肝腎功能減退者應(yīng)減少劑量，延長(zhǎng)時(shí)隔時(shí)間。肌注應(yīng)雙倍稀釋深處注入，以防組織壞死。
5.其他治療
(1)循環(huán)功能障礙者，按感染性休克處理，給予皮質(zhì)激素，莨菪類藥，肝素等，右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)。
(2)高熱驚厥者，給予物理、藥物降溫及鎮(zhèn)靜止驚。
(3)腦水腫應(yīng)脫水;心衰肺水腫應(yīng)強(qiáng)心利尿;呼衰應(yīng)用呼吸興奮藥，或人工呼吸器;腎衰重者可做血液透析。
(4)黑尿熱則首先停用奎寧及伯喹，繼之給激素，堿化尿液，利尿等。
二、預(yù)后
導(dǎo)致不良預(yù)后的因素：
因瘧疾而住院的肯尼亞兒童中，發(fā)生呼吸窘迫或意識(shí)障礙的患者的病死率為84%。其他能導(dǎo)致死亡的高危因素有低血糖，血漿乳酸升高或酸中毒，腦脊液乳酸堆積。外周血涂片見(jiàn)到成熟的瘧原蟲(chóng)也預(yù)示預(yù)后不良。
在成年瘧疾患者中，如出現(xiàn)昏迷、躁動(dòng)不安、少尿、黃疸、休克都表示預(yù)后不良。判斷預(yù)后有用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有：幾項(xiàng)酸中毒的指標(biāo)(血漿和腦脊液乳酸升高，或pH值的降低)，周圍血涂片中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞色素和(或)成熟的瘧原蟲(chóng)及低血糖(表2)。外周血瘧原蟲(chóng)計(jì)數(shù)也同并發(fā)癥的發(fā)生，甚至死亡密切相關(guān)，無(wú)獲得性瘧疾免疫力的患者，如外周血瘧原蟲(chóng)記數(shù)>40%就應(yīng)按重癥瘧疾對(duì)待。
成人和兒童中，腦型瘧疾的總病死率為20%～30%。在無(wú)獲得性免疫的成人中，病死率的高低同并發(fā)癥的多少密切相關(guān)。一項(xiàng)560例腦型瘧疾的研究顯示，病死率約為6%。如果有休克、黃疸、腎衰、低血糖、重癥貧血的重寄生血癥等并發(fā)癥，則病死率更高。如果有1項(xiàng)并發(fā)癥則病死率為15%，有2項(xiàng)則為25%，超過(guò)3項(xiàng)以上則病死率超過(guò)40%?，F(xiàn)在還沒(méi)有大量的關(guān)于發(fā)展中國(guó)家重癥瘧疾患者在重癥監(jiān)護(hù)病房中接受治療的資料，但有證據(jù)表明其病死率同上面所述的非常相近。
