羊膜腔感染綜合征檢查
1.母血測(cè)定
(1)血沉：
是一種非特異性檢查有無(wú)感染的方法，任何一種感染都伴有血沉加快，包括像SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)一類(lèi)的自身免疫性疾病，在正常妊娠時(shí)血沉也會(huì)加快。若>60mm/h則診斷羊膜腔感染綜合征的敏感性為65%，特異性為100%。因血沉檢查作為診斷羊膜腔感染綜合征的敏感性較差，故限制了其臨床應(yīng)用。
(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：
白細(xì)胞升高是感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但也缺乏特異性。作為診斷羊膜腔感染綜合征，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值或陰性預(yù)測(cè)值分別為40%～75%和52%～89%。至于白細(xì)胞應(yīng)升高到多少才能診斷羊膜腔感染綜合征，則無(wú)法確定。白細(xì)胞對(duì)于診斷明顯的感染有較高的特異性，但對(duì)組織學(xué)絨毛炎或單純的羊水培養(yǎng)陽(yáng)性及輕微的臨床型感染，其敏感性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。
(3)母血C反應(yīng)蛋白(CRP)：
CRP是感染后機(jī)體的一種反應(yīng)結(jié)果，由肝臟產(chǎn)生，也為非特異性，是通過(guò)IL-6介導(dǎo)而產(chǎn)生的。目前，有不少研究評(píng)價(jià)CRP診斷無(wú)癥狀的宮內(nèi)感染的價(jià)值。但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值各研究者之間變化較大(40%～90%)。假性升高的情況見(jiàn)于宮縮超過(guò)6h或有其他感染性疾病存在。但若有明顯升高，或一開(kāi)始較低之后再升高，則有一定的診斷價(jià)值。若升高幅度有30%以上，則對(duì)宮內(nèi)感染有較大的預(yù)測(cè)價(jià)值。有研究表明，分娩前12h若CRP升高，則預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%。CRP升高除與宮內(nèi)感染有關(guān)外，還與新生兒感染有一定的相關(guān)性?？傊?，從總體上說(shuō)，CRP欠敏感故限制了其臨床應(yīng)用。
(4)細(xì)胞因子的檢測(cè)：
母血中IL-6在診斷羊膜腔感染綜合征中的價(jià)值，不少學(xué)者試圖從母血中檢測(cè)細(xì)胞因子以診斷羊膜腔感染綜合征。Lewis等檢測(cè)57例孕24～35周有胎膜早破的孕婦分娩前血中IL-6水平，35例IL-6升高，27例新生兒至少有1種并發(fā)癥(包括新生兒肺透明膜病、新生兒壞死性小腸炎、腦室內(nèi)出血、新生兒敗血癥和先天性肺炎)，其中有24例血中IL-6高于正常。無(wú)新生兒并發(fā)癥的30例中只有11例IL-6高于正常(OR=13.8，95%CI，2.93～74.7)。分娩前使用皮質(zhì)激素的13例有新生兒并發(fā)癥的孕婦中，有10例血中IL-6高于正常。有羊膜腔感染綜合征的32例孕婦中，有24例(75%)IL-6高于正常。無(wú)羊膜腔感染綜合征的25例中只有11例(44%)IL-6高于正常(P≤0.03，OR 3.82，95%，CI 1.09～13.0)。Murtha發(fā)現(xiàn)當(dāng)IL-6>8ng/L(8pg/ml)則可以診斷羊膜腔感染[陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)=96%，陰性預(yù)測(cè)值(NPV)=95%]。IL-6作為一種細(xì)胞因子在診斷感染性疾病方面有較高的特異性，且在炎癥早期即釋放。另外，由于取標(biāo)本較方便，因而，臨床使用較便利。但對(duì)于其作為診斷羊膜腔感染綜合征的價(jià)值，仍須前瞻性研究進(jìn)一步評(píng)估。
2.羊水檢查
羊水穿刺作為羊膜腔感染綜合征的診斷方法使用較多，目前，羊膜腔感染綜合征的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是羊水培養(yǎng)，但其不足之處是出結(jié)果較慢。早產(chǎn)胎膜早破時(shí)，羊水培養(yǎng)陽(yáng)性者近80%將發(fā)展為明顯的臨床感染。而培養(yǎng)結(jié)果陰性者，只有10%發(fā)展為明顯的臨床感染。因此，在診斷新生兒感染和臨床絨毛膜羊膜炎時(shí)，其PPV為67%，NPV為95%。羊水培養(yǎng)不能明確感染的發(fā)生部位。另外，此法對(duì)于支原體及衣原體感染的診斷價(jià)值有限。
(1)羊水革蘭染色檢查：
羊水涂片革蘭染色是古老而使用較廣的一種方法，因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)單而方便，尤其適合于胎膜已破者。涂片中找白細(xì)胞及細(xì)菌，兩者都提示羊膜腔感染綜合征的存在。這一檢查方法的敏感性為23%～60%，特異性為76%～100%。其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)63%～100%。因而，該檢查的價(jià)值在于若檢查為陰性，則基本可以排除宮內(nèi)感染的存在。但對(duì)于未破膜者，則須行羊膜腔穿刺，因而限制了其臨床應(yīng)用。
(2)羊水中葡萄糖濃度的測(cè)定：
有不少研究認(rèn)為羊水中葡萄糖濃度低下是羊膜腔感染綜合征的表現(xiàn)之一。Gauthier檢測(cè)了91例孕婦羊水葡萄糖的濃度，發(fā)現(xiàn)羊水葡萄糖的濃度<0.94 mmol/L(17mg/dl)時(shí)有80%合并有羊膜腔感染綜合征。其敏感性為73%，特異性為90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87%，陰性預(yù)測(cè)值為75%。但也有報(bào)道認(rèn)為該方法診斷宮腔感染的價(jià)值有限。
(3)其他檢查：
羊水涂片白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以達(dá)到或超過(guò)20×106/L(20/mm3)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷宮內(nèi)感染的敏感性為80%，特異性為90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為96%和85%。采用PCR方法檢測(cè)羊水中細(xì)菌16s rDNA。敏感性達(dá)100%。但此法需要特殊設(shè)備且檢測(cè)費(fèi)時(shí)。檢測(cè)羊水中過(guò)氧化氫酶作為宮內(nèi)感染的診斷方法，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為95%和88%。此法可望作為診斷羊膜腔感染綜合征的較好方法。
(4)細(xì)胞因子：
目前宮內(nèi)感染的診斷集中在利用炎性細(xì)胞因子上，細(xì)胞因子是一些由不同類(lèi)型的細(xì)胞產(chǎn)生的小分子糖蛋白，尤其是參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞產(chǎn)生的。有研究表明，宮內(nèi)感染時(shí)胎盤(pán)可以產(chǎn)生這些炎性因子。羊水中2類(lèi)細(xì)胞因子(IL-1β，IL-6)在宮內(nèi)感染時(shí)明顯升高，其診斷羊膜腔感染綜合征的價(jià)值較羊水染色涂片及檢測(cè)羊水中葡萄糖濃度更大。以羊水IL-6超過(guò)7.9μg/L(7.9ng/ml)作為診斷羊水培養(yǎng)有異常的標(biāo)準(zhǔn)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為67%和86%。有早產(chǎn)胎膜早破伴感染時(shí)IL-6明顯升高，但目前尚無(wú)一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)值來(lái)區(qū)別宮內(nèi)感染的有無(wú)。有感染者臍血中IL-1β的值與潛伏期長(zhǎng)短無(wú)明顯相關(guān)性。有關(guān)IL-1β與圍生兒預(yù)后之間的關(guān)系尚不明確。
上述檢查方法都要采取羊水，而羊水穿刺的成功率為45%～97%，且有一定的并發(fā)癥，不推薦在所有的病例中都首先使用上述方法來(lái)診斷羊膜腔感染綜合征。但對(duì)于有胎膜早破的病例，上述方法則有較大的優(yōu)點(diǎn)。
有人檢測(cè)尿中IL-8與宮內(nèi)感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)尿中IL-8升高作為診斷羊膜腔感染綜合征的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為71%和82%，這一方法簡(jiǎn)單實(shí)用，但其價(jià)值目前還須進(jìn)一步評(píng)估。
(5)酶：
由于胎膜早破或羊膜腔感染綜合征時(shí)，羊膜細(xì)胞外基質(zhì)都有共同的表現(xiàn)，即細(xì)胞外基質(zhì)的降解，基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)是這一過(guò)程中的關(guān)鍵酶，在這一病理過(guò)程中該酶的活性增強(qiáng)?；|(zhì)金屬蛋白酶的抑制劑(tissue inhibitors of matrix emtalloproteinases，TIMPs)可以與MMPs共價(jià)結(jié)合，使其活性下降。降解人類(lèi)羊膜的MMPs為MMP-2，其相應(yīng)的抑制劑為T(mén)IMP-2。Maymon研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破或者是羊膜腔感染綜合征時(shí)，羊水中MMP-2濃度與孕齡之間無(wú)明顯相關(guān)性;在胎膜早破或胎膜完整者之間，羊水中MMP-2也無(wú)明顯差別。相反，分娩自然發(fā)動(dòng)的孕婦與尚未臨產(chǎn)的孕婦相比，前者羊水中TIMP-2濃度明顯偏低。有羊膜腔感染綜合征伴胎膜早破者，無(wú)論是早產(chǎn)還是足月產(chǎn)，其羊水中TIMP-2濃度也明顯偏低。因此，可以用羊水中TIMP-2作為羊膜腔感染綜合征的一個(gè)診斷指標(biāo)。
3.胎兒生物物理行為檢測(cè)診斷羊膜腔感染綜合征
宮內(nèi)感染發(fā)生后，羊水中前列腺素(PG)升高，后者可以改變胎兒的生物學(xué)行為。同時(shí)宮內(nèi)感染可使絨毛間隙水腫及臍血管收縮，因而增加了胎盤(pán)血管阻力，使得胎兒氧供受影響，繼而使胎兒心率及胎動(dòng)發(fā)生改變。通過(guò)胎心檢測(cè)及B超檢查，即可判斷胎兒有無(wú)宮內(nèi)感染存在。
(1)羊水測(cè)定：
有早產(chǎn)胎膜早破時(shí)，羊水量與羊膜腔感染綜合征有相關(guān)性，Vintzileos將早產(chǎn)胎膜早破按羊水液平的大小分成3組，發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少者(指羊水最大液平<1cm)臨床上羊膜炎及新生兒敗血癥的發(fā)生率最高。預(yù)測(cè)母兒感染陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為67%和87%。早產(chǎn)胎膜早破者羊水液平過(guò)低，是預(yù)測(cè)圍生兒預(yù)后不良的一個(gè)較好的指標(biāo)。
(2)NST檢查：
用無(wú)反應(yīng)型NST作為預(yù)測(cè)羊膜腔感染綜合征的一個(gè)指標(biāo)，預(yù)測(cè)羊水培養(yǎng)陽(yáng)性的敏感性為86%，特異性為70%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為75%和82%。而預(yù)測(cè)臨床及亞臨床型的絨毛膜羊膜炎其敏感性和特異性分別為78%和86%，而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為68%和92%。也有報(bào)道認(rèn)為無(wú)反應(yīng)型NST不能預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染及新生兒敗血癥的發(fā)生。但目前總體來(lái)說(shuō)，多數(shù)研究結(jié)果提示無(wú)反應(yīng)型NST及胎心過(guò)快與宮內(nèi)感染有顯著的相關(guān)性。同時(shí)也認(rèn)為這一實(shí)驗(yàn)最好是在分娩前24h內(nèi)進(jìn)行，這時(shí)其預(yù)測(cè)價(jià)值最大。若距分娩超過(guò)24h，則其預(yù)測(cè)價(jià)值明顯下降。目前尚無(wú)證據(jù)表明按NST的結(jié)果處理后，對(duì)早產(chǎn)胎膜早破者的妊娠預(yù)后有何關(guān)系。
(3)胎兒生物物理評(píng)分(BPP)：
是一種利用超聲實(shí)時(shí)觀察胎兒宮內(nèi)活動(dòng)的檢查方法，包括羊水量(AF)、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)(FBM)、胎動(dòng)(FM)、肌張力(FT)及胎心率(FHR)的反應(yīng)性5項(xiàng)指標(biāo)。BPP一開(kāi)始主要是用于有高危妊娠的產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)健康狀況的評(píng)估。1985年Vintzileos首次利用BPP評(píng)分診斷宮內(nèi)感染之后，有不少研究對(duì)BPP診斷宮內(nèi)感染的價(jià)值進(jìn)行了深入的研究。Gauthier給111例胎膜早破者進(jìn)行BPP檢查，發(fā)現(xiàn)BPP評(píng)分與宮內(nèi)感染有密切相關(guān)性。Flemming發(fā)現(xiàn)分娩前的24h內(nèi)，低BPP評(píng)分與組織學(xué)絨毛膜羊膜炎有密切相關(guān)性。Vintzileos發(fā)現(xiàn)BPP評(píng)分<8分，預(yù)測(cè)母兒感染方面較羊水培養(yǎng)及革蘭染色涂片找細(xì)菌更敏感。依據(jù)BPP<8分則積極處理，比有絨毛膜羊膜炎行期待療法妊娠預(yù)后更好，但并不能減少新生兒病死率。在胎兒生物物理評(píng)分的5項(xiàng)指標(biāo)中，每項(xiàng)評(píng)分只有2種情況即0分或2分，實(shí)際上胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)不但有數(shù)量的多少，還有質(zhì)量的好壞。因?yàn)檐|體運(yùn)動(dòng)與肢體運(yùn)動(dòng)代表的意義可能并不相同。因此，Robert提出胎兒活動(dòng)能力的概念。將30min觀察時(shí)間內(nèi)胎兒活動(dòng)的時(shí)間作為衡量胎動(dòng)能力的一個(gè)指標(biāo)，用胎兒活動(dòng)能力作為預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的指標(biāo)較BPP更為敏感和特異。兩者的敏感性分別為96%和92%，特異性分別為82%和59%。反之，Goldstein則發(fā)現(xiàn)有羊膜腔感染者胎兒的活動(dòng)能力下降。宮內(nèi)感染引起胎兒氧供進(jìn)行性減少，從而使得BPP評(píng)分下降。通常首先受影響的生物物理指標(biāo)是出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)的NST，繼而出現(xiàn)FBM減少。BPP評(píng)分越低，則宮內(nèi)感染的可能性越大。BPP評(píng)分為10、8、6、4分和2分時(shí)，則羊水培養(yǎng)陽(yáng)性率分別27%、48%、73%、85%和100%。隨著FM及FT異常的出現(xiàn)，則BPP預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值相應(yīng)提高。但BPP檢查超過(guò)24h，則這種預(yù)測(cè)價(jià)值下降。但宮內(nèi)感染時(shí)盡管BPP下降，但胎兒酸血癥并不明顯，這表明宮內(nèi)感染影響胎兒活動(dòng)能力的原因仍不清楚，可能與前列腺素及其他細(xì)胞因子的釋放有關(guān)。因此，宮內(nèi)感染是如何影響胎兒活動(dòng)能力的病理生理機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。有人發(fā)現(xiàn)BPP 5項(xiàng)指標(biāo)中FBM預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的價(jià)值最大。Goldstein發(fā)現(xiàn)FBM正常，其預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的陰性預(yù)測(cè)值為100%。Roussis發(fā)現(xiàn)FBM消失，其陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為56%和99%，相當(dāng)于BPP≤4分時(shí)的預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)然，也有不少研究認(rèn)為BPP不能預(yù)測(cè)宮內(nèi)有無(wú)感染。
多普勒檢查。有人認(rèn)為臍血流S/D比值升高，提示有宮內(nèi)感染存在。Flemming給有胎膜早破的病例每天行臍血流S/D比值檢測(cè)及BPP檢查，發(fā)現(xiàn)有絨毛膜羊膜炎者其S/D比值異常。若以S/D比值增加15%為異常，則組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為71%和61%。Yucal比較了S/D比值與胎盤(pán)病理檢查之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有組織學(xué)絨毛膜羊膜炎者，S/D比值升高的比例較無(wú)絨毛膜羊膜炎的孕婦多1倍。但也有一些作者報(bào)道S/D比值的異常與絨毛膜羊膜炎的關(guān)系不大，因此，用臍血流S/D比值診斷宮內(nèi)感染的價(jià)值仍須進(jìn)一步研究。
