手術后膈疝(手術后膈疝 )

　　手術后膈疝疾病病因

一、發(fā)病原因

　　1.膈肌切口縫合不嚴或愈合不牢 食管癌或賁門癌手術、賁門失弛緩癥手術、食管裂孔疝或膈疝手術、經胸腹聯合的其他手術，需要切開膈肌進行器官切除，或進行食管和胃的游離和重建，或需要擴大膈肌食管裂孔進行手術操作。如食管癌或賁門癌將有病變的胃或食管根治切除后需要進行重建術以保持消化道的連接和暢通，多數情況下是將胃(或殘胃)上提至胸腔或頸部與食管切端進行吻合來完成，少數病人則需應用空腸或結腸來代替切除的食管和(或)胃，其中僅少數病例經皮下或胸骨后途徑上提空腸或結腸等替代移植器官，多數病例則采用經胸內途徑進行重建手術。術中需要通過膈肌切口或通過擴大的原膈肌食管裂孔將替代器官提入胸腔，然后將膈肌與替代器官縫合固定，這樣就形成了一個新的膈肌裂孔。通常情況下，縫合一般在術后1周左右愈合。如果手術中對膈肌修復不夠嚴密，縫合不夠牢固可靠或線結脫落，或因膈肌周圍感染，以及營養(yǎng)不良影響膈肌愈合等，即可導致其裂開或撕裂，出現新裂隙。在胸腔和腹腔之間的壓力差作用下，胃、腸管或其他腹內器官通過膈肌裂隙進入胸腔，形成術后膈疝。其發(fā)生時間多在術后1周之內。

　　2.胸腔和腹腔之間的壓力差過大 在正常情況下，腹腔內壓力略高于大氣壓力，而胸腔內壓力則略低于大氣壓力，形成一個壓差，以利于呼吸和血液循環(huán)。經胸、腹和膈肌手術后，可因麻醉、手術刺激等因素導致胃腸脹氣引起腹脹和腹腔內壓力升高，病人咳嗽排痰、轉動體位、或用力排便時尤為明顯，同時亦可出現胸內肺膨脹不全或肺不張等并發(fā)癥，使胸腔內負壓進一步增大，胸腔和腹腔之間的壓力差明顯增加。在膈肌修復不夠嚴密、縫合不夠牢固可靠、或膈肌愈合不良的情況下，腹、胸腔間的壓力差可能促成膈疝的發(fā)生。

　　二、發(fā)病機制

　　采用左側開胸進行食管癌或賁門癌根治性切除的病例，術后并發(fā)膈疝疝環(huán)的最常見部位是膈肌出現新的裂孔或替代器官與膈肌切口的交接處。因該處常有移植胃、腸管的系膜和供應血管(胃網膜右血管)通過膈肌，手術醫(yī)師縫合固定膈肌和胃腸時為防止壓迫這些供應血管而影響胃腸的血供，常常避開這些地方縫合，可能導致縫合不夠嚴密。術后膈疝疝環(huán)也可能發(fā)生在切開膈肌閉合線上，或其發(fā)生新裂孔的其他部位，但少見。

　　術后膈疝無疝囊，疝內容物多直接疝入左胸膜腔內，并與胸腔內器官直接接觸，甚至發(fā)生纖維粘連。如膈疝的疝環(huán)在移植胃后方，有時疝內容物也可疝入右胸膜腔。

　　由于結腸脾曲(含部分橫結腸和降結腸)在胃被移植至胸腔之后常常填補該處空間，成為與左半膈肌的腹面直接相鄰器官，因而最常見的疝內容物(疝入器官)也是結腸脾曲，甚至部分橫結腸和降結腸亦疝入。隨著膈疝病程的進展，一些小腸和大網膜也可能疝入胸腔成為疝內容物的一部分，以致引起更加嚴重的病理生理障礙和臨床癥狀。如疝入內容物不多，沒有造成疝入器官的血供障礙和(或)腸道的梗阻時，病人可能僅有輕度不適或沒有明顯的癥狀、體征而不被發(fā)現。如疝入器官較多、疝環(huán)又較小時，有可能發(fā)生嵌頓、絞窄，致使疝入的腸袢膨脹積氣、血液回流受阻、毛細血管通透性和滲出增加，腸壁水腫迅速加重，最終引起疝入腸管的血運障礙，甚至造成腸壁的壞死和穿孔，發(fā)生急性胸腔感染，重者可引起休克甚至危及生命。此外，因大量腸管疝入胸內并膨脹，致使肺受壓萎陷或不張，排痰障礙，繼而引起肺部感染、呼吸困難，進一步加重病情。