小兒心律失常檢查
視引發(fā)心律失常的病因不同而不同，應常規(guī)檢查電解質(zhì)和酸堿平衡情況;檢查甲狀腺功能、腎功能情況;檢查血沉、抗“O”、免疫功能。
1.心電圖檢查
是診斷心律失常的主要方法。首先在心電圖各導聯(lián)中找出一個P波比較明顯的導聯(lián)，測量P-P間隔，決定心房率。觀察P波的規(guī)律、P波的形態(tài)是否正常，P-P間隔是否一致，找出形態(tài)異常者、過早發(fā)生者、過緩者、竇房阻滯或停搏。其次了解QRS波的規(guī)律及形態(tài)。QRS時間不寬，形態(tài)正常，說明激動起源于房室束分支以上，來自竇房結、心房或交接區(qū)，統(tǒng)稱為室上性;如QRS增寬，形態(tài)奇異，則來自房室束分支以下為室性。測量R-R間隔是否相等，找出過早搏動或逸搏。然后分析P波與QRS波的關系，每一個P波之后，是否均跟隨QRS波，P-R間期是否固定。通過以上心電圖分析確定主要節(jié)律，是竇性心律或異位心律。異位心律應了解是主動性抑或被動性，來自心房、交接區(qū)或心室。同時注意是否有干擾或傳導阻滯等。在分析心電圖時尚須注意有無基線不穩(wěn)等，以免將偽差誤認為心律失常。對復雜的心律失常，應選擇P波較明顯的導聯(lián)作較長的描記。一般選用Ⅱ或aVF導聯(lián)同步描記，便于分析P波的規(guī)律及形態(tài)。如常規(guī)心電圖導聯(lián)描記P波均不明顯，可加描記S5 或CR1 導聯(lián)，以顯示P波。前者負極(紅色)置于胸骨柄，正極(黃色)置于胸骨右緣第5肋間，將導聯(lián)選擇鈕撥至Ⅰ導聯(lián)位置描記;后者將負極(紅色)置于右前臂，正極(黃色)置于胸骨右緣第4肋間，也取Ⅰ導聯(lián)位置描記。
2.24h動態(tài)心電圖
又稱Holter監(jiān)測，是一種在活動情況下連續(xù)24～72h記錄心電圖的方法，可提高心律失常的檢出率。目前已廣泛應用于心律失常的診斷及觀察藥物治療效果。曾報道常規(guī)心電圖正常的62例患者，經(jīng)24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，30例(48%)發(fā)現(xiàn)有各種心律失常?；加行募?、頭暈、暈厥等與心律失常有關癥狀的患者，常規(guī)心電圖未發(fā)現(xiàn)心律失常，如以動態(tài)心電圖監(jiān)測24h，可能檢出頻發(fā)期前收縮、陣發(fā)性心動過速、間歇出現(xiàn)的傳導阻滯等心律失常。動態(tài)心電圖還可進行定量分析，確定異常心律出現(xiàn)的次數(shù);各種期前收縮的總數(shù)及占24h內(nèi)全部心搏的百分比;出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速的次數(shù);以及每次持續(xù)的心搏數(shù)。此外，還可以發(fā)現(xiàn)無癥狀的心律失常;觀察自覺癥狀與心律失常的關系;以及心律失常是否因活動而誘發(fā)或于安靜中出現(xiàn)。兒科多用于以下情況：
(1)預防先天性心臟病術后心律失常所致的猝死：
曾報道大動脈錯位術后11例患兒進行動態(tài)心電圖監(jiān)測，7例有病態(tài)竇房結綜合征，及時應用起搏器治療可預防術后猝死。
(2)診斷病態(tài)竇房結綜合征：
通過動態(tài)心電圖可證實存在嚴重竇性心動過緩或室上性心動過速，從而避免竇房結功能檢查。
(3)尋找暈厥原因：
心動過緩或心動過速均可引起暈厥，原因不明的暈厥患者經(jīng)動態(tài)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)10%～25%系心律失常引起。
(4)評價抗心律失常藥的療效：
室性期前收縮自身變異很大，常規(guī)心電圖不能反映真實情況。一般認為通過24h動態(tài)心電圖檢查，服藥后室性期前收縮較用藥前減少50%以上為有效，達90%以上為顯效。此外尚可指導合理投藥時間、劑量等。
(5)檢查起搏器故障：
起搏器發(fā)生間歇性功能障礙，需動態(tài)心電圖監(jiān)測才能發(fā)現(xiàn)。不同年齡健康兒童24h動態(tài)心電圖監(jiān)測結果如表2，供參考。
3.運動心電圖
運動可誘發(fā)安靜時未能出現(xiàn)的心律失常，或使靜息時的心律失常加重。一般用亞極量運動試驗，運動后心率增快達170次/min。運動試驗常用于下列心律失常的診斷：
(1)檢查竇房結功能：
病態(tài)竇房結綜合征患者即使安靜時心率不慢，但運動后心率不能增加到正常水平。
(2)評估完全性房室傳導阻滯的部位：
完全性房室傳導阻滯患者運動后心室率提高低于10次/min，提示阻滯部位在房室束以下;如運動誘發(fā)室性期前收縮，則為發(fā)生暈厥的征兆，均需用起搏器治療。
(3)評價室性期前收縮的性質(zhì)：
心臟正常，安靜時出現(xiàn)頻發(fā)、單源室性期前收縮，運動后隨心率增快而消失，運動停止后又立即出現(xiàn)，并可較運動前增多，這種期前收縮為良性，無需用抗心律失常藥。相反，隨心率增加，期前收縮頻繁出現(xiàn)，或呈多形性為病理期前收縮，應及時治療。
(4)診斷長Q-T綜合征：
安靜時Q-T間期正常的患者，運動后可致Q-T間期明顯延長，并有T波畸形。有時運動可誘發(fā)室性心動過速，引起暈厥，應加注意。
4.經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查
食管下端貼近左房，故該方法為間接左房調(diào)搏。近年兒科已廣泛應用于心臟電生理檢查。臨床應用于下列情況：
(1)檢查竇房結功能：
可測定竇房結恢復時間，校正竇房結恢復時間及竇房傳導時間。兒童正常值分別為913.3ms±139.7ms，247.7ms±51.3ms及102.5ms±18.6ms。
(2)評價房室傳導功能：
可測定文氏阻滯點、2∶1阻滯點、房室功能不應期和有效不應期。
(3)檢測房室結雙徑路：
正常兒童23.6%存在房室結雙徑路。
(4)研究室上性心動過速的折返機制：
經(jīng)食管心房調(diào)搏可誘發(fā)竇房結、房內(nèi)、房室交接區(qū)及房室旁路折返性室上性心動過速。同步描記食管心電圖及V1 導聯(lián)心電圖，可分辨P波形態(tài)、心房激動順序，測定RP、PR間期及房室傳導曲線，明確室上性心動過速的不同折返機制，并選擇有效的藥物治療。
(5)對預激綜合征可進行以下檢查：
檢出房室旁道，確診隱性預激綜合征;測定旁道不應期，初篩高危患者。兒童旁道不應期<220ms者，房顫發(fā)生率高時，易致室顫，為高?；颊?。
(6)終止室上性心動過速發(fā)作：
應用食管心房調(diào)搏超速抑制方法。
(7)研究藥效：
研究抗心律失常藥的電生理作用，并觀察療效。
5.希氏束電圖及心內(nèi)電生理檢查
系創(chuàng)傷性檢查。希氏束電圖是房室束激動產(chǎn)生的電位圖。采用電極導管經(jīng)靜脈插入右心腔，直接接觸房室束，記錄其激動電波，即為希氏束電圖。
(1)各間期的意義：
希氏束電圖各間期的意義及測定如下：
①P-A間期：從體表心電圖P波的開始時相至希氏束電圖A波的高大轉(zhuǎn)折波的起點之間的距離稱為P-A間期，反映激動從右房上部至右房下部靠近房室結處的傳導時間，正常值為20～40ms。
②A-H間期：從A波的高大轉(zhuǎn)折波的起點至H波的起點之間的距離稱為A-H間期，反映激動從右心房下部靠近房室結至希氏束的傳導時間。正常值為60～140ms。
③H波：為狹窄的雙向或三向波，歷時20ms，反映希氏束內(nèi)傳導時間。
④H-V間期：從H波起點至V波或體表心電圖QRS波起點之間的距離，稱為H-V間期，反映激動自希氏束經(jīng)房室束分支、浦頃野纖維至心室肌的傳導時間，正常值為35～55ms，H-V間期即為希浦系傳導時間。
(2)希氏束電圖用于：
①確定房室傳導阻滯的位置。根據(jù)希氏束電圖特征將房室傳導阻滯的定位診斷分為希氏束以上(主要房室結水平)、希氏束內(nèi)和希氏束以下三類。
②判斷異位搏動和異位心律的起源。
③鑒別室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導和室性心動過速。
6.心內(nèi)電生理檢查
采用電極導管插入心腔內(nèi)記錄和(或)刺激心臟不同部位，進行電生理研究?？膳袛鄠鲗ё铚木_位置和心動過速的發(fā)生機制。目前多用于結合心動過速的射頻消融治療與其發(fā)生機制的確切診斷。心內(nèi)電生理檢查的適應證為：
(1)明確室上性心動過速和室性心動過速的發(fā)病機制；
了解折返環(huán)路、異常旁路或自律病灶，有利于治療。房室折返及房室結折返型室上性心動過速、折返引起的心房撲動、異位性房性心動過速和特發(fā)性室性心動過速均可采用射頻消融治愈。
(2)評估猝死或嚴重心律失常的高?；純海?p class="article_content_text">先心病術后數(shù)年發(fā)生猝死，多因嚴重室性心律失常引起。如法洛四聯(lián)癥患兒術后康復良好，血流動力學檢查正常，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查可誘發(fā)室性心動過速，易發(fā)生猝死，應用藥物及時治療。
(3)評估預激綜合征的高?；颊撸?p class="article_content_text">預激綜合征旁路前傳有效不應期≤220ms，或發(fā)生房顫時，心室率達200次/min以上，可預示猝死或心臟驟停事件。
(4)原因不明的暈厥患者：
經(jīng)心內(nèi)電生理檢查，可能提示嚴重心動過緩或心動過速，從而指導特異治療。
(5)研究抗心律失常藥：
研究抗心律失常的電生理作用并觀察療效。心內(nèi)電生理檢查雖然相對安全，但實驗室應有一切急救藥物及設備，包括心肺復蘇、電除顫器等，以防不測。
