心房顫動(dòng)癥狀診斷
（一）臨床表現(xiàn)
1.陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)
(1)男性患者多見：常無器質(zhì)性心臟病。
(2)陣發(fā)性心房顫動(dòng)可頻繁發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖可見發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到幾個(gè)小時(shí)不等。
(3)常伴有頻發(fā)房性期前收縮，房性期前收縮可誘發(fā)心房顫動(dòng)。
(4)房性期前收縮的聯(lián)律間期多數(shù)<500ms，常有P-on-T現(xiàn)象，并誘發(fā)短陣心房顫動(dòng)。
(5)激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)可誘發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)作。
(6)年齡較輕的局灶起源性心房顫動(dòng)患者心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)相對(duì)少。心房常不大，多數(shù)為一支肺靜脈受累。
(7)陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，如頻率不快，可無明顯癥狀。如心率快，患者訴心悸、心慌、胸悶、氣短、心臟亂跳、煩躁、乏力等。聽診心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、快慢不一及脈短拙、多尿等。如心室率過快還可引起血壓降低甚至暈厥。
2.持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)
(1)持續(xù)性(或慢性)心房顫動(dòng)的癥狀與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，也與心室率快慢有關(guān)?？捎行募?、氣短、胸悶、乏力，尤其在體力活動(dòng)后心室率明顯增加，并可出現(xiàn)暈厥，尤其是老年患者，由于腦缺氧及迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。
(2)心律不規(guī)則：第1心音強(qiáng)弱不均、間隔不一。未經(jīng)治療的心房顫動(dòng)心室率一般在80～150次/min，很少超過170次/min。心率>100次/min，稱快速性心房顫動(dòng);>180次/min稱極速性心房顫動(dòng)。有脈短拙。
(3)可誘發(fā)心力衰竭或使原有心力衰竭或基礎(chǔ)心臟病加重，特別是當(dāng)心室率超過150次/min時(shí)，可加重心肌缺血癥狀或誘發(fā)心絞痛。
(4)血栓形成易感性增強(qiáng)，因而易發(fā)生栓塞并發(fā)癥。心房顫動(dòng)持續(xù)3天以上者，心房?jī)?nèi)即可有血栓形成。年齡大、有器質(zhì)性心臟病、左心房?jī)?nèi)徑增大、血漿纖維蛋白增加均是發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。
（二）心房顫動(dòng)的特殊類型：
1.迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱迷走神經(jīng)性心房顫動(dòng))
各種心律失常都會(huì)受到自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，只是程度輕重不同。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)刺激迷走神經(jīng)可誘發(fā)心房顫動(dòng)。1978年Coumel提出迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)，現(xiàn)已證實(shí)其并非少見。其特點(diǎn)如下：
(1)臨床特點(diǎn)：
?、偈状伟l(fā)作者的年齡在30～50歲，年齡范圍為25～65歲。男女之比為4∶1。
?、趲缀踔话l(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的患者。
③多數(shù)患者常經(jīng)過幾年藥物治療，但療效差，病情加重后才就診，臨床病史常為2～15年。
(2)發(fā)作模式特點(diǎn)：
①發(fā)作多在夜間、休息時(shí)，很少或從不發(fā)生在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)興奮時(shí)。
②發(fā)作常與進(jìn)食相關(guān)，尤其在晚餐后，因早餐、午餐時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)較強(qiáng)。飲酒是促發(fā)因素。陣發(fā)性房顫主要在夜間發(fā)作，常在早晨恢復(fù)竇性心律。
?、蹤C(jī)械性或藥物刺激興奮迷走神經(jīng)?？烧T發(fā)心房顫動(dòng)。
?、軒缀跛谢颊叨茧S病程進(jìn)展而發(fā)作趨向頻繁：一般從每年發(fā)作幾次到每月、每周、甚至每天發(fā)作幾次。發(fā)作持續(xù)時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)逐漸延長(zhǎng)。均為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，沒有或極少變?yōu)槌掷m(xù)性心房顫動(dòng)。
(3)心電圖特點(diǎn)：
?、侔l(fā)作前可見竇性心律的減慢，呈竇性心動(dòng)過緩(表明迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng))，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)個(gè)心動(dòng)周期，當(dāng)達(dá)到一定臨界程度時(shí)才發(fā)作，多數(shù)病例的臨界心率在60次/min以下。
?、诔穆蕼p慢外，發(fā)作前的幾分鐘或幾十分鐘，?？沙霈F(xiàn)房性期前收縮或房性期前收縮二聯(lián)律。
?、郯l(fā)作過程中，?？梢姷叫姆款潉?dòng)與Ⅰ型、心房撲動(dòng)交替發(fā)生，或混合存在。
④多年隨訪不發(fā)展為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
?、菝宰呱窠?jīng)可使心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電位和不應(yīng)期縮短，并伴房?jī)?nèi)興奮傳導(dǎo)的減弱，因此不十分提前的房性期前收縮也可誘發(fā)心房顫動(dòng)。
(4)治療：
?、偎幬镏委煟憾鄶?shù)抗心律失常藥物治療無效是迷走神經(jīng)性心房顫動(dòng)的一個(gè)特點(diǎn)。洋地黃不能預(yù)防心房顫動(dòng)，反而促進(jìn)其發(fā)生。維拉帕米或β-受體阻滯藥能使其發(fā)作更加頻繁，故均禁用。ⅠA類藥最初有效，治療時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，因耐藥而治療無效。丙吡胺、奎尼丁有效率達(dá)20%以上，前者作用更明顯。胺碘酮的有效率達(dá)40%～50%。目前認(rèn)為氟卡尼與胺碘酮合用療效顯著，但仍有相當(dāng)數(shù)量的病例無效，發(fā)作頻繁。癥狀明顯。
?、谛姆科鸩委煟航陙碇鲝埌仓萌斯ば呐K起搏器(永久)，因起搏治療除有明顯的血流動(dòng)力學(xué)益處外，還有明顯的抗心律失常作用。多選用AAI起搏器，伴有房室結(jié)功能不全或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，選用DDD起搏器。
2.交感神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性心房顫動(dòng) 有下列特點(diǎn)：
(1)在沒有器質(zhì)性心臟病的患者中，此型心房顫動(dòng)比迷走神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生率要明顯的低，很少見?？梢娪诩谞钕俟δ芸哼M(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等患者。有學(xué)者認(rèn)為，在器質(zhì)性心臟病中的陣發(fā)性心房顫動(dòng)大多是交感神經(jīng)介導(dǎo)的。
(2)無年齡、性別差異。
(3)白天發(fā)作為主要特點(diǎn)，尤其易在早晨發(fā)作，常在情緒波動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中發(fā)作。
(4)發(fā)作時(shí)常伴有多尿、尿頻癥狀。
(5)病史或動(dòng)態(tài)心電圖記錄顯示，在心房顫動(dòng)發(fā)作前發(fā)生竇性心跳加快，可達(dá)90次/min以上。
(6)在發(fā)作中有心房顫動(dòng)與房性心動(dòng)過速混合存在或交替出現(xiàn)，很少出現(xiàn)典型的心房撲動(dòng)。
(7)交感神經(jīng)興奮劑(如異丙腎上腺素等)可誘發(fā)其發(fā)作。
(8)可選用β受體阻滯藥、地高辛、ⅠA或ⅠC類抗心律失常藥及胺碘酮等治療。
(9)心房起搏治療是無效的。
3.心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)
心房顫動(dòng)時(shí)下傳的心室搏動(dòng)。其QRS波形態(tài)可以正常或異常。異常的QRS波可由同時(shí)合并束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)所引起。心房顫動(dòng)時(shí)由于心室率多快速而不規(guī)則，常有：①Ashman現(xiàn)象，即長(zhǎng)R-R間期后的短間期的QRS波出現(xiàn)單個(gè)差異性傳導(dǎo);②心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)的蟬聯(lián)現(xiàn)象。心房顫動(dòng)比心房撲動(dòng)及房性心動(dòng)過速更易產(chǎn)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖特點(diǎn)：
(1)心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)畸形的QRS波與前一個(gè)QRS波聯(lián)律間期愈短，愈寬大畸形，且聯(lián)律間期不固定。差異性傳導(dǎo)的QRS波前面的R-R間期愈長(zhǎng)愈容易出現(xiàn)畸形，即畸形QRS波群有長(zhǎng)間歇、短聯(lián)律間期規(guī)律。
(2)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)畸形的QRS波多呈右束支阻滯型，V1導(dǎo)聯(lián)多為三相型的QRS波群，QRS波的起始向量與正常下傳者相同。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)有時(shí)也可呈左束支阻滯型，此時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)的r波小于不伴差異性傳導(dǎo)的r波。
(3)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)畸形QRS波無固定聯(lián)律間期(配對(duì)間期)，其后也無代償間歇。
(4)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波畸形，多在心室率較快的情況下出現(xiàn)，心室率減慢后消失。
(5)同一導(dǎo)聯(lián)上可見不同程度的QRS波增寬及變形。
(6)心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，QRS波時(shí)限大多在0.12～0.14s，偶爾心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)呈左束支阻滯圖形時(shí)(多發(fā)生在左束支有3相阻滯時(shí))，QRS時(shí)限可>0.14s，但<0.16s。如>0.16s則系室性心動(dòng)過速。心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，如能采取措施減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率，差異性傳導(dǎo)可終止。
4.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)
(1)發(fā)生率較高：顯性預(yù)激綜合征比隱性預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率高。
(2)發(fā)生機(jī)制：尚不清楚，有三種可能：①預(yù)激綜合征引起的房室折返性心動(dòng)過速。由于心室率過快，可導(dǎo)致心房肌缺血及心電不穩(wěn)定引起心房?jī)?nèi)微折返而發(fā)生心房顫動(dòng);②室性期前收縮經(jīng)房室旁路逆?zhèn)髦列姆窟m逢心房易顫期而發(fā)生心房顫動(dòng);③旁道前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短者容易發(fā)生心房顫動(dòng)。
(3)臨床特點(diǎn)：
?、傩氖衣屎芸欤憾喑蕵O速型心房顫動(dòng)，心室率多為160～250次/min。
②血流動(dòng)力學(xué)受到嚴(yán)重影響：患者出現(xiàn)頭暈、暈厥、休克，可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)、阿-斯綜合征。
(4)心電圖有下述幾種表現(xiàn)：
①心房激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳：QRS波的形態(tài)、時(shí)限均正常。這類心電圖見于隱匿性旁路患者及顯性旁路不應(yīng)期較長(zhǎng)者。
?、谛姆考?dòng)大部或全部經(jīng)旁路下傳：各導(dǎo)聯(lián)QRS波明顯增快類似室性心動(dòng)過速。
?、坌姆考?dòng)經(jīng)房室結(jié)及旁路下傳多變：同一導(dǎo)聯(lián)QRS波群寬度及時(shí)限不相等，R-R間期不等。
5.心房顫動(dòng)揭示潛在性預(yù)激綜合征
潛在性預(yù)激綜合征是間歇性預(yù)激綜合征中的一種特殊類型，旁路有前傳能力，但在常規(guī)心電圖中未能顯現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)這種病例只出現(xiàn)在心房顫動(dòng)時(shí)，或在應(yīng)用洋地黃治療心房顫動(dòng)時(shí)才出現(xiàn)，當(dāng)心房顫動(dòng)糾正，預(yù)激綜合征也消失。
6.心房顫動(dòng)合并房室傳導(dǎo)阻滯
(1)心房顫動(dòng)合并二度房室傳導(dǎo)阻滯：既往的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)時(shí)R-R間期單個(gè)出現(xiàn)≥1.5s或連續(xù)出現(xiàn)R-R間期為1.2～1.5s時(shí)即可診斷。但一些學(xué)者報(bào)道對(duì)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者行電擊復(fù)律后竇性心律出現(xiàn)，心房顫動(dòng)消失，除個(gè)別出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯外，絕大多數(shù)并未出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)，故認(rèn)為上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不能成立，應(yīng)稱其為伴有長(zhǎng)間歇的心房顫動(dòng)。
有人提出當(dāng)出現(xiàn)上述情況伴有心力衰竭時(shí)的洋地黃應(yīng)用問題。認(rèn)為如平均心室率在60次/min以上，R-R間期即使超過1.5s，無洋地黃中毒的其他臨床和心電圖表現(xiàn)，可不停用洋地黃;如平均心室率<60次/min，又有較多長(zhǎng)的R-R間歇，即使不是洋地黃中毒，也應(yīng)慎用洋地黃(不用或停用)。
(2)心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯：特點(diǎn)是在心房顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)緩慢而規(guī)則的心室率(<60次/min)，心室率的QRS波系室上性者，頻率在40～60次/min時(shí)為房室交接區(qū)性逸搏心律;如QRS波寬大畸形、時(shí)限≥0.12s，頻率在25～40次/min時(shí)為室性逸搏心律。無心室奪獲。
7.心房分離的孤立性心房顫動(dòng)
孤立性心房顫動(dòng)(independent atrial fibrillation)極少見。當(dāng)心房呈現(xiàn)分離狀態(tài)(心房分離)時(shí)，心房肌有某一局限性部位呈心房顫動(dòng)不能下傳心室;而其他部位仍由竇房結(jié)控制能下傳控制心室，心電圖上在P-P之間可見孤立性心房顫動(dòng)波，形成竇性心律伴孤立性心房顫動(dòng)型心房分離。
