一、發(fā)病原因
宮頸腺癌的病因尚不清楚，有關(guān)發(fā)病因素有人認(rèn)為有與宮頸鱗癌相似的特點(diǎn)，如早年性交、性生活紊亂、多個(gè)性伴侶，也有與子宮內(nèi)膜癌相似的特點(diǎn)，不孕、少孕者、肥胖、高血壓及糖尿病比率明顯高于宮頸鱗癌。也有學(xué)者認(rèn)為宮頸腺癌的發(fā)病因素與宮頸鱗癌不同，認(rèn)為腺癌的發(fā)生與性生活及分娩無(wú)多大關(guān)系，而可能與內(nèi)分泌紊亂及服用外源性激素有關(guān)。宮頸腺癌多發(fā)生在更年期，與此期體內(nèi)激素常發(fā)生紊亂有關(guān)。在應(yīng)用孕激素類(lèi)藥物及妊娠婦女的宮頸中可見(jiàn)到微腺型腺體增生(microg-landular hyperplasis)，這是由于孕激素刺激宮頸內(nèi)膜柱形細(xì)胞下儲(chǔ)備細(xì)胞增生并向腺體方向分化，說(shuō)明腺體增生與孕激素有關(guān)。Qizilbash、Gallup等認(rèn)為若服高劑量孕酮制劑10年或10年以上，發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)性增高。Gallup報(bào)道35例宮頸腺癌中28例曾接受過(guò)性激素制劑，其中3例曾用雌、孕激素聯(lián)合治療。有學(xué)者還注意到宮頸腺癌與長(zhǎng)期服用避孕藥間的相互關(guān)系。Ireland報(bào)道73例宮頸腺癌患者中有8例曾服用避孕藥，Gallup報(bào)道35例宮頸腺癌患者中有5例曾服用避孕藥1～8年。因多數(shù)材料中病例數(shù)較少，故避孕藥與宮頸腺癌的因果關(guān)系尚難定論，但值得引起關(guān)注。
生物學(xué)研究表明，宮頸癌的發(fā)生與人乳頭瘤病毒(HPV)感染密切相關(guān)。在宮頸鱗癌與腺癌組織中均可檢測(cè)到HPV DNA，與宮頸癌有關(guān)的HPV以16，18和31型為主，但在宮頸鱗癌與腺癌中HPV型別比例卻不相同。宮頸鱗癌中以HPV16型為主，HPV18僅占HPV陽(yáng)性腫瘤的5%～17%，而在宮頸腺癌中以HPV18為主，所占比例高達(dá)34%～50%，提示HPV 16，18尤其是HPV18在宮頸腺癌發(fā)病中可能起著重要作用。
二、發(fā)病機(jī)制
宮頸腺癌多數(shù)起源于宮頸管內(nèi)膜，最常見(jiàn)的為頸管內(nèi)膜型，它可向子宮內(nèi)膜方向分化，形成子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌，亦可向輸卵管上皮方向分化，形成漿液乳頭狀腺癌。另一部分則為中腎殘跡起源的中腎腺癌。腺鱗癌則起源于宮頸柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞，同時(shí)向腺癌和鱗癌兩個(gè)方向分化，但兩者比例不一，分化程度也可不同，故腺鱗癌在形態(tài)上有多種類(lèi)型。
1.癌前病變
宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸鱗癌的癌前期病變，但對(duì)宮頸腺癌來(lái)說(shuō)有無(wú)癌前期病變尚有爭(zhēng)論。
(1)宮頸內(nèi)膜腺體不典型增生：
常見(jiàn)于較年輕的婦女，多發(fā)生于宮頸移行帶區(qū)，呈單病灶存在或?yàn)槎嘣钚?。腺上皮不典型增生形態(tài)除核異型外，核的位置異常，還可見(jiàn)到腺體輪廓異常。腺上皮不典型增生與癌變的劃分較困難，總體考慮其生物學(xué)行為甚為重要。此外，宮頸內(nèi)膜腺體不典型增生可與宮頸原位腺癌及浸潤(rùn)癌并存，故其診斷以宮頸錐切標(biāo)本較好。
(2)宮頸原位腺癌：
宮頸原位腺癌(adenocarcinoma insitu，AIS)是指局限于頸管黏膜表面及其以下腺體內(nèi)的上皮腫瘤，于1953年被確定為一個(gè)獨(dú)特的病種，目前此概念已被廣泛接受。
宮頸原位腺癌多從轉(zhuǎn)化帶開(kāi)始，可同時(shí)累及宮頸內(nèi)膜表面腺上皮及深部腺體，可呈多灶性，其病理特點(diǎn)為不典型程度加重，核漿比例大，核異性大，核參差不齊，極性紊亂，但基底膜完整。腺體輪廓正常或異常，如內(nèi)折、外突和呈角狀，也可向腔內(nèi)呈乳頭狀突起，但無(wú)繁雜分支或?qū)嵸|(zhì)增生團(tuán)，癌變腺體深度不超過(guò)周?chē)Ｏ袤w的深度，從表面腺上皮層開(kāi)始不超過(guò)4mm為限，間質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)也無(wú)壞死。
2.微浸潤(rùn)腺癌
(1)大體形態(tài)：
宮頸表面可光滑，或呈糜爛、息肉、乳頭狀。多數(shù)病例其病變累及宮頸1/2以上。
(2)組織形態(tài)：
腺體結(jié)構(gòu)形態(tài)異常，表現(xiàn)為：
?、偌?xì)胞向外出芽形成子腺體，浸潤(rùn)間質(zhì)，周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)和(或)纖維細(xì)胞增生。
②腺體成堆增生形成背靠背現(xiàn)象，其中間質(zhì)極少，癌變腺體中常混雜有正常腺體，有時(shí)互相融合成篩狀結(jié)構(gòu)。浸潤(rùn)腺體周?chē)Ｒ?jiàn)到原位腺癌形態(tài)。
3.宮頸浸潤(rùn)性腺癌
多數(shù)腺癌為中、高分化。腺體成分排列復(fù)雜，可見(jiàn)乳頭從表面突入管腔，有些細(xì)胞含有中量至大量黏蛋白。其他類(lèi)型腺癌包括：腸型、印戒細(xì)胞型腺癌、惡性腺瘤、絨毛腺管狀乳頭狀腺癌。宮內(nèi)膜樣腺癌和乳頭漿液性腺癌。宮頸腺鱗癌包括腺癌和鱗癌的成分。
(1)大體形態(tài)：
宮頸腺癌來(lái)自宮頸管，并浸潤(rùn)頸管壁，當(dāng)病灶長(zhǎng)大至一定程度時(shí)，即從宮頸外口向外突出，此時(shí)常侵犯陰道及宮旁組織。
宮頸腺癌的大體形態(tài)可多種多樣?？上騼?nèi)生長(zhǎng)，頸管擴(kuò)大使整個(gè)宮頸增大呈“桶狀宮頸”，質(zhì)硬而宮頸表面光滑或輕度糜爛。向外生長(zhǎng)者可呈息肉狀、結(jié)節(jié)狀、乳頭狀或蕈樣團(tuán)塊。近15%的患者無(wú)肉眼可見(jiàn)病灶。
(2)組織學(xué)類(lèi)型：
迄今尚無(wú)統(tǒng)一的組織學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，宮頸腺癌常常不是一種純的組織學(xué)類(lèi)型，而是不同組織學(xué)類(lèi)型的混合，已報(bào)道達(dá)11種。1975年WHO制定宮頸腺癌的組織學(xué)亞型為：宮頸管內(nèi)腺癌、內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞(中腎)腺癌、腺樣囊腺癌、鱗腺癌和未分化癌。在此基礎(chǔ)上又有不少學(xué)者提出宮頸腺癌的組織學(xué)分類(lèi)。國(guó)內(nèi)陳中年、杜心谷等(1966)提出分為下列類(lèi)型：
?、賹m頸黏液性腺癌：
A.中等分化的黏液腺癌。
B.低分化的黏液腺癌。
C.微偏腺癌。
②子宮內(nèi)膜樣腺癌。
?、弁该骷?xì)胞癌。
?、軐m頸漿液乳頭狀腺癌。
⑤未分化腺癌。
?、迣m頸腺鱗癌。
(3)各型宮頸腺癌的組織學(xué)特征：
①宮頸黏液性腺癌(mucin secreting adenocarcinoma)：這是一種產(chǎn)生黏液的宮頸內(nèi)膜腺癌，為最常見(jiàn)的類(lèi)型。按其分化程度形態(tài)不一，中等分化者仍保持了腺體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，但腺體輪廓不整齊，腺體為單層細(xì)胞、假?gòu)?fù)層或乳頭狀，腺體的上皮細(xì)胞內(nèi)含黏液。胞核增大、深染。腺癌腺體散在分布。分化差者無(wú)腺結(jié)構(gòu)，常呈一片黏液，細(xì)胞出現(xiàn)在黏液湖中，有許多深染增大的核。
?、谧訉m內(nèi)膜樣腺癌(endometriod carcinoma)：是一種向子宮內(nèi)膜腺體方向分化的腺癌，腺體形態(tài)似子宮內(nèi)膜腺體，腺體呈背靠背圖像，腺體間幾無(wú)間質(zhì)存在。腺體細(xì)胞呈柱形、單層或復(fù)層排列。胞核深染而無(wú)極性。無(wú)黏液產(chǎn)生。
?、弁该骷?xì)胞癌(clear cell carcinoma)：也是一種向子宮內(nèi)膜方向分化的腺癌。細(xì)胞大，多角形，有豐富的透明至嗜伊紅染色的胞漿，排列成腺體或片狀結(jié)構(gòu)。腺圈結(jié)構(gòu)中細(xì)胞呈單層立方形，核圓、突起如圖釘狀，核分裂象多。
④宮頸漿液乳頭狀腺癌(serous papil lary adenocarcinoma)：是一種向輸卵管上皮方向分化的腺癌，自宮頸內(nèi)膜表面長(zhǎng)出，呈乳頭狀。乳頭有狹窄的間質(zhì)中心柱，乳頭周?chē)邢偃Y(jié)構(gòu)，細(xì)胞為復(fù)層低柱狀上皮，無(wú)黏液分泌，核深染而小。
?、菸捶只侔杭?xì)胞小，大小形態(tài)一致，密集成片，無(wú)腺體或鱗狀細(xì)胞組織的結(jié)構(gòu)形態(tài)。細(xì)胞為立方形或柱形，有的具有圍成腺腔的傾向。
?、尬⑵侔?minimal deviation adenocarcinoma)：是一種少見(jiàn)的宮頸腺癌，占1%～3%。腺體形態(tài)似良性，而生物學(xué)行為具惡性腫瘤的特點(diǎn)，是一種分化很好的黏液腺癌，又稱(chēng)惡性腺瘤(adenoma maligium)。其病理特征為腺體增生，密集而紊亂，腺體大小不一，形狀極不規(guī)則，多數(shù)為奇異有角外翻狀，呈卷曲狀、爪形，常含點(diǎn)狀突起，但腺體無(wú)背靠背現(xiàn)象。腫瘤腺上皮細(xì)胞近似正常宮頸腺上皮，為黏液性單層高柱狀上皮，細(xì)胞異形性不顯著，腺體浸潤(rùn)深度超過(guò)5mm。
?、呦禀[癌(Squamo-adenocarcinnoma)：腫瘤由惡變腺體和惡性鱗形細(xì)胞2種成內(nèi)膜樣細(xì)胞組成，來(lái)源于宮頸柱狀上皮下儲(chǔ)備細(xì)胞，腺體細(xì)胞可表現(xiàn)為黏液性細(xì)胞或子宮內(nèi)膜樣細(xì)胞，一些細(xì)胞可有印戒表現(xiàn)，可有腺泡結(jié)構(gòu)或存在少數(shù)裂隙的分化不良細(xì)胞，呈片狀或巢狀。鱗癌成分常無(wú)角化，分化程度不一。
