絕經(jīng)期乳腺癌疾病病因
一、發(fā)病原因
根本病因尚未能完全了解，但有些因素可能是誘發(fā)乳腺癌的重要因素。嚴重的肥胖及中心性脂肪堆積的成年婦女絕經(jīng)后乳腺癌的發(fā)病率明顯增加。肥胖可能通過雌激素生物利用度和脂類代謝影響乳腺細胞。卵巢內(nèi)分泌在乳腺癌的發(fā)病機制中占有重要地位，雌激素和孕激素是與乳腺癌發(fā)病密切相關(guān)的重要內(nèi)分泌激素，初潮年齡早于13歲、行經(jīng)40年以上的婦女的乳腺癌危險性較一般婦女要高1倍多。乳腺癌的發(fā)病率隨著初產(chǎn)年齡的推遲而逐漸增高。哺乳可降低乳腺癌的發(fā)病危險，且哺乳總時間與乳腺癌的危險性呈負相關(guān)?？诜茉兴幉⒉辉黾尤橄侔┑奈ｋU性，但在圍絕經(jīng)期后長期服用雌激素可以增加乳腺癌的發(fā)病機會。高脂飲食、飲酒可以增加乳腺癌的發(fā)病率，與非飲酒者相比乳腺癌風(fēng)險增加11%?；加腥橄倮w維囊性病者乳腺癌的風(fēng)險可增加2～4倍。遺傳因素在乳腺癌發(fā)病中起著重要作用，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人類基因組計劃的開展，已證實至少存在兩種乳腺癌易感基因，BRCA1和BRCA2，分別定位在17和13號染色體上，均為常染色體顯性遺傳的抑癌基因，BRCA1或BRCA2的遺傳性突變攜帶者一生中有高達90%的乳腺癌患病風(fēng)險，約有5%～10%的乳腺癌與遺傳易感性有關(guān)。
植物雌激素(Phytoestrogen)，異黃酮(Isoflavone)它有潛在抗癌作用，飲食中異黃酮的主要來源是黃豆，新加坡的一個研究稱，絕經(jīng)前婦女每天攝入≥55g豆類食品者，乳腺癌危險減少60%，日本也有同樣報道。
其他因素如環(huán)境的污染，有機氯殺蟲劑，放射線等皆有致癌作用。更多的致癌因素仍在探索中。
二、發(fā)病機制
1.發(fā)生和增長
乳腺癌主要起源于乳腺較小導(dǎo)管，而源于小葉和末端導(dǎo)管癌很少。近40年來，人們通過全乳腺大連續(xù)切片法及對其早期演發(fā)過程和癌組織觀察，認為乳腺癌的起源往往不止一個灶區(qū)，而是多個灶區(qū)，源自多個散在分布的不典型增生，即多灶性發(fā)源學(xué)說。在致癌因素的作用下，乳腺導(dǎo)管反應(yīng)不一，癌變可以從最易患細胞群一處或多處發(fā)生。臨床上乳腺癌多位于右側(cè)，外上象限多于其他象限，其原因不明。
乳腺癌的增長速度介于某些快速增長肉瘤及緩慢增長的鱗狀細胞瘤之間。有人根據(jù)乳腺癌倍增時間推算，認為一個上皮細胞惡變?yōu)榘┘毎螅毥?jīng)較長一段時間才能在臨床表現(xiàn)出來。當腫瘤直徑達1cm時，半數(shù)在2年前已有了轉(zhuǎn)移。還有人根據(jù)病人自述情況，統(tǒng)計分析得出的結(jié)果是，乳腺癌在3個月內(nèi)直徑增加約1cm。在一定的時間里，腫瘤增長速度越快，預(yù)后越差。
2.浸潤和轉(zhuǎn)移
(1)浸潤：當乳腺管上皮細胞癌變后，首先在管腔內(nèi)生長，隨病程進展癌細胞侵犯周圍腺組織或沿筋膜間隙擴展，引起結(jié)締組織反應(yīng)增生。然后再侵入乳管周圍淋巴管。隨瘤體不斷增長，終于累及乳腺皮膚，胸大肌筋膜及胸肌組織并與之固定。浸潤性強的癌如硬癌，晚期可侵犯胸壁的肋骨和肋間肌。
(2)淋巴道轉(zhuǎn)移：已證實淋巴道轉(zhuǎn)移主要是以癌細胞栓的方式隨淋巴液流向淋巴結(jié)。癌細胞侵犯淋巴結(jié)后，在適當?shù)臈l件下不斷增殖，直到累及整個淋巴結(jié)，進而癌組織可穿透淋巴結(jié)被膜向膜外浸潤。近年，國外學(xué)者對區(qū)域淋巴結(jié)抗拒癌栓擴散能力的研究證明，區(qū)域淋巴結(jié)可暫時阻抗癌細胞，但淋巴管之間有一些互相交通的管道，進入到輸入淋巴管內(nèi)的淋巴液有時可循短路繞過前面淋巴結(jié)，這解釋了何以有時癌瘤會越過一個淋巴結(jié)而轉(zhuǎn)移到下一個淋巴結(jié)，而且有時不經(jīng)淋巴結(jié)而直接進入胸導(dǎo)管匯入血道。還有人證實，循環(huán)血中的癌細胞可重返淋巴系統(tǒng)，后再經(jīng)胸導(dǎo)管入血循環(huán)。另外，淋巴管與靜脈間有許多吻合支，故有人提出乳腺癌自發(fā)生始即為全身性疾病，單純手術(shù)已失去根治意義。乳腺癌最常轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為腋窩淋巴結(jié)、乳內(nèi)淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。乳內(nèi)淋巴結(jié)是否受累，除受病程程度影響外，尚受腫瘤的位置影響。腫瘤僅位于乳腺內(nèi)側(cè)時易出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為晚期表現(xiàn)，系癌細胞通過腋窩頂部淋巴結(jié)的過濾作用，然后沿鎖骨下靜脈擴散轉(zhuǎn)移的結(jié)果。
(3)血運轉(zhuǎn)移：乳腺癌晚期，癌瘤可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到遠處器官，主要為肺、肝與骨骼。其轉(zhuǎn)移途徑：
①血管侵犯，癌組織侵犯靜脈壁入血轉(zhuǎn)移是最常見的途徑。此種轉(zhuǎn)移與腫瘤分化程度有一定關(guān)系，分化越低，靜脈受侵率也越高。
②經(jīng)淋巴途徑進入血管，侵入淋巴管的癌細胞可隨淋巴液流入胸導(dǎo)管或右淋巴管導(dǎo)管，分別在左右兩側(cè)頸靜脈角附近流入體靜脈，引起血道轉(zhuǎn)移。
③滲入血道，當癌瘤受意外創(chuàng)傷、癌灶內(nèi)血管壁出現(xiàn)缺損，且瞬間血管外壓力超過血管內(nèi)壓力時，癌細胞可經(jīng)血管壁破口滲入血道。其他如檢查癌瘤手法過重或活檢方法不當，都可使癌細胞入血。因此在檢查、活檢或手術(shù)時，操作必須輕柔細致，以免造成人為播散。
各臟器轉(zhuǎn)移：
①肺轉(zhuǎn)移，肺為乳腺癌的首發(fā)轉(zhuǎn)移器官，肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后，隨之也將發(fā)生周身的多發(fā)性轉(zhuǎn)移。
②胸膜轉(zhuǎn)移，多繼肺轉(zhuǎn)移后而侵犯胸膜所致。胸膜受累后所引起的胸膜痛和胸膜滲液常為肺轉(zhuǎn)移的首發(fā)癥狀，而肺實質(zhì)可能尚無異常發(fā)現(xiàn)。
③骨轉(zhuǎn)移，乳腺癌很容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，以脊椎骨和盆骨為最多見，其次為肋骨、股骨、肩胛骨和顱骨，肘及膝關(guān)節(jié)遠端的骨轉(zhuǎn)移極為少見。一般說來，乳腺癌病人有骨骼轉(zhuǎn)移者，首先感覺受累的骨骼有明顯疼痛、壓痛或叩痛，疼痛為持續(xù)且逐漸加重，通常夜間最為劇烈。骨掃描對于骨轉(zhuǎn)移診斷是一個很敏感的方法。
④肝轉(zhuǎn)移，為少見的一種轉(zhuǎn)移。早期很難發(fā)現(xiàn)。
⑤對側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。
3.乳腺癌的分期
(1)TNM分期：
?、賂-原發(fā)腫瘤：
TX ：原發(fā)瘤無法確定(例如已切除)。
T0：原發(fā)瘤未查出。
Tis ：原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、無腫塊的乳頭Paget病)，伴有腫塊的乳頭。
Paget病按腫塊大小分類：
T1：原發(fā)灶最大徑<2cm。
T1mic ：微小浸潤性癌，最大徑≤0.1cm。
T1a ：腫瘤最大徑>0.1cm，≤0.5cm。
T1b：腫瘤最大徑>0.5cm，≤1.0cm。
T1c：腫瘤最大徑>1.0cm，≤2.0cm。
T2 ：腫瘤最大徑>2.0cm，≤5.0cm。
T3：腫瘤最大徑>5.0cm。
T4：無論腫瘤大小，直接侵犯胸壁或皮膚(胸壁包括肋骨、肋間肌、前鋸肌，但不包括胸肌)。
T4a ：腫瘤侵犯胸壁。
T4b：患側(cè)乳房皮膚水腫(包括橘皮樣變)、潰破或衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)。
T4c：T4a和T4b并存。
T4d ：炎性乳腺癌。
?、贜-區(qū)域淋巴結(jié)：
Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法分析(例如曾經(jīng)切除)。
N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。
N1：同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動。
N2：同側(cè)轉(zhuǎn)移性腋淋巴結(jié)相互融合或與其他組織固定。
N3：同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
③M-遠處轉(zhuǎn)移：
MX：不能肯定有無遠處轉(zhuǎn)移。
M0：無遠處轉(zhuǎn)移。
ML：有遠處轉(zhuǎn)移(包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。
(2)病理學(xué)分期(PTNM)見表1：
?、貾T-原發(fā)腫瘤：與T分類一致，要求標本周圍切緣應(yīng)無肉眼可見腫瘤，鏡下才能發(fā)現(xiàn)的癌灶不影響分類。
?、赑N-區(qū)域淋巴結(jié)：要求手術(shù)切除的標本最少需包括腋下低位組(Lovel I)淋巴結(jié)，并且一般需包括6個或更多數(shù)目淋巴結(jié)。
PNx：區(qū)域淋巴結(jié)無法分析(手術(shù)未包括該部位或過去已切除)。
PN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
PN1：同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動。
PN1a：只有微小轉(zhuǎn)移灶≤0.2cm。
PNlb：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶>0.2cm。
PNlbI：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～3個，轉(zhuǎn)移灶>0.2cm，<2.0cm。
PNlbⅡ：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥4個，轉(zhuǎn)移灶>0.2cm，<2.0cm。
PNlbⅢ：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶侵出包膜，<2.0cm。
PNlbⅣ：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>2.0cm。
PN2：同側(cè)腋窩多個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合或與其他組織固定。
PN3：同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
?、跴M-遠處轉(zhuǎn)移：與臨床TNM分期的M相同。
(3)組織病理學(xué)分級(G)：
Gx：不能判斷分化程度。
G1：高分化。
G2：中度分化。
G3：低分化。
(4)手術(shù)治療后有無殘存瘤情況分類(R)：
Rx：無法肯定有無殘存瘤。
R0：無殘存瘤。
R1：鏡下可見殘存瘤。
R2：肉眼可見殘存瘤。
(5)臨床分期：
0期：TisN0M0。
?、衿冢篢1N0M0。
?、駻期：T0NlM0 T1N1M0 T2NOM0。
?、駼期：T2N1 M0 T3NOM0。
?、驛期：TON2Mo T1N2Mo T2N2M0 T3N1.2M0。
?、驜期：T4任何NM0 任何TN3M0。
?、羝冢喝魏蜹任何NML。
