腦缺血性疾病一般治療
腦缺血性疾病西醫(yī)治療
一、治療
1.內(nèi)科處理
(1)血壓監(jiān)護(hù)：
平均血壓在140(或170/110)mmHg以下，可不用降壓藥。如果血壓偏低，可取頭低平臥位數(shù)天。如果平均血壓低于80(或100/60)mmHg?？刹捎镁徍偷纳龎核帲瑫r要查明原因并予以糾正。
(2)降顱壓及減輕腦水腫：
有顱內(nèi)壓增高征象者，視病情輕重給予適當(dāng)?shù)?a >脫水藥，如20%甘露醇、10%甘油等。類固醇可用來防止或減輕腦水腫，避免或延緩腦梗死病人發(fā)生腦疝而死亡，故多被采用，以地塞米松效果為好，尤其對血壓偏低者更適用。低溫療法能降低腦代謝和耗氧量，但易發(fā)生其他合并癥，故需慎重地應(yīng)用。
(3)低分子右旋糖酐：
它能使血漿容量增加，使循環(huán)血液黏稠度降低，使微循環(huán)中血球凝聚及血栓形成的傾向降低。也可用羥乙基淀粉(706代血漿)靜脈點滴。
(4)擴(kuò)張血管：
血管擴(kuò)張劑宜在病程第1～2周時使用，以免早期使用加重腦水腫。使用中如血壓下降或原有癥狀加重，應(yīng)及時停藥。星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯用于擴(kuò)張血管，似未見到明顯效果。吸入5%二氧化碳雖能使正常人腦血流量增加50%～70%，但對缺血性卒中患者并未見到好處，因為腦梗死區(qū)血管對二氧化碳的反應(yīng)消失而不引起擴(kuò)張，正常腦區(qū)的血管擴(kuò)張使血液從梗死區(qū)流入正常腦區(qū)，梗死區(qū)缺血更加嚴(yán)重，即所謂“腦內(nèi)盜血現(xiàn)象”。
(5)抗凝治療：
對有血小板異常的病人可口服阿司匹林300mg，2～3次/d，術(shù)后應(yīng)用600mg，2次/d;也可用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)，或二者合用。阿司匹林應(yīng)用于TIA病人可減少TIA發(fā)作及預(yù)防腦梗死的發(fā)生。纖維蛋白分解劑如鏈激酶和尿激酶曾被用以溶解腦血栓，但臨床上也未見到明顯效果，還有增加出血的危險。目前國外應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑(TPA)溶解急性期血栓形成(發(fā)病9～12h以內(nèi))，取得了初步效果。
(6)高壓氧治療：
對一些局部腦血流量減少而發(fā)生卒中的病人，給高壓氧1～2h能使其神經(jīng)功能及腦電圖改善。
(7)其他：
對某些可予糾正的病因如血小板增多或聚集性增高、血脂異常等應(yīng)給予及時檢查及處理。保持呼吸道通暢等一般療法，各種合并癥的及時發(fā)現(xiàn)與治療，也應(yīng)充分重視。
尼莫地平在腦缺血或腦梗死的急性期使用，可明顯增加腦血流量，但不能減少梗死灶的大小。光量子療法治療腦缺血病人，是將病人靜脈血抽出進(jìn)行紫外線照射和加氧處理后，回輸體內(nèi)，可使神經(jīng)功能障礙得到一定程度改善。
2.頸動脈血栓內(nèi)膜切除
(1)外科治療的機(jī)制：
研究表明，頸動脈管腔狹窄<70%時，腦血流(CBF)仍保持不變?？墒?，當(dāng)狹窄≥70%，管腔橫切面減少90%，即引起顯著的CBF減少。由于腦有豐富的側(cè)支循環(huán)，如腦底動脈環(huán)、頸內(nèi)動脈與頸外動脈的交通支、軟腦膜動脈間的交通支等，即使腦動脈完全阻塞，可不引起任何神經(jīng)功能障礙。動脈管腔內(nèi)血栓形成或栓塞是錯綜復(fù)雜的過程，受下列多種因素相互作用：血液成分、血管壁內(nèi)膜、局部腦血流的特征如流速、漩渦等。頸動脈粥樣硬化引起管腔高度狹窄是上述諸因素所促成的血栓所致。因此頸動脈血栓內(nèi)膜切除能防治腦卒中，不僅由于增加CBF，而且消除了潛在的腦血栓和栓塞的根源。
(2)頸動脈狹窄常見的病因：
?、賱用}粥樣硬化：最常見，常表現(xiàn)為多發(fā)性，累及頸總動脈分叉、頸部頸內(nèi)動脈(ICA)、海綿竇內(nèi)ICA、基底動脈和大腦中動脈(MCA)等。在頸總動脈分叉的病變常同時累及頸總動脈(CCA)的遠(yuǎn)心端和ICA的近心端，病變主要沿動脈后壁擴(kuò)展，提示局部腦血流沖擊血管內(nèi)膜所致。
②頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良：為一種非炎癥血管病，以引起頸動脈和腎動脈狹窄為其特征。好發(fā)于20～50歲白種女性。常同時累及雙側(cè)頸動脈、椎動脈，但CCA分叉常不受累(異于動脈粥樣硬化)。20%～40%病人伴顱內(nèi)動脈瘤。
?、垲i動脈內(nèi)膜剝離：有外傷和自發(fā)兩種。外傷者由于旋轉(zhuǎn)暴力使頸過伸，頸動脈撞擊于頸2橫突上。自發(fā)者常伴動脈粥樣硬化和纖維肌肉發(fā)育異常。本病在血管造影上有下列典型表現(xiàn)：CCA分叉遠(yuǎn)端頸部頸動脈呈鳥嘴狀狹窄或阻塞，可延伸達(dá)顱底，有時伴動脈瘤。
(3)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：
?、龠m應(yīng)證：
A.反復(fù)單側(cè)頸動脈系統(tǒng)一過性缺血性發(fā)作(TIA)，頸動脈狹窄≥70%。如雙側(cè)動脈均有狹窄，選擇前交通充盈側(cè)先手術(shù)。如頸動脈近端、遠(yuǎn)端均有病灶，應(yīng)選近端先手術(shù)。
B.如出現(xiàn)TIA，表現(xiàn)短暫單眼盲(黑矇)發(fā)作或輕型完全性腦卒中，CT無大的梗死或出血性梗死及占位征，增強(qiáng)CT無血-腦脊液屏障破壞表現(xiàn)。盡管頸動脈狹窄程度未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)手術(shù)。
C.單純椎基動脈系統(tǒng)TIA，手術(shù)指征不強(qiáng)。但如椎動脈3、4段狹窄嚴(yán)重，伴頸動脈系統(tǒng)側(cè)支供血者，也可手術(shù)。
D.無癥狀頸動脈狹窄者應(yīng)根據(jù)狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、潰瘍斑部位、CT、或MRI腦梗死灶等決定手術(shù)與否。
E.輕型進(jìn)行性腦卒中內(nèi)科治療無效者，并有CT表現(xiàn)。
?、诮勺C：
A.中-重型完全性腦卒中。
B.有嚴(yán)重冠心病或其他器質(zhì)性病變者。
C.頸動脈狹窄范圍超過下頜角，達(dá)到顱底。
D.頸動脈完全阻塞，并且血管造影顯示沒有側(cè)支逆流到達(dá)巖骨段ICA。
(4)手術(shù)時間選擇：
迄今仍有爭論。不論是短暫腦缺血發(fā)作(TIA)或完全性腦卒中，如不治療，腦缺血或梗死的再發(fā)率明顯增高。因此及時檢查和治療是必要的。一般認(rèn)為，對無上述危險因素者，CT無腦水腫、出血跡象，在發(fā)病后均應(yīng)及早手術(shù)，對急性頸動脈阻塞，如血管造影顯示側(cè)支循環(huán)血流可到達(dá)巖骨段ICA者，應(yīng)急診手術(shù)。
3.顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)
病人的選擇：
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
①TIA、輕型腦卒中、輕型完全性腦卒中經(jīng)內(nèi)科治療無效者。
②腦缺血病人經(jīng)全腦血管造影證實大腦中動脈狹窄或阻塞，側(cè)支循環(huán)不良;頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞不適合作頸動脈內(nèi)膜切除。
?、垡粋?cè)頸內(nèi)動脈狹窄，對側(cè)頸內(nèi)動脈阻塞，欲做狹窄側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除者，應(yīng)先作阻塞側(cè)顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)。
?、軈^(qū)域性腦血流測定有局部或偏側(cè)腦低灌注。
(2)手術(shù)禁忌證：
?、儆袊?yán)重全身性疾病，如肺、心、肝、腎及嚴(yán)重糖尿病者。
?、谥?重度完全腦卒中。
③腦血流測定有廣泛中-重度缺血。
④腦血流測定正常者。
?、菽X卒中急性期。
手術(shù)中應(yīng)根據(jù)解剖的具體情況選擇血管合適部位進(jìn)行吻合，另外，術(shù)中輕柔仔細(xì)地處理血管、熟練的顯微血管吻合技術(shù)以及選擇創(chuàng)傷小且得心應(yīng)手的手術(shù)器械是手術(shù)成功的重要保證。
4.血管內(nèi)支架成形術(shù)
支架成形術(shù)的適應(yīng)證較廣泛，從頸總動脈到頸內(nèi)動脈虹吸部以下的任何部位的狹窄以及椎動脈狹窄，都可用這種方法，包括動脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良所致狹窄、動脈慢性炎癥、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄、PTA術(shù)中血管擴(kuò)張不滿意、PTA術(shù)后動脈壁形成夾層或再狹窄。隨著技術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)腦血管狹窄也可為其適應(yīng)證。
(1)禁忌證：
①顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形;
②顱內(nèi)狹窄比顱外狹窄重;
③急性期脈管炎。
(2)治療要點：
?、傩g(shù)前準(zhǔn)備：所有病人于術(shù)前應(yīng)行抗血小板聚集和抗凝治療1周。
?、谑中g(shù)方法：
A.局部麻醉，手術(shù)途徑可經(jīng)股動脈，也可經(jīng)頸動脈或腋動脈。術(shù)中持續(xù)點滴肝素5000U，使凝血時間維持在200～250s。
B.造影和預(yù)擴(kuò)張：以頸動脈為例。將8F導(dǎo)管鞘置入股動脈內(nèi)，5F導(dǎo)管插入頸總動脈內(nèi)造影，判斷頸動脈狹窄的部位和程度。造影后將導(dǎo)引管插到頸總動脈，接近狹窄部位，將球囊成形和阻塞導(dǎo)管插入到狹窄段遠(yuǎn)端。用造影劑充盈使阻塞導(dǎo)管末端乳膠球囊擴(kuò)張以阻斷血流，然后以成形球囊擴(kuò)張狹窄部位，將成形球囊導(dǎo)管撤出，通過帶閥的導(dǎo)管接口將粥樣硬化斑碎屑抽出體外，部分則沖入頸外動脈。再使阻斷球囊回撤導(dǎo)管，完成造影和預(yù)擴(kuò)張。再行造影以了解擴(kuò)張情況。
C.支架置入：根據(jù)不同動脈及其狹窄程度選擇適當(dāng)導(dǎo)管。在頸總動脈選擇支架直徑為8mm，分叉部位為6～7mm，頸內(nèi)動脈為5mm，長度一般為4cm，也可根據(jù)實際測量來選擇。支架置入時應(yīng)在導(dǎo)引管的引導(dǎo)下從股動脈鞘推進(jìn)，盡可能準(zhǔn)確地放在狹窄部位。放置時囑病人盡量安靜臥位不動，要有好的骨性標(biāo)志作參考，支架遠(yuǎn)端一定要完全打開，支架放置后行造影觀察效果。
(3)注意事項：
①動脈阻斷耐受：多數(shù)病人對動脈阻斷耐受性強(qiáng)，不能耐受者見于多發(fā)性狹窄。
②術(shù)后治療量肝素維持到第2天，皮下注射肝素1個月，華法林治療2～3個月。
③術(shù)后股動脈鞘保留到第2天，行造影后拔除。
5.椎動脈減壓術(shù)
椎動脈狹窄除了動脈硬化這個最常見的原因外，頸椎關(guān)節(jié)病的骨質(zhì)增生也是原因之一。正常兩側(cè)椎動脈變異很大，可能一側(cè)發(fā)育不良而主要依靠另一側(cè)供血，此時若發(fā)育不良一側(cè)受壓則不出現(xiàn)癥狀;但如果后交通動脈發(fā)育好，能充分供應(yīng)椎、基底動脈的側(cè)支血流，即使兩側(cè)椎動脈都受壓也可以不出現(xiàn)癥狀。
頸椎關(guān)節(jié)病壓迫椎動脈造成的椎、基底動脈缺血癥狀在轉(zhuǎn)頭向后看、向上看、起床或改變身體姿勢時出現(xiàn)。主要有頭痛、視力障礙、四肢麻木、出冷汗、眩暈、惡心、嘔吐等，偶有耳鳴及聽力喪失或眩暈。骨質(zhì)增生壓迫頸神經(jīng)根則有頸及肩部疼痛，少數(shù)有腦神經(jīng)障礙，小腦體征，偶有半身運(yùn)動及感覺障礙。X光平片可見頸椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎間孔顯著狹窄。血管造影檢查除照常規(guī)的正、側(cè)位片外，還可使頭后仰或向一側(cè)過度轉(zhuǎn)動再拍片。向同側(cè)轉(zhuǎn)頭使椎動脈受壓增加，可造成近全梗阻。椎動脈受壓部位多在頸5～6、頸4～5、頸5～7，多為一側(cè)椎動脈受壓，也可雙側(cè)都受壓。
有臨床癥狀，造影顯示一側(cè)或雙側(cè)椎動脈受壓狹窄，均為手術(shù)指征。只有椎動脈向外移位而無狹窄的不必做手術(shù)。
6.大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)
大面積腦梗死占缺血性腦血管病的較少部分，死亡率和致殘率較高。臨床上根據(jù)梗死部位可分為大腦和小腦梗死。大腦大面積梗死多由大腦中動脈(MCA)閉塞所致，占缺血性卒中的10%～15%。引起大面積腦梗死的常見原因主要有：頸內(nèi)動脈(ICA)剝離、動脈硬化性ICA閉塞、心源性疾病。小腦大面積腦梗死占卒中病人的1.5%。國外研究發(fā)現(xiàn)，心源性栓塞為43%，動脈粥樣硬化為35%，其他原因占22%。大面積腦梗死一旦形成，多表現(xiàn)為病情進(jìn)行性加重，部分病人內(nèi)科治療有效，但仍有部分病人常規(guī)內(nèi)科治療無效，需行去骨瓣減壓術(shù)。這種手術(shù)已在臨床運(yùn)用較久，近年報道有增多趨勢。
(1)大面積大腦梗死：
手術(shù)時機(jī)和適應(yīng)證：常規(guī)內(nèi)科治療歷來是治療腦梗死的主要方法，已形成一套較完善的治療方案，也是治療大面積腦梗死的最基本和必要的手段。
對一部分大面積腦梗死的病人，經(jīng)積極內(nèi)科治療后，病情仍進(jìn)行性加重，若不進(jìn)行減壓手術(shù)，病人極有可能死亡。因此許多學(xué)者將此時進(jìn)行的減壓性手術(shù)稱為“救命”性手術(shù)，是常規(guī)內(nèi)科治療的必要補(bǔ)充。去骨瓣減壓術(shù)最早被用于解除當(dāng)時無法定位的腦部腫瘤引起的顱內(nèi)壓升高，1935年Greco曾對1例大面積腦梗死的病人施行去骨瓣減壓術(shù)，以后曾有多位學(xué)者作過報道。這種治療有四種目的：
①保存生命;
②阻止梗死擴(kuò)大;
③防止系統(tǒng)并發(fā)癥;
④有利于康復(fù)。
目前認(rèn)可的手術(shù)適應(yīng)證：
?、俨∪私?jīng)積極內(nèi)科治療無效而處于腦疝早期或前期。
?、贑T見大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5mm，基底池受壓。
?、埏B內(nèi)壓(ICP)≥30mmHg。
④年齡≤70歲。
?、菖懦到y(tǒng)疾病。
決定手術(shù)成敗和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的一個關(guān)鍵因素是手術(shù)時機(jī)的把握。許多作者認(rèn)為一旦有手術(shù)適應(yīng)證，盡早手術(shù)可減少梗死面積，降低并發(fā)癥，有利于以后康復(fù)。Reike認(rèn)為進(jìn)行手術(shù)最晚不能超過的時間是：瞳孔已有改變，并對脫水等治療無反應(yīng)。當(dāng)瞳孔已散大固定后即不宜手術(shù)，并認(rèn)為連續(xù)ICP監(jiān)測可為早期手術(shù)提供指導(dǎo)作用，一旦腦干發(fā)生不可逆損傷，手術(shù)效果必差。Koadziolka認(rèn)為在出現(xiàn)第一個腦干體征時，即一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反應(yīng)消失時宜盡快進(jìn)行開顱減壓術(shù)。而Dalashaw則認(rèn)為若神經(jīng)功能進(jìn)行性加重，不必等出現(xiàn)腦疝體征時即可行手術(shù)治療。另外對主側(cè)半球大面積腦梗死，認(rèn)為最好不行此手術(shù)，因為即使病人術(shù)后得以生存，但生活質(zhì)量較差。因此應(yīng)根據(jù)病人的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，連續(xù) CT 檢查和 ICP 監(jiān)測進(jìn)行綜合分析，決定最適合的手術(shù)時機(jī)。
(2)大面積小腦梗死：
手術(shù)適應(yīng)證及時機(jī)：小腦梗死后由于腦水腫而出現(xiàn)逐漸加重的占位效應(yīng)。表現(xiàn)為腦干受壓移位、四腦室移位變形，伴有阻塞性腦積水。臨床表現(xiàn)除小腦癥狀外，還有腦干損害和ICP升高癥狀。由于大面積小腦梗死死亡率極高，及時進(jìn)行減壓性手術(shù)的觀點已在許多學(xué)者中形成共識，并認(rèn)為手術(shù)是惟一有效的措施。
早在1956年Fairburn和Lindgren等首先報道枕下減壓術(shù)治療大面積小腦梗死。Heros認(rèn)為手術(shù)目的不是針對腦梗死本身，而是針對因腦水腫所繼發(fā)的腦干受壓和腦積水。因此對小腦梗死病人應(yīng)密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，定期復(fù)查頭顱CT和MRI。另外決定是否進(jìn)行手術(shù)治療尚需對腦干原發(fā)和繼發(fā)性損害進(jìn)行鑒別，若發(fā)病一開始就有腦干體征，表明為原發(fā)性腦干梗死，如早期結(jié)合腦血管造影和MR檢查則診斷更易明確。原發(fā)性腦干梗死不宜手術(shù)，繼發(fā)性腦干受壓則是手術(shù)指征。同時患者的年齡和全身情況也是選擇手術(shù)應(yīng)該考慮的因素。
目前對手術(shù)時機(jī)的選擇仍有爭議，多數(shù)作者認(rèn)為一旦病人出現(xiàn)神志改變即可手術(shù)。Chen等認(rèn)為內(nèi)科治療無效、病情加重、再拖延必然致死時則有手術(shù)指征。Heros曾根據(jù)小腦梗死的臨床表現(xiàn)分為三期：早期為小腦癥狀;中期為腦干受壓癥狀，但病人神志清楚;晚期病人昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，伴有呼吸循環(huán)功能異常。許多作者認(rèn)為Heros的臨床分期對手術(shù)時機(jī)的選擇有指導(dǎo)作用，Hornig根據(jù)這一分期在其治療的36例病人中發(fā)現(xiàn)：中期病人雖可保守治療持續(xù)一段時間，但多數(shù)于24h內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損害和進(jìn)入昏迷狀態(tài)，一旦進(jìn)入第三期則手術(shù)效果較差，因此他選擇治療的手術(shù)時間為第二期的早期，即使如此，他仍認(rèn)為對進(jìn)入第三期的病人，手術(shù)減壓仍是惟一有效的選擇。
二、預(yù)后
現(xiàn)代外科治療腦缺血利用半暗帶的神經(jīng)元耐受缺血的時間(治療窗)，采用各種方法恢復(fù)腦血流，挽救瀕死的神經(jīng)細(xì)胞。治療窗的大小取決于缺血時間和有效側(cè)支循環(huán)的建立。一般認(rèn)為，人類的腦缺血治療窗為缺血發(fā)生后3～6h，如側(cè)支循環(huán)好，大腦中動脈阻斷8h恢復(fù)血流，預(yù)后仍好。
