臨床表現(xiàn)
起病緩慢，部分患者可長(zhǎng)期無癥狀，但血清蛋白電泳發(fā)現(xiàn)有單克隆經(jīng)過免疫球蛋白(IG)峰，或尿中輕鏈陽(yáng)性，稱之為“骨髓瘤前期”，此期可長(zhǎng)達(dá)3～5年.主要臨床表現(xiàn)分為以下兩類：
骨髓瘤細(xì)胞對(duì)各組織浸潤(rùn) ①對(duì)骨骼的浸潤(rùn)。最常侵犯的骨骼是顱骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢長(zhǎng)骨的近側(cè)端。由于瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)無限增殖，導(dǎo)致彌漫性骨質(zhì)疏松或限性骨質(zhì)破壞。骨痛是最常見的早期癥狀，以腰部最為多見，其次為胸骨、肋骨與四肢骨。初起時(shí)疼痛可為間發(fā)性或游走性，后漸加重而呈持續(xù)性。局部有壓痛、隆起或波動(dòng)感;可伴發(fā)病理性骨折，經(jīng)常不在負(fù)重部位，常有幾處骨折同時(shí)發(fā)生。 X射線檢查可問題發(fā)現(xiàn)典型的多發(fā)性溶骨性病變、彌漫性骨質(zhì)疏松、病理性骨折等，有助診斷。②對(duì)骨髓的浸潤(rùn)。瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)大量增殖，引起骨髓象的明顯改變、增生減低、活躍或明顯活躍。特點(diǎn)是骨髓瘤細(xì)胞占10～90%，細(xì)胞體積大小不等，直徑15～30μm，卵圓形或圓形，胞漿豐富，呈深藍(lán)或亮藍(lán)色，可有空泡，核旁透明區(qū)不明顯。核圓形或橢圓形，偏于細(xì)胞一側(cè)，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，含1～2個(gè)核仁，大而明顯。有時(shí)一細(xì)胞內(nèi)可見2～3個(gè)細(xì)胞核.成熟紅細(xì)胞常呈錢串狀排列。在周圍血象中，表現(xiàn)為進(jìn)行性正常細(xì)胞、正常色素型貧血。在涂片中，紅細(xì)胞呈錢串狀。白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)可正?；蚱?，晚期表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。③對(duì)其他器官的浸潤(rùn)。由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫或?qū)δX和脊髓的浸潤(rùn)、可引起神經(jīng)痛，感覺異常，甚至癱瘓。由于瘤細(xì)胞在全身的浸潤(rùn)，使肝、脾、淋巴結(jié)腫大，以肝大為多見。亦可侵及其他臟器，引起相應(yīng)的臨床小組表現(xiàn)。因骨破壞和骨質(zhì)吸收，大量鈣入血，加之M蛋白與鈣結(jié)合使結(jié)合鈣增加，可致高鈣血癥和尿鈣增多。
與M蛋白有關(guān)的臨床表現(xiàn) 有以下各種表現(xiàn)：①尿蛋白，約40～70%骨髓瘤患者，尿中出現(xiàn)Ig的輕鏈，稱之為本斯·瓊斯氏蛋白，系由于瘤細(xì)胞合成的Ig分子中輕鏈多于重鏈，輕鏈分子小，可自腎小球?yàn)V過而出現(xiàn)在尿中，輕鏈量少時(shí)不易檢出，以濃縮尿作電泳則陽(yáng)性率高。②血沉增速，第 小時(shí)增快至100mm以上。③出血傾向，血小板減少以及M蛋白引起的血流滯緩、血管壁損害、血小板與凝血因子功能的障礙，患者常有出血傾向，表治療現(xiàn)為粘膜滲血、皮膚紫癜，晚期可有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血，造成嚴(yán)重后果。④腎功能衰竭，由于輕鏈在腎小管的沉積，高鈣血癥與高尿酸血癥使腎小管重吸收的功能遭受損害，瘤細(xì)胞對(duì)腎的浸潤(rùn)等原因，國(guó)內(nèi)慢性腎功能不全是本病顯著的特征之一成為。病程晚期，尿毒癥可成為多種致死的原因。⑤易受感染，正常Ig含量的減低常導(dǎo)致等獎(jiǎng)免疫功能障礙?；颊叱Ｓ?a >反復(fù)感染，以肺部和尿路感染較為多見。⑥高粘滯度綜合征，大量單克隆Ig提高血液粘滯度，使血流遲緩，引起微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜、腦、腎等器官尤易受到損傷，引起頭暈、視力障礙、手足麻木等癥狀，嚴(yán)重影響大腦功能時(shí)可導(dǎo)致昏迷。本綜合征多見于 IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血癥。⑦雷諾氏現(xiàn)象，部分患者的單克隆Ig是冷沉淀球蛋白，遇冷時(shí)球蛋白凝集沉淀，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)手足紫紺、冰冷、麻木或疼痛等現(xiàn)象，遇熱后癥狀緩解。⑧淀粉樣變性，少數(shù)患者伴發(fā)淀粉樣變性，淀粉樣物質(zhì)廣泛沉積于組織、器官和腫瘤中，引起周圍神經(jīng)、腎、心、肝、脾的病變 導(dǎo)致肝、脾腫大，關(guān)節(jié)疼痛，神經(jīng)功能異常等臨床表現(xiàn)。
1.骨痛 骨痛是本病的主要癥狀之一。疼痛程度輕重不一，早期常是輕度的、暫時(shí)的，隨著病程進(jìn)展可以變?yōu)槌掷m(xù)而嚴(yán)重。疼痛劇烈或突然加劇，常提示發(fā)生了病理性骨折。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院125例MM首發(fā)癥狀分析，80例(64.0%)以骨痛為主訴，骨痛部位以腰骶部最常見(28.0%)，其次為胸肋骨(27.0%)，四肢長(zhǎng)骨較少(9.0%)，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛。絕大多數(shù)(90%～93%)患者在全病程中都會(huì)有不同程度的骨痛癥狀，但確有少數(shù)患者始終無骨痛。
除骨痛、病理骨折外，還可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細(xì)胞自骨髓向外浸潤(rùn)，侵及骨皮質(zhì)、骨膜及鄰近組織，形成腫塊。在多發(fā)性骨髓瘤，這種骨骼腫塊常為多發(fā)性，常見部位是胸肋骨、鎖骨、頭顱骨、鼻骨、下頜骨及其他部位。與孤立性漿細(xì)胞瘤不同的是，其病變不僅是多發(fā)的，而且骨髓早已受侵犯，并有大量單克隆免疫球蛋白的分泌。
2.貧血及出血傾向 貧血是本病另一常見臨床表現(xiàn)。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院125例分析，絕大多數(shù)(90%)患者都在病程中出現(xiàn)程度不一的貧血，其中部分(10.4%)患者是以貧血癥狀為主訴而就診。貧血程度不一，一般病程早期較輕、晚期較重，血紅蛋白可降到<50g/L。造成貧血的主要原因是骨髓中瘤細(xì)胞惡性增生、浸潤(rùn)，排擠了造血組織，影響了造血功能。此外，腎功不全、反復(fù)感染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素也會(huì)造成或加重貧血。
出血傾向在本病也不少見。北京協(xié)和醫(yī)院125例中8例是以出血為首發(fā)癥狀而就醫(yī)，而在病程中出現(xiàn)出血傾向者可達(dá)10%～25%。出血程度一般不嚴(yán)重，多表現(xiàn)為黏膜滲血和皮膚紫癜，常見部位為鼻腔、牙齦、皮膚，晚期可能發(fā)生內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血的原因是血小板減少和凝血障礙。血小板減少是因骨髓造血功能受抑，凝血障礙則因大量單克隆免疫球蛋白覆蓋于血小板表面及凝血因子(纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等)表面，影響其功能，造成凝血障礙。免疫球蛋白異常增多使血液黏度增加，血流緩慢不暢，損害毛細(xì)血管，也可造成或加重出血。
3.反復(fù)感染 本病患者易發(fā)生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多見，其次是泌尿系感染和敗血癥。病毒感染中以帶狀皰疹、周身性水痘為多見。北京協(xié)和醫(yī)院125例中以發(fā)熱、感染為主訴而就醫(yī)者18例(占14.4%)，其中多數(shù)系肺部感染。部分患者因反復(fù)發(fā)生肺炎住院，進(jìn)一步檢查方確診為MM并發(fā)肺炎。對(duì)晚期MM患者而言，感染是重要致死原因之一。本病易感染的原因是正常多克隆B細(xì)胞——漿細(xì)胞的增生、分化、成熟受到抑制，正常多克隆免疫球蛋白生成減少，而異常單克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，致使機(jī)體免疫力減低，致病菌乘虛而入。此外，T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量及功能異常，以及化療藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也增加了發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。
4.腎臟損害 腎臟病變是本病比較常見而又具特征性的臨床表現(xiàn)。由于異常單克隆免疫球蛋白過量生成和重鏈與輕鏈的合成失去平衡，過多的輕鏈生成，相對(duì)分子質(zhì)量?jī)H有23000的輕鏈可自腎小球?yàn)V過，被腎小管重吸收，過多的輕鏈重吸收造成腎小管損害。此外，高鈣血癥、高尿酸血癥、高黏滯綜合征、淀粉樣變性及腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，均可造成腎臟損害?；颊呖捎?a >蛋白尿、本-周(Bence- Jones)蛋白尿、鏡下血尿，易被誤診為“腎炎”。最終發(fā)展為腎功能不全。腎功能衰竭是MM的致死原因之一。在大多數(shù)情況下，腎功能衰竭是慢性、漸進(jìn)性的，但少數(shù)情況下可發(fā)生急性腎功能衰竭，主要誘因是高鈣血癥和脫水，若處理及時(shí)得當(dāng)，這種急性腎功能衰竭還可逆轉(zhuǎn)。
5.高鈣血癥 血鈣升高是由于骨質(zhì)破壞使血鈣逸向血中、腎小管對(duì)鈣外分泌減少及單克隆免疫球蛋白與鈣結(jié)合的結(jié)果。高鈣血癥的發(fā)生率報(bào)告不一，歐美國(guó)家MM患者在診斷時(shí)高鈣血癥的發(fā)生率為10%～30%，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)可達(dá)30%～60%。我國(guó)MM患者高鈣血癥的發(fā)生率約為16%，低于西方國(guó)家。高鈣血癥可引起頭痛、嘔吐、多尿、便秘，重者可致心律失常、昏迷甚至死亡。鈣沉積在腎臟造成腎臟損害，重者可引起急性腎功能衰竭，威脅生命，故需緊急處理。
6.高黏滯綜合征 血中單克隆免疫球蛋白異常增多，一則包裹紅細(xì)胞，減低紅細(xì)胞表面負(fù)電荷之間的排斥力而導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生聚集，二則使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不暢，造成微循環(huán)障礙，引起一系列臨床表現(xiàn)稱為高黏滯綜合征。常見癥狀有頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功能不全，嚴(yán)重影響腦血流循環(huán)時(shí)可導(dǎo)致意識(shí)障礙、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷。眼底檢查可見視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張呈結(jié)袋狀擴(kuò)張似“香腸”，伴有滲血、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影響其功能，加之血流滯緩損傷毛細(xì)血管壁，故常有出血傾向，尤以黏膜滲血(鼻腔、口腔、胃腸道黏膜)多見。在老年患者，血液黏度增加、貧血、血容量擴(kuò)增可導(dǎo)致充血性心力衰竭發(fā)生。雷諾現(xiàn)象也可發(fā)生。
高黏滯綜合征的發(fā)生既與血中免疫球蛋白濃度有關(guān)，也與免疫球蛋白類型有關(guān)。當(dāng)血液黏度(血漿或血清黏度)超過正常3倍以上、血中單克隆免疫球蛋白濃度超過30g/L時(shí)，易發(fā)生高黏滯綜合征。在各種免疫球蛋白類型中，IgM相對(duì)分子質(zhì)量大、形狀不對(duì)稱，并有聚集傾向，故最易引起高黏滯綜合征。其次，IgA和IgG3易形成多聚體，故也較易引起高黏滯綜合征。
7.高尿酸血癥 血尿酸升高>327μmol/L者在MM常見。北京協(xié)和醫(yī)院MM 91例中，61例(67%)有高尿酸血癥。血尿酸升高是由于瘤細(xì)胞分解產(chǎn)生尿酸增多和腎臟排泄尿酸減少的結(jié)果。血尿酸升高雖然很少引起明顯臨床癥狀，但可造成腎臟損害，應(yīng)予預(yù)防和處理。
8.神經(jīng)系統(tǒng)損害 瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高黏滯綜合征、淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機(jī)械性壓迫，均可成為引起神經(jīng)系統(tǒng)病變和癥狀的原因。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，既可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病和神經(jīng)根綜合征，也可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。胸椎、腰椎的壓縮性病理性骨折可造成截癱。北京協(xié)和醫(yī)院125例中12例有神經(jīng)系統(tǒng)病變，周圍神經(jīng)病變3例、神經(jīng)根損害3例、顱內(nèi)損害2例、脊髓受壓而致截癱4例。
9.淀粉樣變性 免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀于組織器官中即是本病的淀粉樣變性。受累的組織器官常較廣泛，舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝、脾、腎、腎上腺、肺等均可被累及，可引起舌肥大、腮腺腫大、皮膚腫塊或苔蘚病、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、腹瀉或便秘、外周神經(jīng)病、肝脾腫大、腎功能不全，等等。淀粉樣變性的診斷依賴組織活檢病理學(xué)檢查，包括形態(tài)學(xué)、剛果紅染色及免疫熒光檢查。歐美國(guó)家報(bào)告淀粉樣變性在MM的發(fā)生率為10%～15%，而我國(guó)的發(fā)生率為1.6%～5.6%。由淀粉樣變性損害正中神經(jīng)引起的“腕管綜合征”(carpal tunnel syndrome)在西方國(guó)家多見，而國(guó)內(nèi)尚未見有報(bào)告。
10.肝脾腫大及其他 瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、淀粉樣變性導(dǎo)致肝脾腫大。肝大見于半數(shù)以上患者，脾大見于約20%患者，一般為肝、脾輕度腫大。淋巴結(jié)一般不腫大。少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、類風(fēng)濕樣結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)。皮膚損害如瘙癢、紅斑、壞疽樣膿皮病、多毛僅見于少數(shù)患者。個(gè)別患者有黃瘤病，據(jù)認(rèn)為是單克隆免疫球蛋白與脂蛋白結(jié)合的結(jié)果。
診斷
診斷本病的主要依據(jù)有：血清蛋白電泳出現(xiàn)M蛋白峰;骨骼X射線檢查示多處溶骨性改變;骨髓涂片中找到大量骨髓瘤細(xì)胞。若三項(xiàng)中有兩項(xiàng)陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)，即可作出一項(xiàng)診斷。
多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，且多變異型，易與其他疾病混淆，誤診及漏診發(fā)生率較高。因此，制定多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)有重要的臨床意義。多發(fā)性骨髓瘤的診斷，需依據(jù)對(duì)患者的臨床癥狀、體征及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(重點(diǎn)是骨髓象、M成分和骨質(zhì)病變檢查)的結(jié)果綜合分析。當(dāng)多發(fā)性骨髓瘤的診斷確定之后，為了制定正確的治療策略，還需進(jìn)一步明確多發(fā)性骨髓瘤的分型和臨床分期，并評(píng)估其預(yù)后因素。
世界衛(wèi)生組織(WHO)于2001年組織有關(guān)專家在審閱、參考已有的各家多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)之后，制定了多發(fā)性骨髓瘤(MM)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.WHO診斷MM的標(biāo)準(zhǔn)
(1)診斷MM要求具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或者具有至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括①項(xiàng)和②項(xiàng)。病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀。
(2)主要標(biāo)準(zhǔn)：
①骨髓中漿細(xì)胞增多(>30%)。
②組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤。
③M成分：血清IgG>3.5g/dl或IgA>2.0g/d1,尿本-周蛋白>1g/24h。
(3)次要標(biāo)準(zhǔn)：
①骨髓中漿細(xì)胞增多(10%～30%)。
?、贛成分存在但水平低于上述水平。
③有溶骨性病變。
?、?a >正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG<600mg/dl，IgA<100mg/dl，IgM<50mg/dl。
2.我國(guó)國(guó)內(nèi)MM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)的血液學(xué)家根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床研究結(jié)果并參照國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)而制定。
(1)骨髓中漿細(xì)胞>15%并有異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤。
(2)血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白(M成分)：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgD>2.0g/L,IgE>2.0g/L，IgM>15g/L，或尿中單克隆免疫球蛋白輕鏈(本-周蛋白)>10g/24h。少數(shù)病例可出現(xiàn)雙克隆或三克隆性免疫球蛋白。
(3)無其他原因的溶骨性病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。
符合上述3項(xiàng)或符合(1) (2)或(1) (3)項(xiàng)，即可診斷為MM。但是診斷IgM型MM時(shí)，除符合(1)項(xiàng)和(2)項(xiàng)外，尚需具備典型的MM臨床表現(xiàn)和多部位溶骨性病變。只具有(1)項(xiàng)和(3)項(xiàng)者屬不分泌型MM，需進(jìn)一步鑒別屬不合成型抑或合成而不分泌型。對(duì)僅有(1)和(2)項(xiàng)者(尤其骨髓中無原漿、幼漿細(xì)胞者)，須除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥(MGUS)。
綜觀國(guó)內(nèi)、國(guó)外制定的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以歸納為3個(gè)方面：①骨髓中漿細(xì)胞異常增生，必須強(qiáng)調(diào)不僅是漿細(xì)胞數(shù)量增多，而且必須有骨髓瘤細(xì)胞(原漿、幼漿細(xì)胞)出現(xiàn)。因?yàn)?a >反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥骨髓中漿細(xì)胞可能>10%而達(dá)到20%～30%,但不會(huì)出現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞。②血和尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白或其輕鏈且水平較高。③骨質(zhì)改變，即彌漫性骨質(zhì)疏松和多發(fā)性溶骨性病變。符合上述3方面的病變或符合第①+②項(xiàng)或第①+③項(xiàng)病變均可診斷為MM。
3.分型 應(yīng)用血清蛋白電泳、免疫電泳、輕鏈定量方法，可確定骨髓瘤細(xì)胞是否分泌單克隆免疫球蛋白以及所分泌的單克隆免疫球蛋白的類型。根據(jù)骨髓瘤細(xì)胞是否分泌和分泌的單克隆免疫球蛋白類型的不同，可將多發(fā)性骨髓瘤分為下述8個(gè)類型：
(1)IgG型：其單克隆免疫球蛋白的重鏈?zhǔn)铅面?，輕鏈?zhǔn)铅舒溁颚随?。IgG型是最常見的MM亞型，約占MM的50%左右。此型具有MM的典型臨床表現(xiàn)。此外，正常免疫球蛋白減少在此型尤為顯著，繼發(fā)感染更為常見。
(2)IgA型：其單克隆免疫球蛋白的重鏈?zhǔn)铅伶湥p鏈?zhǔn)铅舒溁颚随?。IgA型約占MM的15%～20%。除具有MM的一般表現(xiàn)外，尚有骨髓瘤細(xì)胞呈火焰狀、IgA易聚集成多聚體而引起高黏滯血癥、易有高鈣血癥和高膽固醇血癥等特點(diǎn)。在血清蛋白電泳上，單克隆IgA所形成的M成分常處于α2區(qū)而非γ區(qū)。
(3)輕鏈型：其單克隆免疫球蛋白是單克隆κ鏈或單克隆λ鏈，而重鏈缺如。此型約占MM的15%～20%。由于輕鏈的分子量?jī)H23000，遠(yuǎn)小于血清白蛋白(分子量69000)，故在血清蛋白電泳上不出現(xiàn)M成分，必須應(yīng)用免疫電泳和輕鏈定量測(cè)定，方可發(fā)現(xiàn)患者血和尿中存在大量單克隆輕鏈(尿本-周蛋白陽(yáng)性)。此型瘤細(xì)胞常分化較差，增殖迅速，骨骼破壞多見，腎功能損害較重。
(4)IgD型：其單克隆免疫球蛋白的重鏈?zhǔn)铅逆?，輕鏈?zhǔn)铅舒溁颚随?。?guó)外報(bào)告此型僅占MM的1%～2%。但國(guó)內(nèi)報(bào)告此型約占MM的8%～10%，并不少見。此型除具有MM的一般表現(xiàn)外。尚具有發(fā)病年齡相對(duì)較年輕、髓外浸潤(rùn)、骨質(zhì)硬化病變相對(duì)多見等特點(diǎn)。
(5)IgM型：其單克隆免疫球蛋白的重鏈?zhǔn)铅替?，輕鏈?zhǔn)铅舒溁颚随?。此型少見，僅占MM的1%左右。除具有MM的一般臨床表現(xiàn)外，因其分子量較大(分子量950000)且易形成五聚體而使血液黏滯性增高，故易發(fā)生高黏滯綜合征是其特點(diǎn)。
(6)IgE型：其單克隆免疫球蛋白的重鏈?zhǔn)铅逆?，輕鏈?zhǔn)铅舒溁颚随?。此型罕見，至今?guó)際上僅有數(shù)例報(bào)告，國(guó)內(nèi)尚未見有報(bào)告。據(jù)國(guó)外報(bào)告，此型患者血清中單克隆IgE可高達(dá)45～60g/L，輕鏈多為λ鏈，溶骨性病變少見，但外周血中漿細(xì)胞增多，可呈現(xiàn)漿細(xì)胞白血病的征象。
(7)雙克隆或多克隆型：此型少見，僅占MM的1%以下。雙克隆常為單克隆IgM聯(lián)合單克隆IgG，或單克隆IgM聯(lián)合單克隆IgA，雙克隆免疫球蛋白的輕鏈多屬于同一類型(κ或λ鏈)，偶為兩種輕鏈即κ鏈和λ鏈。雙克隆輕鏈型MM(即單克隆κ鏈聯(lián)合單克隆λ鏈)雖有病例報(bào)告，但屬罕見。多克隆(三克隆或四克隆)型MM罕見。雙克隆免疫球蛋白既可來自單一克隆漿(瘤)細(xì)胞的分泌，也可來自兩個(gè)克隆漿(瘤)細(xì)胞的分泌。
(8)不分泌型：此型約占MM的1%?；颊哂泄撬柚袧{(瘤)細(xì)胞增生顯著、骨痛、骨質(zhì)破壞、貧血、正常免疫球蛋白減少、易發(fā)生感染等MM的典型臨床表現(xiàn)。但血清中無M成分，尿中無單克隆輕鏈(尿本-周蛋白陰性)，此型骨髓瘤可用免疫熒光法進(jìn)一步分為不合成型和不分泌型，前者的瘤細(xì)胞不合成免疫球蛋白，后者的瘤細(xì)胞雖有單克隆免疫球蛋白合成，但卻不能分泌出來。
因?yàn)镸M的分型既和MM的臨床診斷有關(guān)，也和MM的治療及預(yù)后有關(guān)，故當(dāng)確定MM診斷后，也應(yīng)明確其分型。
4.臨床分期 臨床分期反映病程的早晚，而MM病程的早晚主要取決于患者體內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞的總數(shù)量(瘤負(fù)荷)。當(dāng)瘤細(xì)胞數(shù)量有限時(shí)不引起臨床癥狀，患者可無察覺，稱臨床前期。此期一般為1～2年，少數(shù)病例的臨床前期可長(zhǎng)達(dá)4～5年或更長(zhǎng)時(shí)間。當(dāng)瘤細(xì)胞總數(shù)量≥1×1011時(shí)，開始出現(xiàn)臨床癥狀。隨著瘤細(xì)胞數(shù)量增加，病情逐漸加重。當(dāng)瘤細(xì)胞數(shù)量增至相當(dāng)大時(shí)將導(dǎo)致死亡。
瘤細(xì)胞數(shù)量的測(cè)定既可用直接測(cè)定法，也可用間接推算法。直接測(cè)定法是先用放射免疫法測(cè)出體內(nèi)單克隆免疫球蛋白的合成率和分解率,再用組織培養(yǎng)法測(cè)出單個(gè)瘤細(xì)胞的免疫球蛋白合成率，即可推算出患者體內(nèi)的瘤細(xì)胞總數(shù)。此法雖直接、準(zhǔn)確，但很難應(yīng)用于臨床實(shí)踐。間接推算法是根據(jù)患者體內(nèi)瘤細(xì)胞總數(shù)量與血清單克隆免疫球蛋白的水平、尿中單克隆輕鏈水平、血紅蛋白水平、骨質(zhì)破壞程度、血鈣水平密切相關(guān)，測(cè)定上述有關(guān)指標(biāo)，即可間接推算出瘤細(xì)胞總數(shù)，判斷患者病期的早晚。此法簡(jiǎn)單、易行，故廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。Durie和Salmon。根據(jù)間接推算法原則。
臨床實(shí)踐證實(shí)，Durie和Salmon的分期標(biāo)準(zhǔn)有肯定的應(yīng)用價(jià)值。據(jù)國(guó)外多中心對(duì)135名MM患者的研究結(jié)果，按Durie和Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)劃分的Ⅰ期患者中位生存期為48個(gè)月，Ⅱ期為32個(gè)月，Ⅲ期為20個(gè)月。表明臨床分期與預(yù)后有關(guān)。
近年來的研究發(fā)現(xiàn)，血清β2-微球蛋白水平與瘤細(xì)胞量及預(yù)后有關(guān)。β2-微球蛋白是Ⅰ類(ClassⅠ)主要組織相容性抗原(MHC)輕鏈的組成部分，骨髓瘤細(xì)胞也分泌β2-微球蛋白，因此，β2-微球蛋白水平與骨髓瘤細(xì)胞總量有關(guān)。由于β2-微球蛋白分子量(12000)小，主要由腎臟排出和重吸收，故依據(jù)β2-微球蛋白水平判斷體內(nèi)腫瘤量時(shí)，應(yīng)排除腎功能不全等因素。此外，近年來研究還發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞的有無和破壞程度與體內(nèi)腫瘤量無顯著相關(guān)性，故Alexanian和Dimopoulos于1995年提出了新的多發(fā)性骨髓瘤腫瘤量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
此外，Bataille等根據(jù)β2-微球蛋白水平與體內(nèi)腫瘤細(xì)胞量的關(guān)系密切，提出了以β2-微球蛋白和血清白蛋白水平作為腫瘤量分級(jí)的更為簡(jiǎn)便的分期標(biāo)準(zhǔn)。
在上述分期標(biāo)準(zhǔn)中，Durie和Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用最早、最廣，而且行之有效，故目前國(guó)內(nèi)多采用Durie和Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)同時(shí)參考β2-微球蛋白水平作為分期標(biāo)準(zhǔn)。
5.診斷評(píng)析
(1)MM是原發(fā)于骨髓的惡性腫瘤，因此在骨髓中發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞是診斷MM的基本必備條件。骨髓瘤細(xì)胞是惡變的漿細(xì)胞，在形態(tài)上不同于正常成熟的漿細(xì)胞，而與原始或幼稚漿細(xì)胞相似。骨髓中正常成熟漿細(xì)胞增多見于多種疾病(參見鑒別診斷)，但出現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞則僅見于MM。因此，不能僅僅依據(jù)骨髓中漿細(xì)胞增多作為診斷MM的依據(jù)，而必須找到骨髓瘤細(xì)胞方可作為診斷依據(jù)。
(2)單克隆免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白輕鏈的出現(xiàn)是MM的特點(diǎn)之一，但并非MM所特有，因?yàn)槠渌膊?參見鑒別診斷)也可伴有單克隆免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白輕鏈。此外，MM的不分泌型在血清中不出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白或其輕鏈。因此，單克隆免疫球蛋白或其輕鏈的出現(xiàn)是MM的重要特點(diǎn)和診斷依據(jù)，但不能僅僅依據(jù)此項(xiàng)確診或排除MM。
關(guān)于單克隆免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白輕鏈的檢測(cè)，僅僅依賴血清蛋白電泳是不夠的。因?yàn)檩p鏈分子量遠(yuǎn)小于白蛋白，在血清蛋白電泳上泳動(dòng)速度快于白蛋白而逸出電泳膠外故不會(huì)出現(xiàn)“M”帶。IgD和IgE在血清中含量極少，即使血清中存在有增多的單克隆IgD或IgE，也難于在電泳膠上形成明顯的“M”帶。但若作血清免疫電泳以及血和尿輕鏈定量，就可檢測(cè)出血清中含量較少的單克隆IgD或IgE并可確定有無單克隆輕鏈的存在。此外，血清蛋白電泳不能鑒別單克隆免疫球蛋白的類型，而免疫電泳可以明確單克隆免疫球蛋白和其輕鏈的類型。因此，要確定有無單克隆免疫球蛋白或其輕鏈的存在，并明確其類型，必須同時(shí)進(jìn)行血清蛋白電泳、免疫電泳、血和尿免疫球蛋白輕鏈定量3項(xiàng)檢查。應(yīng)該指出，既往檢測(cè)尿中輕鏈的加熱法(尿本-周蛋白測(cè)定)因特異性和敏感性較差，已被尿輕鏈定量法取代。
(3)廣泛性骨質(zhì)疏松和(或)溶骨性病變是MM的另一重要特征，其中以顱骨穿孔樣溶骨病變和胸腰椎壓縮性骨折最具代表性。但骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞也可見于其他疾病(參見鑒別診斷)，而且MM患者并非都具有上述典型骨質(zhì)改變。因此，不能僅僅根據(jù)有無廣泛性骨質(zhì)疏松和(或)溶骨性病變肯定或排除MM的診斷，而需結(jié)合有無其他2項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出判斷。
