大腸癌檢查
1.糞便隱血試驗
糞便隱血試驗是大腸癌早期發(fā)現(xiàn)的手段之一。由于大腸癌常因粘膜糜爛潰瘍而呈現(xiàn)不同程度的出血，因此可利用簡便易行的便潛血試驗監(jiān)測大腸癌。早期的便潛血試驗為化學(xué)呈色方法，常用試劑為聯(lián)苯胺或愈創(chuàng)木脂等，近年來逐漸被特異性更強的免疫潛血試劑所取代。但由于便潛血試驗并不能區(qū)分癌性和非癌性出血，故目前多用于作為大規(guī)模人群大腸癌普查的初篩手段。但少數(shù)早期癌亦可呈假陰性結(jié)果而致漏診。據(jù)統(tǒng)計，大腸癌患者中50%～60%、大腸息肉患者中30%糞便隱血試驗陽性。糞便隱血試驗系非特異性診斷方法，任何情況引起消化道出血時均可導(dǎo)致糞便隱血試驗陽性。但作為一種簡便、快速的方法，糞隱血試驗可以從“健康”人群及高危人群中檢出可疑大腸腫瘤的患者，為進一步檢查提供高危靶人群，因此糞隱血試驗仍是目前大腸腫瘤普查和篩檢的最常用的方法。結(jié)腸癌表面易出血。一般的大便隱血試驗只要消化道內(nèi)有2ml左右的出血就可出現(xiàn)“陽性”。Hardcastle報道用大便隱血試驗檢查的方法在無癥狀的人群中普查大腸癌，陽性者再進一步做纖維結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果在普查組中發(fā)現(xiàn)的大腸癌病人2/3系大便隱血試驗陽性而檢出，但有1/3的病例因隱血檢查陰性而漏診，在日后出現(xiàn)癥狀后再檢查發(fā)現(xiàn)。文獻中腸鏡檢出的腺瘤中大便隱血試驗65%～75%呈陰性，檢出的大腸癌中大便隱血試驗38%～50%呈陰性。可見大便隱血試驗陰性不能除外大腸腺瘤或癌的可能。Hardcastle在無癥狀的人群中以大便隱血試驗篩查時，有2%的人隱血陽性，陽性者中進一步腸鏡等檢查，其中10%發(fā)現(xiàn)患大腸癌?？梢姎W美國家大便隱血試驗陽性者中大腸癌檢出率頗高。因此歐美臨床醫(yī)師對大便隱血試驗陽性者很重視而作腸鏡檢查。我國多數(shù)地區(qū)因胃癌遠比大腸癌多見(約為3∶1)，臨床醫(yī)師對大便隱血試驗陽性者往往可反復(fù)做胃鏡或GI檢查，卻忽視了腸鏡檢查的必要，因此常導(dǎo)致大腸癌診斷的延誤。國際上幾個著名的普查結(jié)果顯示，采用糞便隱血試驗的普查篩檢可使大腸癌死亡率下降15%～43%。
2.癌胚抗原(CEA)檢查
CEA不具有特異性診斷價值，既有假陽性又有假陰性。早期病人陽性率較低，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中50%其CEA高于正常。因此不適宜做普查或早期診斷用。但對估計大腸癌的預(yù)后和診斷術(shù)后復(fù)發(fā)方面有一定的幫助。美國紐約紀念醫(yī)院Zeng等報道，114例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大腸癌病人術(shù)前血清CEA<5ng/ml，根治性切除后有32例復(fù)發(fā)，其中44%的病人在復(fù)發(fā)時CEA升高至5ng/ml以上。有遠處轉(zhuǎn)移者血清CEA升高遠比局部復(fù)發(fā)時為多。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的臨床資料顯示，雖然有相當(dāng)?shù)牟∪?包括Ⅲ期、甚至部分Ⅳ期的病人)術(shù)前CEA檢查均屬正常，但一旦術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)CEA持續(xù)性升高，則90%以上和腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)。有時CEA升高可在臨床癥狀發(fā)生前5～7個月即出現(xiàn)，故此隨訪時的CEA檢測十分必要。類似的檢測指標還包括CA50、CA19-9、CA72-4、CA242等。一般這些指標應(yīng)同時檢查，因為病人可幾項同時出現(xiàn)異常，也可僅一項出現(xiàn)異常。為此，有人主張在隨訪中如發(fā)現(xiàn)CEA等持續(xù)升高即可爭取行開腹探查，以提高復(fù)發(fā)灶的切除率與治愈率。大多數(shù)大腸癌患者血清CEA水平常升高，超過50μg/ml。但該試驗的特異性并不強，在一些非消化道腫瘤及良性病變，血清水平亦可升高。此外，CEA對早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差，因此將其用于早期大腸癌檢測，效果并不明顯。1982年Magagi等利用人結(jié)腸癌細胞系免疫小鼠制備的CA19-9，可以識別有高度癌特異性的唾液神經(jīng)節(jié)苷脂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19%～49%結(jié)直腸腫瘤水平升高。但它對胃胰肝膽管的敏感性更強，作為大腸癌血清學(xué)檢測，并不比CEA敏感。
其他如大腸癌相關(guān)抗原的檢測、鳥氨脫羧酶及血清唾液酸含量的測定，白細胞粘附抑制試驗等等，研究表明有一定效果，但應(yīng)用于臨床，其特異性、敏感性尚待進一步提高。
3.細胞與組織學(xué)診斷
病理學(xué)診斷是用以明確診斷以及擬訂治療方案所必需的依據(jù)，包括脫落細胞學(xué)檢查和活檢組織標本病理檢查。
腸道脫落細胞學(xué)檢查對惡性腫瘤的診斷有較高特異性。由于正常腸黏膜每24小時有1010個上皮細胞脫落，而腫瘤上皮細胞更新率更快，大約有1%的腫瘤細胞脫落進入糞便，并隨其排出體外，因此收集這些脫落的上皮細胞，對大腸病變性質(zhì)的判斷有重大意義。其方法包括直腸沖洗、腸鏡直視下刷取、線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法，經(jīng)Papanicolaou染色后進行光鏡檢查，發(fā)現(xiàn)惡性細胞則有診斷意義，如屬可疑惡性或核略大、染色質(zhì)增多診斷核異質(zhì)細胞者，不足以做出最終診斷，提示應(yīng)做復(fù)查或活組織檢查以確診。有報道脫落細胞學(xué)檢查的敏感性達93%，特異性可達100%。近年來，分子生物學(xué)技術(shù)為病理診斷方面提供了較廣闊的前景，對微量組織標本進行擴增、原位雜交技術(shù)或Southern印跡法等手段的應(yīng)用，預(yù)計對鑒別大腸癌前期病變及早期發(fā)現(xiàn)大腸癌會提供可行的分子水平的檢測方法。如將腸道脫落細胞學(xué)檢查方法和脫落細胞中K-ras基因的突變、CD44基因的異常表達等分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合，可能對發(fā)現(xiàn)早期大腸癌或癌前病變有一定意義。
活檢組織病理檢查是最理想的腫瘤診斷方法。對較小的腫瘤，應(yīng)盡量將其全部切取送檢，并應(yīng)包括蒂部(如無明顯瘤蒂，則應(yīng)將腫瘤基底部黏膜一并切下送檢)。對較大的腫瘤進行活檢時，應(yīng)注意避免鉗取腫瘤表面的壞死組織，如有可能應(yīng)盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織。當(dāng)疑有腺瘤癌變時，宜多處取材。
4.遺傳學(xué)檢查
近10余年來分子遺傳學(xué)揭示了許多與腫瘤發(fā)生有關(guān)的基因，人們越來越對分子遺傳學(xué)與腫瘤的發(fā)生有了更多的關(guān)注和了解。例如已知遺傳性非息肉性結(jié)腸癌(HNPCC)是一種常染色體遺傳性疾病，80%～85%的患者可于中青年時即發(fā)生大腸癌，有的還可發(fā)生其他器官惡性腫瘤。在這種家族中已知5種DNA錯配修復(fù)基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)有很高的突變率(60%～70%)。檢測其高危家族成員的錯配修復(fù)基因?qū)︻A(yù)示大腸癌的發(fā)生有一定作用。另外，基因測序等其他相關(guān)研究也為具有遺傳傾向的大腸癌高危人群的診斷提供了更多有廣泛前景的方法。
5.直腸粘液T抗原試驗
又稱半乳糖氧化酶試驗，是檢測大腸癌及癌前病變特異標記物的簡便方法，只要將直腸指套上沾液涂抹在特制的紙膜或玻片上，經(jīng)半乳糖氧化酶反應(yīng)及雪夫氏試劑顯色，便可判斷患者腸粘膜是否有T抗原表達。經(jīng)臨床及普查驗證該法對大腸癌的檢出有較高的敏感性和特異性，將其用于普查，與免疫潛血試驗篩檢大腸癌有互補效果，但亦存在一定的假陽性和假陰性率。
6.直腸指檢
至少可捫清距肛門7～8cm以內(nèi)的直腸壁情況。檢查時可根據(jù)檢查需要，受檢者取不同的體位，如取下肢屈曲的側(cè)臥位、仰臥截石位、胸膝位及蹲位，檢查者將全部食指伸入直腸，指尖依次按左右前后觸摸。早期的直腸癌可表現(xiàn)為高出黏膜的小息肉樣病灶，指檢時必須仔細觸摸，避免漏診。大的病灶均容易觸及，表現(xiàn)為大小不一的外生性腫塊，也可表現(xiàn)為浸潤性狹窄。直腸指檢時觸摸必須輕柔，切忌擠壓以免促使癌細胞進入血流而播散。指檢時應(yīng)注意確定腫瘤大小、占腸壁周徑的范圍、有蒂或廣基、腫瘤基底下緣至肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況(是否累及陰道、前列腺，是否與盆壁固定)、腫瘤的質(zhì)地等情況。除此之外，結(jié)腸癌病人也應(yīng)通過直腸指檢或直腸-陰道雙合診檢查來了解膀胱-直腸凹或子宮-直腸凹有無種植灶。
7.乙狀結(jié)腸鏡檢查
硬管乙狀結(jié)腸鏡一般可檢查至距肛門20cm的深度，是對距肛20cm范圍內(nèi)的低位大腸做檢查時最簡單易行的方法。但由于大腸癌的分布中，隨年齡升高，高位大腸癌所占比例增加，因此對這些患者乙狀結(jié)腸鏡檢查就不夠全面。60cm纖維乙狀結(jié)腸鏡由于其彎曲性好，不但可窺視直腸、乙狀結(jié)腸，而且有的還可達到降結(jié)腸，甚至脾曲結(jié)腸。如果纖維乙狀結(jié)腸鏡插到脾曲結(jié)腸，則可有73%的大腸癌被查出。從臨床應(yīng)用情況看，纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查出大腸癌的敏感性為50%～60%，而硬管乙狀結(jié)腸鏡為25%～33%，乙狀結(jié)腸鏡較硬管乙狀結(jié)腸鏡癌的發(fā)現(xiàn)率高2倍，腺瘤發(fā)現(xiàn)率高6倍或2.5～3倍。
乙狀結(jié)腸鏡也是一種普查工具，有相當(dāng)高的普查效率。研究發(fā)現(xiàn)其不但可以發(fā)現(xiàn)大部分大腸腫瘤，而且可以預(yù)測近段大腸病變。據(jù)統(tǒng)計，30%的脾曲近側(cè)大腸癌或腺瘤病人在遠側(cè)大腸有病變，故一旦乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)遠側(cè)大腸腫瘤，則應(yīng)以結(jié)腸鏡進行全結(jié)腸檢查。國內(nèi)有學(xué)者以纖維乙狀結(jié)腸鏡普查4299名大腸癌高危人群，檢出大腸癌16例，檢出率506/10萬，為當(dāng)?shù)刈匀蝗巳喊l(fā)病率的29倍。但由于乙狀結(jié)腸鏡也是一種創(chuàng)傷性檢查，其出血、穿孔率也可達1/1萬～2/1萬，故以其作為普查工具，也多是選擇高危人群進行檢查，如糞隱血試驗陽性者，或符合其他高危條件的對象。
8.雙重對比鋇灌腸造影
一般的鋇灌腸檢查不易發(fā)現(xiàn)直徑2cm以下的病灶，但有經(jīng)驗的檢查醫(yī)師用低張雙重對比鋇灌腸造影可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以下的結(jié)腸癌。對臨床疑有低位大腸癌癥狀的病人應(yīng)首先采用直腸指檢及硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查，因為這兩種方法對距肛門20cm內(nèi)的大腸癌檢查較鋇灌腸更為可靠。雙重對比鋇灌腸造影可檢出92%的大腸癌，其中Dukes A期癌檢出率為55%～85%。1cm以上息肉的檢出率為70%～90%，1cm以下息肉的檢出率為50%～80%。但有報道直徑1cm以下的息肉，鋇灌腸漏診率可高達54%，2cm以上的息肉鋇灌腸時也有25%被漏診，且有時鋇灌腸造影也會誤將糞塊或其他良性病變當(dāng)成腫瘤，因此，只有在沒有條件進行結(jié)腸鏡檢查時，才建議可以用該方法代替腸鏡作為診斷性檢查。據(jù)統(tǒng)計，鋇灌腸造影對于大腸癌假陽性率大約為1%以下，大息肉為5%～10%，小息肉錯誤診斷率可高達50%。鋇灌腸造影既要注意采用氣鋇對比方法觀察細小的黏膜病變，也要注意充鋇后腸管形態(tài)，特別是腸管折疊部分如乙狀結(jié)腸，還要采取多種體位，反復(fù)觀察以免遺漏病變。
9.電子結(jié)腸鏡檢查
由于其肉眼觀察直觀、可以拍照、錄像，并可活檢取組織標本作病理診斷，還能對大腸不同部位的有蒂病灶進行摘除等手術(shù)治療，因此結(jié)腸鏡檢查被視為大腸癌診斷的金標準。有人認為美國明尼蘇達州糞隱血篩檢所獲得的大腸癌死亡率減少33%的成績，是因為糞隱血假陽性率過高，致使其后腸鏡檢查例數(shù)多，因而“機會”性地發(fā)現(xiàn)了許多早期大腸癌和腺瘤。推測這組普查對象中至少1/3～1/2死亡率的減少是腸鏡檢查的功績。曾有研究對比了結(jié)腸鏡與其他大腸癌檢查方法在各種大腸疾病中的敏感性，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查的敏感性最高。結(jié)腸鏡檢查不僅可以澄清鋇灌腸檢查有疑問病變的性質(zhì)，還可以發(fā)現(xiàn)不少為鋇灌腸所漏診的小腺瘤與癌。Shinya以纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的425例大腸癌中競有43%在鋇灌腸檢查時漏診。Reilly報道92例大腸癌病人在鋇灌腸檢查后做纖維結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了7例(7.6%)為鋇灌腸漏診的另一原發(fā)癌。目前結(jié)腸鏡在大腸腫瘤的診斷、腺瘤的摘除治療上已顯示了無可爭議的優(yōu)越性。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院近10余年來收治的結(jié)腸癌與腺瘤病人中，其診斷90%以上系通過結(jié)腸鏡檢查而確定。
在介紹了鋇灌腸和結(jié)腸鏡檢查之后，我們也必須鄭重提醒臨床醫(yī)師注意：在已出現(xiàn)臨床梗阻癥狀的患者中，上述檢查必須慎行。因為檢查前用瀉劑準備腸道時可誘發(fā)急性完全性腸梗阻。此類患者鋇灌腸檢查后不僅可引致腸梗阻，還可能引致病灶遠側(cè)結(jié)腸穿孔。因此已有較明顯梗阻癥狀者應(yīng)屬以上兩類檢查的禁忌證。
10.CT和模擬腸鏡技術(shù)
對結(jié)直腸腔內(nèi)形態(tài)變化的觀察，一般氣鋇灌腸和結(jié)腸鏡檢查均優(yōu)于CT，但CT有助于了解癌腫的侵犯程度，而其最大的優(yōu)勢在于能顯示鄰近組織和器官的受累情況、淋巴結(jié)或遠處臟器有無轉(zhuǎn)移。早期大腸癌在普通CT檢查上缺乏特異征象，偶爾可有局限性腸壁增厚，但難于判別病變性質(zhì)。中、晚期癌可見腸腔內(nèi)偏心性分葉狀腫塊，環(huán)形或半環(huán)形腸壁增厚，腸腔狹窄，腸壁廣泛僵硬等表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤穿透腸壁時，腸壁顯得模糊不清。近年來由于CT硬件設(shè)施和計算機技術(shù)的發(fā)展，放射學(xué)家在腸管充氣后，以螺旋CT沿大腸軸線在不同層面上進行交叉橫斷掃描，再由計算機進行三維重構(gòu)，繪出模擬結(jié)腸圖像。這種技術(shù)稱為模擬腸鏡檢查(virtual colonoscopy)。缺點是腸道清潔不徹底時，有可能會把糞便誤為腫瘤，結(jié)腸充氣不好時，腸腔不能膨脹，會誤判為腸管狹窄。腸管過度充氣時，氣體進入小腸影響大腸的掃描結(jié)果。此外，該方法不能如傳統(tǒng)腸鏡那樣顯示黏膜顏色和紋理改變，也難于發(fā)現(xiàn)扁平病變。然而隨著技術(shù)的不斷進步，日后有可能逐漸解決以上缺陷。如檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)詰?yīng)進行傳統(tǒng)腸鏡檢查并進行活檢。
11.磁共振成像(MRI)技術(shù)
對腸道腫瘤的診斷仍未明確者，MRI可彌補CT診斷的不足，MRI對直腸周圍脂肪內(nèi)浸潤情況易于了解，故有助于發(fā)現(xiàn)或鑒別Ⅲ期患者。
12.B型超聲檢查
B型超聲檢查包括經(jīng)腹壁和腸腔內(nèi)檢查兩種方法：
(1)經(jīng)腹壁檢查：
①直接檢查腸道原發(fā)腫瘤的部位、大小及與周圍組織的關(guān)系等;②檢查轉(zhuǎn)移灶，包括腹膜后、腸系膜根部淋巴結(jié)、腹腔、盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊、肝臟有無占位性實質(zhì)性腫塊等。
(2)經(jīng)腸腔檢查：
應(yīng)用特制的纖維超聲內(nèi)鏡，于超聲傳感器與腸壁間充以水，在超聲傳感器外包一特制水囊，或包被一氣囊進入腸腔后注水，使傳感器隔水測定。從測定的圖像顯示腸壁5個層次，即：黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層，以此觀察各層次的形態(tài)、厚薄及均勻與否，提示腫瘤的范圍、大小、有無浸潤至腸腔外等，甚至可檢測鄰近器官，如前列腺、膀胱、子宮、陰道等相應(yīng)情況。
一般認為，由于腸腔內(nèi)氣體較多，經(jīng)腹壁超聲檢查很難分辨腸壁病變，尤其對早期大腸癌檢出率低，但對中、晚期大腸癌檢出率仍可達90%以上。而腸腔內(nèi)B超檢查對癌的分期判斷準確率均明顯高于經(jīng)腹壁超聲檢查。有報道腔內(nèi)B超對浸潤范圍估計正確率可達76%～88.8%，但對腸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確率僅38%。
