糖尿病足的臨床表現(xiàn)：糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個(gè)方面病變有關(guān)：神經(jīng)病變、血管病變、生物力學(xué)異常、下肢潰瘍形成和感染。
(1) 足部的一般表現(xiàn)：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗，;肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感;因肢端營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時(shí)，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(jié)(Charcot)。X線檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。
(2) 缺血的主要表現(xiàn)：常見皮膚營(yíng)養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。
(3) 糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬饕饔茫貉h(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動(dòng)脈波動(dòng)良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))。單純?nèi)毖碌淖銤?，無神經(jīng)病變，則很少見。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。足背動(dòng)脈波動(dòng)消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時(shí)疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。
足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底，常為反復(fù)遭到機(jī)械壓力所致，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護(hù)性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護(hù)措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。
3)糖尿病足的分級(jí)：經(jīng)典的分級(jí)法為Wagner分級(jí)法：0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無開放性病灶。1級(jí)：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級(jí)：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。5級(jí)：足的大部或全部壞疽。
糖尿病患者除常規(guī)的體檢之外，應(yīng)特別注意足部的體征：如患者的行走步態(tài)、有無足部的畸形如鷹爪足和足趾外翻、肌肉萎縮、胼胝;皮膚的溫度、顏色和出汗情況，觀察皮膚有無水皰、裂口和破潰等;檢查足部皮膚對(duì)溫度、壓力和振動(dòng)(音叉振動(dòng)覺)的感覺情況;觸診足背動(dòng)脈有無搏動(dòng)減弱或消失，在動(dòng)脈狹窄處可聞及血管雜音;仔細(xì)叩診腱反射如膝反射和踝反射等有無減弱或消失。
1.癥狀 本病初期，病人多有皮膚瘙癢、肢端發(fā)涼、感覺遲鈍、水腫，繼之出現(xiàn)雙足襪套式的持續(xù)麻木，多數(shù)可出現(xiàn)痛覺減退或消失，少數(shù)出現(xiàn)患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時(shí)加重，鴨步行走或倚杖而行。有些老年病人伴有嚴(yán)重肢體缺血史，如間歇性跛行、靜息痛等。
2.體征 病人下肢及足部皮膚干燥、光滑、水腫，毳毛脫落，下肢及足部變小。皮膚可見大小不等的散在性水皰、瘀點(diǎn)、瘀斑、色素沉著，肢端發(fā)涼。抬高下肢時(shí)，雙足發(fā)白;下垂時(shí)，則呈紫紅色。趾甲變形、增厚、易脆、脫落等。肌肉萎縮、肌張力差。常見足畸形、跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲，呈弓形足槌狀趾，足趾過伸如爪狀。足背動(dòng)脈閉塞時(shí)雙足皮色青紫，搏動(dòng)極微弱或消失，有時(shí)于血管狹窄處可聽到血管雜音。肢端感覺遲鈍消失，音叉震動(dòng)感消失，跟腱反射極弱或消失。
足部慢性潰瘍時(shí)，足跖部，跖骨頭外形成圓形的穿透性潰瘍。有時(shí)出現(xiàn)韌帶撕裂，小骨折，骨質(zhì)破壞，并有夏科(Charcot)關(guān)節(jié)。干性壞疽時(shí)，全足、足趾干枯、變小，皮膚光亮、變薄，呈淡紅色，趾尖邊區(qū)可見有為數(shù)不等的黑點(diǎn)、黑斑。濕性壞疽時(shí)，足部發(fā)紅、腫脹、皮膚破潰，形成大小、形態(tài)深度不等的潰瘍或膿腫，皮膚、血管、神經(jīng)、骨組織壞死。
3.臨床上根據(jù)糖尿病足病變的程度分為6級(jí)。
4.根據(jù)糖尿病足病損其局部的表現(xiàn)常分為濕性、干性和混合性壞疽3種類型。
(1)濕性壞疽：多發(fā)生于較年輕的糖尿病病人。由于肢端動(dòng)脈和靜脈血流同時(shí)受阻及微循環(huán)障礙、皮膚創(chuàng)傷、感染而致病。病變多在足底胼胝區(qū)、跖骨頭或足跟處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴(yán)重壞疽。局部皮膚充血、腫脹、疼痛。嚴(yán)重時(shí)伴有全身癥狀，體溫升高、食欲不振、惡心、腹脹、心悸、尿少等菌血癥或毒血癥表現(xiàn)。
(2)干性壞疽：多見于老年糖尿病病人。下肢中小動(dòng)脈粥樣硬化，肢端小動(dòng)脈硬化，管腔狹窄，血栓形成、閉塞。但靜脈血流未受阻。局部表現(xiàn)足部皮膚蒼白、發(fā)涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區(qū)，提示趾端微小動(dòng)脈栓塞，足趾疼痛。干性壞疽常發(fā)生在足及趾的背側(cè)，有時(shí)整個(gè)足趾或足變黑、變干、變小。
(3)混合性壞疽：同一肢端的不同部位同時(shí)呈現(xiàn)干性壞疽和濕性壞疽。壞疽范圍較大，累及足的大部或全足，病情較重。
1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動(dòng)脈搏動(dòng)存在，可導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍(多發(fā)生于足底)、夏科特足和神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至缺失、靜息痛、足周潰瘍、局灶性壞死壞疽。
2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細(xì)菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。
3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動(dòng)脈搏動(dòng)的有無。因此，動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查非常重要，而這一點(diǎn)恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)則證明缺血并不嚴(yán)重。若全部消失，表明血循環(huán)降低。測(cè)量壓力指數(shù)(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷。正常人其比值通常>1，缺血時(shí)則<1。因此，如果動(dòng)脈搏動(dòng)消失，并且壓力指數(shù)<1，則可證明其缺血;相反如果存在動(dòng)脈搏動(dòng)并且壓力指數(shù)>1，則可排除缺血。這對(duì)臨床決策有重要參考價(jià)值，因?yàn)檫@意味著大血管病變不是主要因素，故不需要做動(dòng)脈造影。
4.但是臨床上有5%～10%糖尿病患者由于存在非壓迫性外周血管病變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時(shí)依然如此。因此，那些動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及而壓力指數(shù)又大于1的糖尿病足的診斷較為困難。有時(shí)，特別是足部水腫時(shí)檢查者未能觸及原本存在的動(dòng)脈搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應(yīng)認(rèn)為缺血存在。這種情況下多普勒超聲血液流速、波形的檢查和足拇趾壓力的測(cè)定有助于診斷。
5.對(duì)于遠(yuǎn)端阻塞性病變，多普勒檢查表現(xiàn)為波形異常，正常的快速收縮期搏動(dòng)、舒張期流動(dòng)消失，隨著病變的加速，波形從變?yōu)楸馄綕u至消失。動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)可查閱相關(guān)書籍。
6.拇趾收縮壓的測(cè)量需要一個(gè)專用的拇趾套和能夠測(cè)量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力≤30mmHg表明嚴(yán)重缺血，預(yù)后不良。另外，測(cè)量足背經(jīng)皮氧分壓若<30mmHg也證明嚴(yán)重缺血。
7.神經(jīng)病變的程度需借助于檢查對(duì)針刺和棉花的感覺以及震動(dòng)覺(使用128cps的音叉)是否正常，檢查是否存在對(duì)稱性分布的襪套樣外周神經(jīng)病變，若膝和踝關(guān)節(jié)反射缺失也表明存在周圍神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變的檢查比較困難，可以根據(jù)有無皮膚干燥、皸裂、出汗異常等來判別。
8.一旦確診神經(jīng)病變，判斷患者保護(hù)性的痛覺感是否存在至關(guān)重要。如果不存在則更易罹患糖尿病足潰瘍，臨床上比較有價(jià)值的2種檢查方法是：振動(dòng)測(cè)量和尼龍纖絲檢查。可以使用手動(dòng)振動(dòng)閾值測(cè)量?jī)x測(cè)量振動(dòng)感。需要注意的是振動(dòng)閾隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，其測(cè)量值必須用同齡人數(shù)據(jù)加以校正。尼龍纖絲可以測(cè)量壓力感覺閾值。如果不能感覺到相當(dāng)于10g的直線壓力，則表明其保護(hù)性痛覺感消失。
糖尿病足的臨床診斷與分級(jí)：糖尿病病人凡以上檢查有肢端病變者均可診斷為糖尿病足。根據(jù)病變程度并參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足分為0～5級(jí)。
0級(jí)：皮膚無開放性病灶。常表現(xiàn)肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。
?、窦?jí)：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。
?、蚣?jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚無組織破壞。
?、蠹?jí)：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。
?、艏?jí)：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)。部分指趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽。
V級(jí)：足的大部分或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞死。肢端變黑、變干，常波及距小腿關(guān)節(jié)及小腿，一般多采取外科高位截肢。
