軀體感染所致精神障礙的預(yù)防，關(guān)鍵是預(yù)防原發(fā)感染性疾病。如在瘧疾死亡的病例中90%以上是腦型瘧疾，這是由一種毒力很強(qiáng)的親神經(jīng)的惡性瘧原蟲嚴(yán)重感染所引起的兇險(xiǎn)型瘧疾。因此及時(shí)診斷，正確治療且治療充分，是預(yù)防腦型瘧疾的關(guān)鍵。重點(diǎn)提一下有關(guān)艾滋病的預(yù)防：
1.國(guó)家公共衛(wèi)生政策
(1)公開性：由國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人向公眾談?wù)摪滩栴}是需要政治勇氣的。至少要克服兩方面的擔(dān)心：擔(dān)心政府的聲譽(yù)會(huì)受到損害;擔(dān)心傳統(tǒng)道德受到挑戰(zhàn)。將一種疾病同道德聯(lián)系在一起，并非由艾滋病始，至少圣經(jīng)上就記載了行為不檢者會(huì)患上“大麻風(fēng)”。但恐怕歷史上沒有任何一種疾病像艾滋病一樣引起了如此激烈的道德爭(zhēng)論。正是由于存在這些顧慮，政治上保守的美國(guó)里根政府一直對(duì)艾滋病問題保持緘默。其結(jié)果是在里根上任之初，艾滋病僅是初露端倪，而在其連任期結(jié)束掛冠而去的時(shí)候，艾滋病已經(jīng)是美國(guó)全國(guó)性的流行病。同樣的教訓(xùn)也發(fā)生在印度。艾滋病剛露苗頭的時(shí)候，印度政府否認(rèn)艾滋病的存在，因?yàn)橛《炔淮嬖凇芭c艾滋病有關(guān)的道德敗壞行為-同性戀和吸毒”。政府忽視和故意掩蓋的結(jié)果是如今印度擁有全世界最大的HIV陽性人口達(dá)400萬。相反的例子是烏干達(dá)。烏干達(dá)是世界上最不發(fā)達(dá)國(guó)家之一，HIV感染率一度高達(dá)20%。但烏干達(dá)總統(tǒng)親自向公眾談?wù)摪滩〉奈：Σ⑻岢褂帽茉刑?，其他高層政府官員也在總統(tǒng)的感召下到基層宣傳艾滋病的有關(guān)知識(shí)。結(jié)果烏干達(dá)成為非洲惟一一個(gè)HIV感染率逐漸下降的國(guó)家。
(2)強(qiáng)制性檢查與強(qiáng)制性隔離：艾滋病流行之初，出于對(duì)艾滋病病人病前生活方式的厭惡，美國(guó)少數(shù)保守派人士曾提出要在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，陽性者予以強(qiáng)制隔離;對(duì)艾滋病病人進(jìn)行拘禁性治療，直至死亡。而公眾出于對(duì)艾滋病的巨大恐懼，曾一度發(fā)生過禁止感染HIV的幼童入學(xué)、焚燒HIV陽性者住宅的事件。強(qiáng)制性血清檢測(cè)和強(qiáng)制性隔離措施最終被否決，是考慮到：如果沒有有效的治療措施，強(qiáng)制性檢查是沒有意義的;HIV的傳播方式已經(jīng)明確，強(qiáng)制性隔離沒有必要;對(duì)疾病受害者采取隔離措施有違人道。我國(guó)曾于1987年開始規(guī)定對(duì)在境外生活過1年以上、回國(guó)定居或居留超過1年的中國(guó)人進(jìn)行強(qiáng)制性HIV血清抗體檢測(cè)，但這一規(guī)定在各個(gè)海關(guān)的執(zhí)行情況頗不一致。
(3)全民健康教育：從流行病學(xué)的角度來講，以全體人口為對(duì)象的疾病干預(yù)是初級(jí)預(yù)防。初級(jí)預(yù)防通過廣播、電視、報(bào)紙、雜志等媒體，講座、街頭掛圖等活動(dòng)，內(nèi)容包括：普及艾滋病的有關(guān)知識(shí)如艾滋病的傳播方式，減少公眾對(duì)這種疾病的恐懼;提倡健康的生活方式如遠(yuǎn)離毒品、忠實(shí)的一夫一妻關(guān)系等。全民健康教育可以提高廣大民眾對(duì)艾滋病的警覺性、增加自我保護(hù)意識(shí)。但全民教育也有其局限性，即它不能滿足各種不同人群的需求，很難將有效的信息傳播到易感人群中。因此面向易感人群的次級(jí)預(yù)防就是初級(jí)預(yù)防的必要補(bǔ)充。
2.針對(duì)特殊群體的艾滋病干預(yù)策略
(1)青少年：據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署的統(tǒng)計(jì)，截止1998年底，全世界3300萬攜帶艾滋病病毒生活者中，大約有1/3是15～24歲的年輕人。在新發(fā)生的HIV感染中，大約一半發(fā)生在15～24年齡組。青少年中各種HIV高危行為的高發(fā)，既有生理上的原因，也有社會(huì)的原因。近年來，在性態(tài)度上相對(duì)比較保守的我國(guó)，也在各種因素的作用下逐漸發(fā)生了變化。如韓彩萍對(duì)陜西西北大學(xué)大學(xué)生的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在年齡段為17～24歲的654名男女學(xué)生中，有過性交行為的男性為11.6%，女性為5%，同時(shí)有25.5%的人贊同非婚同居(韓彩萍，1997)。此數(shù)字雖然遠(yuǎn)低于西方國(guó)家中學(xué)生的水平(如瑞士男性33%～46%，女性23%～51%)，但也比以往有了顯著的增高。針對(duì)青少年中日益活躍的性行為，在健康教育上有截然不同的兩種模式。一種是倡導(dǎo)復(fù)歸傳統(tǒng)道德，提倡禁欲，反對(duì)婚前性行為，反對(duì)婚外性行為;一種是主張性教育，學(xué)習(xí)在性活動(dòng)中如何自我保護(hù)，提倡使用安全套。前者認(rèn)為后者是鼓勵(lì)性亂，增加艾滋病流行的風(fēng)險(xiǎn)，而后者則認(rèn)為前者自欺欺人，行之無效。這兩種模式在美國(guó)就曾有過激烈的交鋒。里根政府的醫(yī)學(xué)總監(jiān)在向公眾就艾滋病問題發(fā)表談話時(shí)，提到安全套可以降低感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)并認(rèn)為性教育應(yīng)從小學(xué)三年級(jí)開始，很快就有人指責(zé)他“教唆小孩子性交”，稱他是“陰莖套王”。在我國(guó)，對(duì)這一問題也存在著不同的甚至是十分對(duì)立的看法?？梢詤⒖粗袊?guó)健康教育研究所朱琪發(fā)表在“中國(guó)健康教育”上的“中華民族優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化是我國(guó)預(yù)防和控制艾滋病流行的策略基礎(chǔ)”及李建華發(fā)表在“中外醫(yī)學(xué)哲學(xué)”上的“對(duì)當(dāng)前藥物濫用和艾滋病預(yù)防策略的反思”(朱琪，1997;李建華，1998)。
(2)婦女：艾滋病流行之初，男性感染者占絕大多數(shù)。而如今在全世界HIV感染者中，43%是婦女。女性不僅在HIV傳播中較男性處于更不利的地位(由于生理結(jié)構(gòu)的差異，女性在性活動(dòng)中感染HIV的可能性比男性大6倍)，更為重要的是，感染了HIV的婦女，可以在分娩和哺乳中將病毒傳染給嬰兒。兒童在感染了HIV后，進(jìn)展到艾滋病期的過程要快于成人。1998年死于艾滋病的250萬人中，有51萬是15歲以下的兒童。針對(duì)婦女的健康教育尤其是性教育往往會(huì)面臨更大的困難，由于社會(huì)對(duì)性角色的期待不同，婦女在性活動(dòng)中很難主動(dòng)提出使用避孕工具如安全套。有專門的心理輔導(dǎo)項(xiàng)目幫助女性在安全性行為中扮演更為積極的角色。同時(shí)，也推出了專為女性設(shè)計(jì)的安全套。
(3)吸毒者：吸毒者共用針具，并不完全是因?yàn)闈崈翎樉唠y以獲得，靜脈注射毒品者分享毒品及注射用具，可以體驗(yàn)到一種親密的“伙伴關(guān)系”，有助于增加心理快感。針對(duì)吸毒者的干預(yù)措施首先是戒毒;如果不能戒毒，應(yīng)停止靜脈注射毒品;如果不能停止靜脈注射，應(yīng)做到不共用注射器;如果共用注射器，則至少做到使用前對(duì)注射器消毒。興起于20世紀(jì)70年代的美沙酮維持療法(methadone maintenance therapy)，盡管不斷引起爭(zhēng)議，但在實(shí)施的國(guó)家已有大量資料證實(shí)這一療法可以有效減少毒品濫用率、犯罪率和HIV感染率，如果結(jié)合各種康復(fù)手段如心理輔導(dǎo)、家庭治療等更可大大提高治療的依從性和保持率(湯宜朗，1997)。為了降低頑固的吸毒者中HIV的感染率，近幾年來開始的針具交換項(xiàng)目(needle exchange program)更是備受爭(zhēng)議，反對(duì)者認(rèn)為這是用納稅人的錢供養(yǎng)吸毒者而且免費(fèi)供應(yīng)潔凈針具會(huì)助長(zhǎng)吸毒行為。通過對(duì)實(shí)施這一項(xiàng)目的地區(qū)所進(jìn)行的認(rèn)真評(píng)估，發(fā)現(xiàn)針具交換項(xiàng)目確實(shí)可以顯著降低靜脈吸毒者中HIV的感染率。目前對(duì)此項(xiàng)目的異議主要是倫理和政治上的。
(4)同性戀者：曾有調(diào)查資料顯示0.5%的城市已婚居民和2.3%的農(nóng)村居民自稱曾有過同性性行為。據(jù)此有人估計(jì)中國(guó)有男性同性戀者200萬～800萬人。盡管同性戀是否應(yīng)歸入精神障礙在中國(guó)的精神病學(xué)界還有爭(zhēng)議，但不能否認(rèn)的事實(shí)是我國(guó)存在著絕對(duì)數(shù)相當(dāng)大的同性戀群體，這一群體正在成為HIV的高發(fā)人群。目前尚無同性戀者中感染HIV的確切數(shù)據(jù)，有人根據(jù)醫(yī)院收治的艾滋病病人中同性戀者所占的比例估計(jì)全國(guó)可能有10%的HIV感染者是由不安全的同性性行為引起的。同性戀者由于缺乏婚姻關(guān)系的約束，更換性伴侶或同時(shí)保持多個(gè)性伴侶的比例都遠(yuǎn)高于異性戀者。同性戀行為在我國(guó)的法律條文中并無明確規(guī)定是合法還是非法，但同性戀者普遍受到社會(huì)的歧視。大多數(shù)同性戀者采取了隱蔽的生活方式，很少主動(dòng)就醫(yī)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度較低，這給健康教育帶來一定的困難。此外，我國(guó)在這方面所做的研究甚少，有關(guān)同性戀者性行為方式(肛交的比例)、安全套的使用等都缺乏可靠的資料，這也不利于制定有針對(duì)性的健康教育規(guī)劃。
(5)精神病人：精神病人由于認(rèn)知損害、判斷力和控制力下降，更易出現(xiàn)HIV相關(guān)的高危行為。Ayuso-Mateos等對(duì)精神病院的住院病人的HIV流行情況及相關(guān)因素進(jìn)行了分析。他發(fā)現(xiàn)在390名病人中，HIV陽性率為5.1%。靜脈藥物注射史與血清陽性反應(yīng)呈顯著相關(guān)(Ayuso-Mateos JL，1997)。Hoff等對(duì)退伍老兵的研究表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)、心境障礙等精神障礙的存在會(huì)增加HIV感染的危險(xiǎn)性。如果PTSD同時(shí)伴有物質(zhì)依賴，則其危險(xiǎn)性比通常情況大12倍(Hoff RA，1997)。Carey等對(duì)社區(qū)中的慢性精神病人HIV/AIDS高危行為做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)48%的男性和37%的女性至少有一種高危行為，同時(shí)發(fā)現(xiàn)病人對(duì)有關(guān)HIV傳播及相應(yīng)的保護(hù)措施不了解或者有誤解。而有心理或精神障礙的青少年更易成為HIV感染的受害者。Lourie等對(duì)平均年齡15歲的精神科門診病人進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)品行障礙合并抑郁情緒會(huì)明顯增加發(fā)生HIV/AIDS高危行為的可能。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，在這組青少年患者中，沖動(dòng)性、性虐待史、不使用安全套的性行為都高于單發(fā)障礙組。Brown等對(duì)這一問題做了綜述，認(rèn)為患有精神障礙的青少年中不安全性行為、沖動(dòng)性、自我毀滅的人生態(tài)度、認(rèn)知上的不成熟、藥物濫用、自傷行為及性受虐史等的流行率均高于正常對(duì)照(Brown LK，1997)。對(duì)精神病人進(jìn)行有關(guān)預(yù)防艾滋病的干預(yù)也是可行的。Kelly等通過對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)接受認(rèn)知.行為干預(yù)合并親友參與訓(xùn)練項(xiàng)目的精神病人，在隨訪中不安全性行為、多個(gè)性伙伴的比例均有下降(Kelly JA，1997)。
(6)囚犯：囚犯很容易成為HIV流行的易感者。而且由于其所處的特殊環(huán)境和身份，在預(yù)防干預(yù)和治療上面臨不利的地位。Altice對(duì)新判刑的975名男性囚犯進(jìn)行的研究，發(fā)現(xiàn)HIV陽性率為6.1%。靜脈吸毒史、黑人、西班牙裔人、合并精神障礙、有性傳播疾病史等是HIV血清陽性的高危因素(Altice FL，1998)。
(7)軍隊(duì)：在軍隊(duì)中開展艾滋病的預(yù)防教育，關(guān)系重大。各國(guó)軍事部門都對(duì)此高度重視。韓光紅等對(duì)1058名軍人進(jìn)行了匿名調(diào)查，發(fā)現(xiàn)盡管相當(dāng)部分的人對(duì)艾滋病有一定了解，但對(duì)有關(guān)傳染途徑、危險(xiǎn)性等問題全部回答正確的只有8.5%。調(diào)查同時(shí)也表明，大多數(shù)被調(diào)查者希望獲得有關(guān)艾滋病的知識(shí)，并愿意接受有關(guān)檢查(韓光紅，1996)。
(8)流動(dòng)人口：在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、開發(fā)程度日益擴(kuò)大的今天，流動(dòng)人口至少包括了農(nóng)村(和小城鎮(zhèn)、偏遠(yuǎn)的城市)流向城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的務(wù)工人員、來華旅游的外籍人員、出國(guó)就學(xué)、就業(yè)、旅游的回國(guó)人員。HIV高發(fā)已由最初的外國(guó)人、回國(guó)勞務(wù)人員轉(zhuǎn)向了農(nóng)村外流入口。這部分人群由于流動(dòng)性大、受教育水平參差不齊、家庭約束力薄弱、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)少、社會(huì)地位低下、醫(yī)療保障不完善，是實(shí)施干預(yù)措施的難點(diǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)也較少。
(9)商業(yè)性性服務(wù)提供者(國(guó)際上通稱為性工作者)：盡管我國(guó)法律明文規(guī)定賣淫嫖娼是違法行為，但不容忽視的事實(shí)是賣淫嫖娼現(xiàn)象依舊存在。吳尊友等對(duì)云南省德宏州酒吧、發(fā)廊服務(wù)小姐的調(diào)查顯示，80%以上的被調(diào)查者承認(rèn)提供性服務(wù)(吳尊友，1997)。何啟亞對(duì)旅游服務(wù)行業(yè)中的“流動(dòng)小姐”進(jìn)行預(yù)防艾滋病、性病的健康教育，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后在性活動(dòng)中使用安全套的比例較前上升了5～9個(gè)百分點(diǎn)(何啟亞，1997)。
(10)少數(shù)民族：少數(shù)民族地區(qū)吸毒歷史長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、文化教育水平低、缺乏專為少數(shù)民族制作的健康教育材料等因素使得某些艾滋病高發(fā)地區(qū)，少數(shù)民族構(gòu)成了感染者和發(fā)病者的主體。
(11)有償供血員：中國(guó)有兩種主要的血液來源，一種是強(qiáng)制或自愿獻(xiàn)血，另一種是賣血。目前國(guó)內(nèi)絕大部分血液制品靠賣血者的血液來制作。估計(jì)現(xiàn)有300萬賣血者，部分人是流動(dòng)人口或失業(yè)者，以賣血為生。這部分人存在著吸毒和性亂行為。1998年新聞界報(bào)道了山西省1個(gè)HIV攜帶者賣血40次，造成132人因此感染了HIV。山西省隨后公布了對(duì)全省42萬人次(40萬人次是供血漿者)所做的HIV抗體檢測(cè)結(jié)果，共發(fā)現(xiàn)HIV陽性134例，其中有償供血漿者132例。非法采血漿站往往將血球回輸給供血者，因而增加了HIV污染的機(jī)會(huì)。
3.弱勢(shì)群體與社會(huì)寬容 HIV/AIDS易感者大多是社會(huì)的邊緣人群，是社會(huì)排斥、孤立、歧視的對(duì)象。而一旦感染了HIV，就更容易成為社會(huì)偏見的受害者。許多人呼吁在處理有關(guān)艾滋病的問題時(shí)，應(yīng)該拋棄道德爭(zhēng)論，不對(duì)病人的行為做價(jià)值判斷。醫(yī)生是病人的守護(hù)天使，而不是道德衛(wèi)士。一個(gè)健康的醫(yī)療體系應(yīng)該以科學(xué)、公正、人道的精神對(duì)待疾病和患者，而一個(gè)健康的社會(huì)也應(yīng)該以寬容的精神對(duì)待社會(huì)中的每一個(gè)成員。從公共衛(wèi)生的角度來說，一個(gè)社會(huì)如果不能保護(hù)少數(shù)人的健康，也同樣不能保護(hù)大多數(shù)人的健康。
作為與HIV/AIDS直接打交道的醫(yī)務(wù)工作人員，理應(yīng)是健康教育的實(shí)施者、人道精神的體現(xiàn)者、寬容態(tài)度的倡導(dǎo)者。但據(jù)李曉亮等人對(duì)處于防治HIV/AIDS前線的云南省昆明市8家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的有關(guān)“艾滋意識(shí)”的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有80%的醫(yī)護(hù)人員表示不愿接觸HIV感染者和艾滋病人，同時(shí)有82.5%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為他們很難做到對(duì)艾滋病人和其他病人一視同仁(李曉亮，1996)。這是1996年的調(diào)查報(bào)道，希望數(shù)年后的今天狀況能有所改善。中國(guó)目前正在開始借鑒西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)HIV血清抗體實(shí)行匿名檢測(cè)，以保護(hù)求醫(yī)者的隱私。但只有當(dāng)整個(gè)社會(huì)都能以寬容的心態(tài)接納感染者和艾滋病病人時(shí)，人類戰(zhàn)勝艾滋病的日子才會(huì)到來。
