真菌性角膜潰瘍癥狀
真菌性角膜潰瘍的診斷比較困難，一般應(yīng)從下列三方面著手。
1、病史
有以下情況之一者，應(yīng)進(jìn)一步作病原體檢查。①農(nóng)村患者，起病前有稻谷等農(nóng)業(yè)外傷史，或角膜炎史，或挑除異物史。②較長(zhǎng)時(shí)間滴用或球結(jié)膜下注射多種抗生素而潰瘍未能控制者。
2、癥狀及體征
①常伴有前方積膿的白色、黃白色或灰白色潰瘍，其發(fā)展程度與病程對(duì)比，相對(duì)為慢性者。②眼部刺激癥狀與潰瘍大小對(duì)比，相對(duì)為輕微者。
3、病原
①潰瘍壞死組織進(jìn)行刮片檢查，可找到真菌菌絲；將刮片接種于真菌培養(yǎng)基上，可有真菌生長(zhǎng)。②細(xì)胞培養(yǎng)一般陰性，或僅有雜菌生長(zhǎng)。
真菌的檢查方法：取潰瘍面壞死組織進(jìn)行涂片檢查，如能找到真菌菌絲，或取壞死組織進(jìn)行培養(yǎng)，而有真菌生長(zhǎng)，是最可靠的診斷依據(jù)。采取標(biāo)本方法是先滴表面麻醉劑，然后用尖頭小刀片在浸潤(rùn)致密處刮取直徑0.5毫米潰瘍部壞死組織一小塊，作為標(biāo)本。一般先做氫氮氧化鉀涂片檢查，如果尚有標(biāo)本可取，可同時(shí)作真菌培養(yǎng)。有時(shí)，一次以兔過(guò)多損傷瞳孔區(qū)角膜，切勿在潰瘍深處采取標(biāo)本，以防潰瘍穿孔。
刮取標(biāo)本時(shí)，有時(shí)已能在真菌性與細(xì)菌性之間作出初步鑒別。一般說(shuō)來(lái)，真菌性潰瘍面的壞死組織呈“苔垢”或“牙膏”樣，質(zhì)地疏松，缺少粘性；而細(xì)菌性潰瘍面的壞死組織呈“膠凍”樣，富于粘性。
⑴真菌涂片法
取潰瘍面壞死組織一小塊置于玻片上，滴5%氫氧化鉀溶液一小滴于其上，覆以蓋玻片，略加輕壓。用高倍顯微鏡檢查，即可檢得真菌菌絲。多者常滿布視野，但少量菌絲則需仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。涂片陽(yáng)性，一般即可確定診斷。標(biāo)本需當(dāng)時(shí)檢查，不能保存。
⑵真菌培養(yǎng)法
取壞死組織一小塊，置于固體土豆或沙氏培養(yǎng)基斜面上。如能同時(shí)接種在幾個(gè)培養(yǎng)基上，則有助于提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。放在攝氏37度溫箱內(nèi)，每日觀察。接種次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未見生長(zhǎng)，即為陽(yáng)性。培養(yǎng)法可以觀察真菌菌落的形態(tài)、色澤，在顯微鏡下檢查菌絲、孢子等，以鑒別菌咱，保存菌種以及作藥物敏感度試驗(yàn)。培養(yǎng)的陽(yáng)性率一般涂片為低。
開始時(shí)僅有眼部劃物敏感或刺激感，伴有視力模糊。有外傷史者，在受傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)潰瘍，發(fā)展較緩，和外傷后迅速發(fā)展的綠膿桿菌性角膜潰瘍有所不同。
早期眼瞼紅腫及畏光流淚等刺激癥狀輕重不等，嚴(yán)重階段刺激癥狀大多反見較輕。充血常很嚴(yán)重，主要為混合性，部分病例可有少量灰白色分泌物。
由于真菌菌株的不同，感染時(shí)間的久暫以及個(gè)體情況的差異，臨床上所見到的潰瘍形態(tài)很不一致。典型的早期潰瘍呈灰白或乳白色，常為不規(guī)則形。表面粗糙，致密，略高出平面。潰瘍和浸潤(rùn)的密度分布不均勻，潰瘍與健區(qū)角膜分界大多清楚，潰瘍邊緣常不整齊。
較大的潰瘍常為黃白色，多數(shù)為不規(guī)則圓形，表面似干燥粗略，呈“苔垢”或“牙膏”樣?；|(zhì)浸潤(rùn)致密，潰瘍邊緣稍有隆起。病變?nèi)绨l(fā)展，潰瘍周圍可見結(jié)節(jié)狀或樹根樣基質(zhì)浸潤(rùn)。
有人對(duì)于真菌性角膜炎常用以下名稱描述。
菌絲苔波：是附著在潰瘍表面的菌絲和壞死組織。色白不透明，微隆起，與健區(qū)角膜分界清楚。可刮除，刮除后的潰瘍面較透明。
菌絲灶：是真菌菌絲長(zhǎng)入角膜基質(zhì)的病灶。表面微隆起干燥粗糙。混濁區(qū)的浸潤(rùn)密度濃淡不一致。質(zhì)地較硬，用刀刮時(shí)，刀尖上附著的刮物很疏松。刮過(guò)后的潰瘍?nèi)曰鞚岵煌该鳌?/p>
菌絲灶邊緣：有些潰瘍邊緣毛糙不齊。有時(shí)伸出樹根浸潤(rùn)，稱為“偽足”；或在潰瘍周圍出現(xiàn)孤立的結(jié)節(jié)狀圓形浸潤(rùn)點(diǎn)，稱為“衛(wèi)星灶”。
反應(yīng)環(huán)：在菌絲灶的周圍有一圈炎性細(xì)菌浸潤(rùn)，一般不太寬，約1～2毫米，是機(jī)體對(duì)菌絲的防衛(wèi)反應(yīng)。有人稱做“免疫環(huán)”。
分界溝：位于菌絲灶和反應(yīng)環(huán)中間。此處炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)最多，是淺層組織壞死，輕度低陷而成的淺溝。
真菌性角膜潰瘍的裂隙燈檢查，潰瘍的發(fā)展由淺層到深層。早期潰瘍?yōu)闇\表性，角膜厚度幾乎無(wú)甚改變。潰瘍底部為濃密的基質(zhì)浸潤(rùn)，可達(dá)角膜全層的0.2、0.4、0.6不等?；|(zhì)水腫雖輕，但常為全層性。正對(duì)菌絲灶后面的內(nèi)皮，常有水腫粗糙及增厚，同時(shí)伴有皺褶，有人稱做“內(nèi)皮斑塊”。有時(shí)整個(gè)角膜出現(xiàn)彌漫性霧狀水腫，提示潰瘍?cè)诎l(fā)展中。
潰瘍的發(fā)展過(guò)程，常先在周圍或底部出現(xiàn)浸潤(rùn)，繼而形成膿瘍，膿瘍壞死而成潰瘍，潰瘍面壞死組織不斷融解脫落，使角膜逐漸變薄，最后導(dǎo)致穿孔。
穿孔一般較緩慢，位置、大小及形態(tài)不定。穿孔處經(jīng)常微隆起，每有虹膜顯露，中央穿孔時(shí)角膜略呈圓錐形。穿孔發(fā)生率約10%左右。
有時(shí)壞死組織雖未脫落，角膜即已出現(xiàn)“漏水”現(xiàn)象，以至前房在不知不覺(jué)中消失。又有時(shí)在壞死的角膜組織中，顯露少許虹膜組織，亦是潰瘍穿孔的另一種跡象。
潰瘍一旦穿孔，炎癥漸見減輕，但較在面積的穿孔，前房多數(shù)很難再度形成。潰瘍壞死組織不斷脫落，可使透明的后彈力層完全暴露，虹膜清晰可見，由于抵擋不住正常的眼內(nèi)壓，進(jìn)而發(fā)展成角膜局部或全部葡萄腫。
當(dāng)潰瘍趨向愈合時(shí)，眼痛減輕，刺激癥狀改善，粘性分泌物消失，潰瘍色澤由黃白轉(zhuǎn)變?yōu)榛野咨?，潰瘍表面清潔，周圍上皮向?nèi)生長(zhǎng)，熒光素著色范圍縮小。前房積膿和丁道爾現(xiàn)象以及角膜后沉著物減少。潰瘍愈合后，角膜基質(zhì)仍有浸潤(rùn)及水腫，常需歷時(shí)數(shù)月才能吸收。
潰瘍愈合過(guò)程中可有新生血管伸入。細(xì)長(zhǎng)單枝者少見，密集粗短的每見于菌絲灶周圍，頗似角膜變小，角膜緣內(nèi)移。
嚴(yán)重的虹膜睫狀炎反應(yīng)，是真菌性角膜潰瘍特征之一。約50%病例可有前房積膿，自1毫米或2～3毫米，少數(shù)病例積膿可達(dá)前房一半以上，甚至充滿整個(gè)前房。積肥膿呈乳白或淡黃色，前者為潰瘍?cè)缙诂F(xiàn)象，而后者常代表炎癥發(fā)展至嚴(yán)重階段。膿液粘稠，不易移動(dòng)。潰瘍、膿瘍以及前房積膿三者時(shí)在形態(tài)上融為一體，易于混淆，需裂隙燈切面檢查，才能區(qū)別。
角膜后沉淀物有兩種類型，一種是棕灰色的粉末狀或細(xì)顆粒狀，每見于潰瘍?cè)缙?，面積較小的病例，前房大多無(wú)膿或少量積膿。另一類是淡黃色漿糊樣片狀，或者是灰白色斑塊狀，附著于粗糙的角膜內(nèi)皮面上，通常伴有前房積膿。前房積膿如果未能吸收，最后在前房角、虹膜、晶體表面形成機(jī)化膜。
真菌性角膜潰瘍已經(jīng)愈合，上皮生長(zhǎng)，熒光素完全不染色時(shí)，在短期內(nèi)仍有復(fù)發(fā)可能，這是同細(xì)菌性潰瘍不同之處。
